49例经典病例分析

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1、1高血压性心脏病病例分析 病例摘要 男性,6岁，渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒，无心前区痛.曾在当地诊断为”心律不整”，服药疗效不好.一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少,颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（70/00mm）未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟年,不饮酒。 查体：T3.，72次/分，R20次分，Bp160/96mmHg，神清合作,半卧位，口唇轻度发绀

2、,巩膜无黄染，颈静脉充盈,气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率2次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软,肝肋下2。cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+)，脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿. 化验:血常规b2/L， BC67109/L，尿蛋白（)，比重1。16，镜检（），BUN：70mol/,r：113umolL,肝功能LT 6u/， TBIL：9.umol. 分析 一、诊断及诊断依据(8分）(一）诊断 1高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能I级 高血压病期（2级,极高危险组） 肺部感染 (二）诊断依据 1。高血压性性

3、心脏病: 高血压病史长,未治疗；左心功能不全（夜间憋醒,不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）;心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率 2高血压病期（级,极高危险组） 二十余年血压高(1010mmHg）； 现在Bp6/0mmg；心功能级 3。肺部感染:咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5分) 1。冠心病 扩张性心肌病3。风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分） 1心电图、超声心动图 2。线胸片,必要时胸部T 。腹部B超 1分4.血AG， 血K,+，Cl- 四、治疗原则（3分） 。病因治疗:合理应用降血压药 2心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强

4、心药 3对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析 病例摘要 男性，63岁，工人,发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后,出现寒战，体温高达4，伴咳嗽、咳痰,痰量不多，为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到4之间波动.病后纳差,睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。 体检：T38， P0次/分，R0次/分,20/0mHg。发育正常，营养中等，神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常，咽无充血,扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音,心界不大，心率100次/分

5、，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：Hb0g/L, W17？0/,分叶79%,嗜酸%,淋巴0，plt0？9/L,尿常规（)，便常规（-)分析 一、诊断及诊断依据（分）（一）诊断 左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大） （二）诊断依据 1发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2左上肺叩浊，语颤增强,可闻及湿性罗音 3。化验血WB数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(分) 1。其他类型肺炎：干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2急性肺脓肿3.肺癌 三、进一步检查(分).线胸片 2痰培养+药敏试验 四、治疗原则(3分）1.抗感染：抗生素对症治疗 ：急性一氧化碳中毒病例分析 病例摘要 男性，5

6、岁，昏迷半小时 半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐,房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史 查体：T6。8,P98次分，R4次/分,p160/90mg,昏迷，呼之不应,皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染,瞳孔等大,直径m，对光反射灵敏，口唇樱桃红色,颈软，无抵抗，甲状腺(-），心界不大，心率98次/分,律齐，无杂音,肺叩清，无罗音，腹平软,肝脾未触及,克氏征(-)，布氏征（），双巴氏征（)，四肢肌力对称 化验：血Hb13g/,W。810, 8，L28,4,尿常规()，

7、ALT：3IU/L, TP：8g/L,Alb:38gL,TBI:8uml/L,DBI:uol, Scr：98uml/L,BN:mmL，血+：4mml/L， +:140mmol/L, ：8mmol/L 分析一、诊断及诊断依据（8分）(一）诊断 1.急性一氧化碳中毒 2高血压病期（级，中危组) （二） 诊断依据 急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据 2高血压病期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据二、鉴别诊断(5分） 1 脑血管病2.其他急性

8、中毒:安眠药等中毒3。 全身性疾病致昏迷：肝昏迷,尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 三、进一步检查（4分） 1碳氧血红蛋白定性和定量试验 。血气分析 3.脑CT 四、治疗原则（3分） 1吸氧,有条件高压氧治疗 急性心肌梗死 糖尿病型病例分析病例摘要 男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/10mg,未规律治疗，糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史，吸烟1年,每日20支左右，不饮酒。查体：T37，P10次/分,R2次分,Bp50/90mHg，半卧位,无皮

9、疹及出血点,全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染,口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律1次/分，律齐，心尖部6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软,肝脾未及，双下肢不肿。 化验：b134/L， WBC960/L，分类：中性分叶粒2%,淋巴2%，单核2%,plt 5010， 尿蛋白微量，尿糖（+),尿酮体（)，镜检（-） 分析一、诊断及诊断依据 (一)诊断1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭2高血压病期（1级,极高危险组）3糖尿病型 （二）诊断依据1。老年男性，持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位,口唇稍发绀，两肺

10、底细小湿罗音 3。高血压病期（1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断（5分) 1心绞痛2.高血压心脏病 3。夹层动脉瘤 三、进一步检查（4分) 1心电图、心肌酶谱.床旁胸片、超声心动图 3。血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 四、治疗原则（3分） 1。心电监护和一般治疗:包括吸氧等 2。治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂 3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5。高血压暂不处理,注意观察4:胃癌病例分析病例摘要 男性，5岁，上腹部隐痛不适月 月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当

11、地医院按胃炎进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较月前下降3公斤。近日大便色黑.来我院就诊,查2次大便潜血(+），查血H9/L， 为进一步诊治收入院。 既往：吸烟年，1支/天，其兄死于”消化道肿瘤。查体:一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波,腹软，肝脾未及，腹部未及包块,剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(）,肠鸣音正常，直肠指检未及异常. 辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。 分析 一、诊断及诊断依据(8分） (一）诊断 胃癌

12、 （二）诊断依据1腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2。结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见 4.便潜血次（+）二、鉴别诊断（5分） 1.胃溃疡.胃炎三、进一步检查（4分） 1胃镜检查,加活体组织病理 2。:了解肝、腹腔淋巴结情况 。胸片四、治疗原则（3分) 1开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗 2防治脑水肿、改善脑组织代谢 3。对症治疗:保证气道通畅,防止误吸,预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析 病例摘要 男性,53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院 半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹

13、痛及发热等表现,因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势,遂来院就诊传染科，门诊检查：AT 145UL，AST 105IU/L， ALP 5U/L，GGT 58I/L, Tbi80mol/L， bil 6lL，Gl。80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊386cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体:T368,7次分,Bp179mHg，发育良好,营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软,无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双

14、肺清,未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音35次分。 辅助检查：10g/L, WC1510/L， 中性73，淋巴4，单核3%，尿胆红素(+）,尿胆原（+），便t(）,HbsAg（）,肝功能、超检查已如上述。 分析6：右输尿管结石病例分析 病例摘要 男性,5岁，右侧腰痛伴血尿3个月 3个月前,右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛.去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常.静脉尿路造影(V）右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常

15、。发病以来，食欲及大便正常.近2年来有时双足趾红肿痛,疑有痛风，未作进一步检查。否认肝炎,结核等病史.吸烟30余年，1包/日查体：发育正常,营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常. 腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛.化验:血常规正常，尿pH5.，尿蛋白(),RB050/高倍，B24/高倍,血肌肝41uml/,尿素8。76mol/L,尿酸596mm/(正常9360mmo/L)，肝功能正常,电解质无异常。24hr尿酸定量126mg（正常75)。B超：右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石影，右输尿管上段扩张,内径.1cm.左肾未见明显异

16、常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.cm1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。 分析一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1。右输尿管结石(尿酸结石) 2右肾积水，肾功能轻度受损 （二)诊断依据 .右侧腰痛，活动后血尿,既往疑有”痛风”病史 2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛3 B超及IVP所见：右肾积水,右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 4血尿酸及尿尿酸均增高，尿p5. 二、鉴别诊断（ 分) .输尿管肿瘤 2。阑尾炎 3。尿路感染三、进一步检查（4 分）1.CT检查 输尿管镜检查 四、治疗原则（3分) .碎石治疗或输尿管切开取

17、石 术后积极采取预防结石复发的措施 7:胃癌病例分析病例摘要 男性,52岁，上腹部隐痛不适2月 2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按胃炎进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血（+）,查血Hb96g/， 为进一步诊治收入院。 既往：吸烟2年，10支/天,其兄死于”消化道肿瘤。 查体:一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常,腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块,剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-),肠鸣音正常,直肠

18、指检未及异常。 辅助检查:上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2m大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意. 分析一、诊断及诊断依据（8分)（一）诊断 胃癌 （二）诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 .结膜苍白、剑突下深压痛 上消化道造影所见 4.便潜血2次(+) 二、鉴别诊断(分） 1胃溃疡2.胃炎 三、进一步检查(分） 1胃镜检查,加活体组织病理2.T:了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片四、治疗原则(3分） 1。开腹探查，胃癌根治术 2。辅助化疗 ：急性前壁心肌梗死病例分析 病例摘要 男性，55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐小时 患者于2小时

19、前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体:T36.8,P10次分，R20次/分，BP1060mg，急性痛苦病容,平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张,心界不大，心率0次/分，有期前收缩6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示:S1升高，QRSV15呈r型,T波倒置和室性早搏. 分析 一、诊断及诊断依据(8分)(一）诊断: 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩心功能级 (二）

20、诊断依据: 。 典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 2。 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3。 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断（5分）1夹层动脉瘤 心绞痛 。急性心包炎 三、进一步检查（4分) 1。 继续心电图检查，观察其动态变化 2。 化验心肌酶谱 3 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4 化验血脂、血糖、肾功 5。 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Hlter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则(3分） 1。 绝对卧床休息3-5天,持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2. 溶栓治疗

21、：发病小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用 肝素静滴,口服阿期匹林 .吸氧,解除疼痛：哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因4。有条件和必要时行介入治疗 9：缺铁性贫血 消化道肿瘤病例分析 病例摘要 男性，6岁,心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力，家人发现面色不如以前红润,病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑,小便正常，睡眠可,略见消瘦，既往无胃病史。 查体：365，6次/分,R8次/分，Bp3/0mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染,心界不大,心率9次/分，律齐,心尖部/

22、级收缩期吹风样杂音，肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及，下肢不肿。化验：b75g/L,RBC3。08101/L,MCV7f,MH24pg，CHC26,网织红细胞。%, BC80109L，分类中性分叶6，嗜酸3，淋巴5%，单核，p:36109/L,大便隐血(+),尿常规（），血清铁蛋白g/L，血清铁5g/l,总铁结合力450g/dl. 分析一、诊断及诊断依据(8分） （一）诊断 .缺铁性贫血.消化道肿瘤可能大 (二)诊断依据 贫血症状:心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+)；有关铁的化验支持诊断2病因考虑消化道肿瘤：依据:中年以上男性，有时胃部不适,但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻

23、 二、鉴别诊断（5分） 1。消化性溃疡或其他胃病2。慢性病性贫血3海洋性贫血 4。铁粒幼细胞性贫血 三、进一步检查(分) 1。骨髓检查和铁染色.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 .血清癌胚抗原CEA) 4腹部超或C 四、治疗原则（分) 1。去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术 2.补充铁剂3若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞 0:肺结核病倒分析病例摘要 女性，9岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血个月.患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转，体重逐渐下降,后拍胸片诊为”浸润型肺结核，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，

24、此后一直咳嗽，少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。 查体:T37.4， P94次/分,R2次/分，P130/80mmg,一般稍弱,无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软,肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb110g/L， 4。？0L,N 5%，L47， plt 210？19/L，ER 3mh，空腹血糖9.mmo/L，尿蛋白（），尿糖(+）分析一、诊断及诊断依据（8分)

25、（一）诊断1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 。糖尿病2型 （二）诊断依据1。5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血,血沉快 .查体，有低热,两肺上部有异常体征 3有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（+) 二、鉴别诊断(5分)1支气管扩张 肺脓肿 3.肺癌三、进一步检查(4分）1X线胸片 2.痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 3.检查胰岛功能:胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则（3分）1正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2。积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 11：不稳定性

26、心绞痛(初发劳力型）高血压病3级病例分析病例摘要 男性，60岁,心前区痛一周,加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好，二便正常，睡眠可,体重无明显变化.既往有高血压病史5年，血压180/90-10mmH,无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，包天，其父有高血压病史.查体：T35,8次/分,R1次分，Bp18/10mmHg，一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及，巩膜不黄,心界不大，心率84次/分,律齐，无杂音，肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及，下肢不肿. 分析 一

27、、诊断及诊断依据（8分) (一）诊断 1。冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 心界不大 窦性心律 心功能级2。高血压病期(3级，极高危险组） (二)诊断依据1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现 .高血压病期(级，极高危险组)血压达到级，高血压标准（收缩压18 mg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 二、鉴别诊断（5分） 1。急性心肌梗死 。反流性食管炎 3。心肌炎、心包炎 4夹层动脉瘤三、进一步检查（4分）心绞痛时描记心电图或作Holte 2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运

28、动心肌显像 3。化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 眼底检查，超声心动图,必要时冠状动脉造影 四、治疗原则(3分） 1.休息,心电监护 2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗 12：急性重症胰腺炎病例分析 病例摘要 女性，60岁，上腹痛2天 2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性,向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻,多次使用止痛药无效.发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史,无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史,个人史、家族史无

29、特殊记载。 查体：T39，P04次/分，R1次分，Bp130/80mmH，急性病容,侧卧卷曲位，皮肤干燥,无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛,未触及肿块，urhy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 化验：血Hb12gL， WBC22109/L，N8%， 4%，pl1109/L。尿蛋白（），RB23/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,血清UN7。ommL. 分析 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性重症胰腺炎 （二)诊断依据。急性持续性上腹

30、痛,向腰背部放射，伴恶心、呕吐,吐后腹痛不减 2查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3。化验血C数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4。既往有胆结石史 二、鉴别诊断（5分) 1。溃疡病急性穿孔 2急性肠梗阻 3。急性胃炎 4。慢性胆囊炎急性发作 三、进一步检查（4分) 。腹部B超和CT扫描2.若有腹水,则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定3.血清淀粉酶活性、血糖、血C2+、K+、N+、Cl 4血气分析、血清正铁白蛋白 .肝肾功能 四、治疗原则（分） 减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压;抑制胰腺分泌药物如生长抑素 2。对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯） 3.

31、抗生素 支持疗法：输液、营养支持、镇痛 .必要时手术治疗 13梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤病例分析病例摘要 女性,1岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院。 月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛,无明显发热，经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。 查体：发育营养正常,巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，upy征（),无移动性浊音,肠鸣正常。医学教育网 搜集整理本院B超:肝内胆管扩张

32、,直径0.40。6m，肝总管直径。m，胆总管内未见结石。实验室检查:BC。10/L, GB134g/L，中性粒细胞8，尿胆红素mg/dlGT 252I，TBIL 233m/L， DIL 141.2olL. 分析 一、诊断及诊断依据(8分） （一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 胆道结石待除外 （二）诊断依据 .黄疸伴有大便颜色变浅 2.血清直接胆红素(DBI）升高,尿胆红素阳性 3。 超示肝内胆管扩张 4。胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛二、鉴别诊断（分） 1内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2。 胆道炎症或结石 3肝胰肿瘤三、进一步检查（4分)1。影像学检查：T或MRI 2.必要时以PT

33、（经皮经肝胆道造影）协助 四、治疗原则（分） 1手术探查 切除肿瘤或引流 。体外引流:经皮经肝胆道引流 备注:此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌： 14:胃溃疡，合并出血病例分析 病例摘要男性，75岁,间断上腹痛0余年，加重2周,呕血、黑便小时 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显,持续2小时,可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便，共约70,并呕吐咖啡样液1次,约200，此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往3年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术

34、、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好 查体：T36,P08次分,22次/分，Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染，心肺无异常.腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块，肝脾未及,腹水征（-）,肠鸣音1次/分,双下肢不肿。 化验:Hb:82/L,B5.5/，分类69，L2%，M3,lt:300 109/L，大便隐血强阳性。 分析 一、诊断及诊断依据（8分）(一）诊断.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克早期 （二）诊断依据 1。周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便，大便隐血阳性。查体上腹中压痛，四肢湿冷，

35、脉压变小b82g/L（1g/L) 二、鉴别诊断(5分） 1胃癌 2。肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 出血性胃炎 三、进一步检查（4分) .急诊胃镜X线钡餐检查（出血停止后) 肝肾功能 四、治疗原则（3分）1。对症治疗 2抗溃疡病药物治疗 3。内镜止血、手术治疗 15:胆总管结石 化脓性胆管炎病例分析 病例摘要 男性，6岁，右上腹痛反复发作年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 6年前因胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深，经输

36、液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。 既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史. 查体：T39，P8次/分,10/7mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umoL，直接胆红素14.90molL，余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L， W 29.710/L， PLT46109/L。 分析一、诊断及诊断依据（分） （一）诊断1.胆总管结石 2。并发:化脓性胆管炎 梗阻性黄疸（二）诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛，近期

37、出现Chrcot三联征 。(直胆）及W升高 3。有胆囊结石二次手术史 二、鉴别诊断(分) 1。胆道损伤导致的狭窄、梗阻2。胆道下端肿瘤 三、进一步检查（4分) 1.超、CT 2。发作期避免应用RCP或PTC四、治疗原则（3分） 1抗感染措施2.急诊开腹探查,总胆管探查，引流备注：B超:肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张,内径7c，胆总管内径.1cm，壁增厚，于其下端可探及一161.2c结石 16：糖尿病2型病例分析 病例摘要 女性，岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月 十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达400m，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤日，体重在6个月内下降kg，

38、门诊查血糖12.5mlL， 尿糖（+），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查轻度白内障,视网膜有新生血管。一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿.大便正常,睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊.查体：T36，P78次分，R18次/分，Bp160/100mHg, 无皮疹，浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Binsi征（-)。 化验：血Hb13g/， WBC.519/L， 65，L5%，pl2519L,尿蛋白(+），尿糖(+），WC03

39、/高倍，血糖13mmol/L,BUN。0mol/分析一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1。糖尿病型：白内障,糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 2。高血压病期（2级，中危组) （二)诊断依据1.糖尿病2型及并发症:有典型糖尿病症状:多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢,相对较轻。空腹血糖7。0mol/.糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退,膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史0余年以上，尿蛋白(） 2.高血压病 期(级,中危组)：血压高于正常，无脏器损害客观证据 二、鉴别诊断（5分）1.糖尿病1 型 。肾性高血压 3。肾病综合征 三、进一步检查（分)1.2小

40、时尿糖、尿蛋白定量 2。糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 .肝肾功能检查，血脂检查 .眼科检查 5.B 超和超声心动图 四、治疗原则(3分).积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 3.控制血压:降压药物，低盐饮食 17：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析 病例摘要男性，65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重天 32年前因骑跨伤后下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作12次。入院前2天无明显诱因发热达839,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸

41、无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往7年前患十二指肠溃疡，经治疗已愈,无结核病密切接触史，无药物过敏史。 查体:T38.9,P120次/分，R20次/分，Bp10/80mmHg,急性热病容,无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软,下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(），双下肢不肿. 化验:血H3g/,WB2909，中性分叶86%，杆状5%,淋巴9，尿蛋白(+），WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,BC5-10/高倍。分析 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断慢性肾盂肾炎急性发作 (二)诊断依据 1。反复

42、发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延.本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2。下腹部轻压痛,双肾区叩痛（+）血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WB多数，可见脓球和WC管型 二、鉴别诊断（5分） 1。下尿路感染 .肾、尿路结核 3。尿道综合征 慢性肾小球肾炎 三、进一步检查（4分） 。血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 .肾功能（BUN，Scr,尿浓缩试验，尿渗透压,血尿?2MG） 3。泌尿系影像学检查(IVP）,B 超四、治疗原则（3分） .抗感染治疗:合理有效抗生素 2。去除诱因，防止复发18急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析 病例摘要男性，5岁,骤发剧烈上腹痛

43、，伴腹胀、恶心、呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛，并向后背放射,伴恶心、呕吐，吐出胃内容物.发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压.12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。 查体：体温38。9，P11080mHg，P110次分,R2次分.急病容，右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺（-）,全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间，移动性

44、浊音()，肠鸣音弱。 辅助检查：H9gL，WC8。9109L， AST 11U/，BN 9。9mo/L，TBIL 30ol/， DBL 1mo/L， 血钙1。5mmo/L.卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。超:肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊732cm大小，壁厚.4cm,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0。9cm,胰腺形态失常，明显肿大,尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗. 分析一、诊断及诊断依据(8分)（一)诊断 1急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎2 胆囊炎、胆石症 （二)诊断依据 。急性上腹痛,向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 2全腹肌紧张,压痛，反跳痛,有可疑腹水

45、征 3。WB 升高，血钙下降 .影像学检查所见：B超、腹平片二、鉴别诊断（5分） 。消化道穿孔 。急性胆囊炎 3.急性肠梗阻 三、进一步检查（分） 。血尿淀粉酶.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定 3。腹部CT四、治疗原则（3分）1禁食，胃肠减压 。适当应用抗生素及生长抑素类制剂 密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶40U/L，血淀粉酶247U/，尿淀粉酶960UL1：梗阻性黄疸胆总管结石病例分析 病例摘要 男性,5岁,主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院 患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈,伴发烧38左右,次日发现

46、巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因慢性胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术.无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史 查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作.巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常.腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murpy征(）,肝区无叩痛，移动性浊音(）,肠鸣音正常实验室检查：WBC50？109/L， b161g/L，尿胆红素（-）， TBIL（总胆红素)29。8mol/，（正常值1720。00）, DIL（直接胆红素)7。3o/L（正常值6.0）

47、；B超:肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2c，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 分析 一、诊断及诊断依据(分）(一)诊断 梗阻性黄疸:胆总管结石 (二）诊断依据 1。间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧2餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现 3有胆囊结石病史 4.实验室检查有轻度黄疸所见 5. 超示胆总管可疑扩大二、鉴别诊断（分） 。内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 三、进一步检查(4分) .发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2影像学检查:C、钡餐3.必要时以CP

48、或内镜超声协助 四、治疗原则（3分） 1开腹探查 总胆管切开探查,引流 2。或T手术 备注:总胆管下端结石,经ETP切开取石：急性阑尾炎病例分析病例摘要 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时 于200年月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后,出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服652等对症治疗,未见好转，并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次，为稀便，无脓血,体温3738。，来我院急诊，查便常规阴性,按”急性胃肠炎予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热3。6，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象BC1109L ，急收入院。既往体健,无肝肾病

49、史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/7-28），末次月经00。2。25 查体:T387， P120次/分, 1070mHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软，甲状腺不大，心界大小正常,心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平,肝脾未及，无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。 辅助检查:Hb 16gL，WB24。19，中性分叶86%,杆状8,尿常规(-)，大便常规：稀水样便，WBC35高倍,B02/高倍，肝功能正常。 分析 一、诊断及诊断依据（8分)

50、 （一）诊断 急性阑尾炎(化脓性） （二)诊断依据 1.转移性右下腹痛 2。右下腹固定压痛、反跳痛 3。发热,白细胞增高二、鉴别诊断（5分） 1.急性胃肠炎、菌痢尿路结石感染 3急性盆腔炎 三、进一步检查（4分) 1。复查大便常规,血常规 2. 超：回盲区，阑尾形态 四、治疗原则（分） 1。抗感染治疗 2。开腹探查、阑尾切除术 21：异位妊娠破裂出血病例分析 病例摘要 女性,9岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时 于00年11月5日急诊入院平素月经规律,4535天，量多,无痛经，末次月经200。9。17,于10月0日开始阴道出血,量较少，色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中

51、医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕产1，末次生产4年前,带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体:T6，P 0次/分，BP /50mmHg，急性病容，面色苍白,出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm6cmcm不规则包块，压痛明显,右侧（)，后陷凹不饱满.化验:尿妊娩（)，b 90L， WC 08109/L， Pt 14509/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7

52、.866cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射,后陷凹有液性暗区。分析 一、诊断及诊断依据（分） （一）诊断 1。异位妊娠破裂出血2。急性失血性休克 （二）诊断依据 .有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 。宫颈举痛，子宫左后可触及包块.B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区二、鉴别诊断(5分) 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2。外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔 3 内科腹痛：急性肠炎、菌痢三、进一步检查（4分) . 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则（3分） 1.输液，必要时输血，抗休克2开腹探查,清洗腹腔，左输卵管切除 备注：手术所见：腹腔

53、内积血00ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约cm,壶腹部膨胀充血，可见1c大小破口,周围有血块。探查腹腔，取出血块约00ml,其中有绒毛样组织，约33c(如孕50天的胎囊），右附件（），行左侧输卵管切除。输血40ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 22:心包堵塞（血心包)病例分析 病例摘要 男性，30岁，半小时前因车祸(车速18kgh)发生闭合性胸部损伤 既往体健：无心肺疾疾患。 查体:Bp 9080mHg,呼吸急促，40次/分，脉搏整 10次/分。神清合作，痛苦状,呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉,颈静脉怒张，充盈明显，气管正中,双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音,心律整，心音遥

54、远，未闻及病理性杂音.腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 分析 一、诊断及诊断依据（8分) （一）诊断.心包堵塞（血心包） 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) （二）诊断依据 C三联症（静脉压升高，P下降,脉细快） 4分 二、鉴别诊断（5分) 1。心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKG T、T波改变,心律失常，CKM上升，DH1上升,DH2上升，UC改变 .心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克，血胸型.心包堵塞型少见.快速休克死亡 大血管破裂：进行性出血，快速死亡 室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 三、进一步检查（分） 1。EKG：磷酸肌酸激酶同功酶（CP

55、K-)和酸脱氢酶 2。超声心动图 3胸大片正侧位 CT 4。心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步) 四、治疗原则（3分） 1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O22。心包穿刺,心包引流 3.尽早开胸探查(CVP1mHrO以上。升压药，扩张血管药,输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者) 4。抗生素防治感染 23：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎病例分析 病例摘要 男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周 患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37。5，夜间盗汗,伴右侧胸痛，深呼吸时明显,不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来

56、进食无变化,二便正常，睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟年。 查体：T37.4，P84次/分,R2次/分,B12/0mmHg，一般情况可，无皮诊,全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄,咽（)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺()，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位,心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿.分析 一、诊断及诊断依据(8分） （一）诊断 右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 （二）诊断依据 1.低热、盗汗,由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ER快2右侧胸腔积液征：气管、心脏左移,右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失 二、鉴别诊断(