各种评估量表的使用

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1、 各种评估量表的使用各种评估量表的使用1 1MEWSMEWS评分评分2 2意识状态评估意识状态评估3 3GlasgowGlasgow昏迷计分昏迷计分4 4疼痛分级标准疼痛分级标准5 5肌力判断肌力判断6 6BradenBraden评分评分7 7RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表8 8管道护理风险评估表管道护理风险评估表9 9吞咽功能的评定吞咽功能的评定1010日常生活能力评定日常生活能力评定1111跌倒高危险因子评估跌倒高危险因子评估1212深静脉血栓评分深静脉血栓评分-Autar-Autar评分评分1313心功能分级标准心功能分级标准1414常用食物含水量表常用食物含水量表改良的早

2、期预警评分（改良的早期预警评分（MEWSMEWS）项目项目 评评 分分 3 2 1 3 2 1 0 0 1 2 3 1 2 3心率（次心率（次/min/min）40 41-50 40 41-50 51-100 51-100 101-110 111-129 130 101-110 111-129 130收缩压（收缩压（mmHgmmHg）70 71-80 81-100 70 71-80 81-100 101-199 101-199 200 200呼吸频率（次呼吸频率（次/min/min）9 9 9-14 9-14 15-20 21-29 30 15-20 21-29 30体温（体温（）35 35

3、35.0-38.435.0-38.4 38.5 38.5 对声音对声音 对疼痛对疼痛 意识意识 清楚清楚 有反应有反应 有反应有反应 无反应无反应 嗜睡嗜睡浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷核心指标核心指标意识的评估意识的评估嗜睡嗜睡睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡，停止刺激后患者又继续入睡昏睡昏睡处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或呼唤或其他较强刺激其他较强刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完方可唤醒，对言语的反应能

4、力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡很快入睡意识模意识模糊糊注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平谵妄谵妄对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆力功能受损，思维推理迟钝，语言功能意力、定向、记忆力功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒错觉、幻觉、睡眠觉醒周期

5、紊乱等，可表现为紧张、周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为参考文献：神经病学参考文献：神经病学 第第7 7版版 意识的评估意识的评估 浅昏浅昏迷迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反应声、光等刺激全无反应，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及对光反射仍然存在。生命体征无明显改变以及对光反射仍然存在。生命体征无明显

6、改变 中昏中昏迷迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱对光反射减弱，大小便潴留或失禁，大小便潴留或失禁，生命体征已有改变生命体征已有改变 深昏深昏迷迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定、瞳孔增大，眼球固定、瞳孔增大，各种反射消失各种反射消失，大小便多失禁，生命，大小便多失禁，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降参考文献：神经病学参考文献：神

7、经病学 第第7 7版版 MEWSMEWS分值意义分值意义MEWS MEWS 44分分：提醒医生或：提醒医生或ICUICU人员进行评估调整处理方案人员进行评估调整处理方案 MEWSMEWS评分评分5 5分分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点是鉴别患者严重程度的最佳临界点599分分,死亡危险明显增加，需住死亡危险明显增加，需住ICUICU接受治疗接受治疗MEWSMEWS评分的应用评分的应用适用范围适用范围:成人 院前 急诊 病房 临床应用目的：临床应用目的：早期预警潜在危重病人早期预警潜在危重病人降低人为因素对潜在危重降低人为因素对潜在危重病情的误判率病情的误判率 合理分流急诊病人去向合理分流急诊病

8、人去向 如去往如去往ICUICU等等GlasgowGlasgow昏迷计分昏迷计分颅脑损伤病人颅脑损伤病人由英国格拉斯颅脑损伤研究所的由英国格拉斯颅脑损伤研究所的TeasdaleTeasdale和和JennetJennet提出提出作为判断伤情的依据作为判断伤情的依据u最高分是最高分是1515分，分，最低分是最低分是3 3分分u轻型：轻型：13-1513-15分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间20min20minu中型：中型：9-129-12分分,伤后昏迷时间伤后昏迷时间20min-6h20min-6hu重型：重型：3-83-8分分,伤后昏迷时间伤后昏迷时间6h6h，或在伤后，或在伤后 24h24h

9、小时内意识恶化并昏迷小时内意识恶化并昏迷6h6h参考文献：外科学参考文献：外科学 第第7 7版版 GlasgowGlasgow昏迷分级和记分法昏迷分级和记分法睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动反应运动反应 计分计分正常睁眼正常睁眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 按吩咐动作按吩咐动作 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错乱回答错乱 4 4 刺痛能定位刺痛能定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 语句不清语句不清 3 3 刺痛时能逃避刺痛时能逃避 4 4不睁眼不睁眼 1 1 只能发音只能发音 2 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）3 3 无反

10、应无反应 1 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直）刺痛时肢体伸直（去脑强直）2 2 无反应无反应 1 1参考文献：外科学参考文献：外科学 第第7 7版版 睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动反应运动反应 计分计分正常睁眼正常睁眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 按吩咐动作按吩咐动作 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错乱回答错乱 4 4 刺痛能定位刺痛能定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 语句不清语句不清 3 3 刺痛时能逃避刺痛时能逃避 4 4不睁眼不睁眼 1 1 只能发音只能发音 2 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）3 3 无反应无反应

11、1 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直）刺痛时肢体伸直（去脑强直）2 2 无反应无反应 1 1GlasgowGlasgow评分应用案例评分应用案例1 1床，杰克，男性，住院号：床，杰克，男性，住院号：1234512345，6060岁，脑出血术后岁，脑出血术后轻拍双肩呼唤轻拍双肩呼唤“杰克杰克”无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌询问其姓名，发出询问其姓名，发出“嗯，嗯嗯，嗯”嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲疼痛分级标准疼痛分级标准Wong-BakerWong-Baker脸脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可对婴儿或

12、无法交流的病人，进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛无痛 有点痛有点痛 稍痛稍痛 更痛更痛 很痛很痛 最痛最痛视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS划线法）划线法）：无痛：无痛/剧痛之间划一条长线剧痛之间划一条长线(一般长为一般长为100mm)100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。之处划一交叉线。疼痛分级

13、标准疼痛分级标准数字分级法（数字分级法（NRSNRS）：数字分级法用：数字分级法用0-100-10代表不同程度的疼痛代表不同程度的疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛剧痛剧痛肌力判断肌力判断肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 病损、病损、以及以及周围神经病损周围神经病损患者的功能评定十分重要患者的功能评定十分重要肌力测试也可作为评定肌力测试也可作为评定康复治疗疗效康复治疗疗效的重要指标之一的重要

14、指标之一肌力判断肌力判断0 0级级完全瘫痪，肌肉无收缩完全瘫痪，肌肉无收缩1 1级级肌肉可收缩，但不能产生动作肌肉可收缩，但不能产生动作2 2级级肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3 3级级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4 4级级肢体能抵抗阻力，但不完全肢体能抵抗阻力，但不完全5 5级级正常肌力正常肌力参考文献：神经病学参考文献：神经病学 第第7 7版版检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用力维持某

15、一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力压疮评估标准（压疮评估标准（BradenBraden评分）评分）BradenBraden评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的评估表，该表有评估表，该表有6 6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3 3个个指标指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、；潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切营养摄取能力、摩擦力和剪切力主要评估组织对压力的耐

16、受性力主要评估组织对压力的耐受性评分总分范围：评分总分范围：6-236-23分，分值越少，发生压疮的危险性越大分，分值越少，发生压疮的危险性越大总分总分 1212分：高度危险分：高度危险 总分总分13-113-15 5分：中等危险分：中等危险 总分总分1 16 6-1-18 8分：低度危险分：低度危险总分总分1818分：分：就有压疮发生的危险就有压疮发生的危险压疮评估标准（压疮评估标准（BradenBraden评分）评分）入院（转入）入院（转入）手术（介入）当日手术（介入）当日 病情变化病情变化级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）时进行评估级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）时

17、进行评估 评分评分1212分分或压疮病人：每日评估或压疮病人：每日评估1 1次次评分评分13-1813-18分分：每周评估：每周评估2 2次（周一、周四）次（周一、周四）压疮评估标准（压疮评估标准（BradenBraden评分）评分）评估内评估内容容评评 分分1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分感觉：感觉：对压力导对压力导致的不适感致的不适感觉的能力觉的能力完全受限：完全受限：由于知觉减退或由于知觉减退或服用镇静剂而对疼服用镇静剂而对疼痛刺激痛刺激无反应无反应或者或者是大部分接触床的是大部分接触床的表面只有表面只有很小很小感觉感觉疼痛的能力疼痛的能力非常受限：非常受限：仅仅对仅仅对疼痛有反

18、应疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是能表达不适，或者是身体的身体的1/21/2由于感觉由于感觉障碍而限制了感觉疼障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力痛或不适的能力轻度受损：轻度受损：对言语指挥对言语指挥有反应有反应，但不是总能表达不但不是总能表达不适或需要翻身或者适或需要翻身或者1-21-2个肢体有些感觉个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限或不适的能力受限无受损：无受损：对言语指挥对言语指挥反应好反应好，无感觉障碍，感觉或无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力表达疼痛不适的能力没有受限没有受限潮湿：潮湿：皮肤潮湿皮肤潮湿的程度的程度持续潮湿：

19、持续潮湿：由于出汗、小便由于出汗、小便等原因，皮肤等原因，皮肤一直一直处于潮湿状态处于潮湿状态经常潮湿：经常潮湿：皮肤经常但不是始终皮肤经常但不是始终潮湿，潮湿，至少至少每次移动每次移动时必须换床单时必须换床单偶尔潮湿：偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每皮肤偶尔潮湿，每天需天需额外更换一次额外更换一次床单床单很少潮湿：很少潮湿：皮肤一般是干爽的，皮肤一般是干爽的，只需只需常规换常规换床单床单活动方式：活动方式：身体的活身体的活动程度动程度卧床：卧床：被限制在床上被限制在床上坐位：坐位：行走能力行走能力严重受损严重受损或或不存在，不能负荷自不存在，不能负荷自身重量和身重量和/或必须依赖或必须依赖椅子或轮

20、椅椅子或轮椅偶尔行走：偶尔行走：白天可白天可短距离短距离行走，行走，伴或不伴辅助，每伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上次在床上或椅子上移动需耗费大半力移动需耗费大半力气气经常行走：经常行走：醒着的时候每天至醒着的时候每天至少可以再少可以再室外行走室外行走两两次，室内每两小时活次，室内每两小时活动一次动一次压疮评估标准（压疮评估标准（BradenBraden评分）评分）评估内评估内容容评分评分1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分活动能力活动能力：改变和控制改变和控制身体姿势的能身体姿势的能力力完全不自主：完全不自主：没有辅助身体或者肢体没有辅助身体或者肢体甚至甚至不能够不能够轻微地改变位轻微地

21、改变位置置重度受限：重度受限：可以可以偶尔偶尔轻微改变身体轻微改变身体或肢体位置，但不能独或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变立、经常或明显改变轻微受限：轻微受限：可以可以独立、经常独立、经常轻微轻微改变身体或肢体位置改变身体或肢体位置不受限：不受限：没有辅助可以没有辅助可以经常经常进行大的改变进行大的改变营养：营养：日常进食方日常进食方式式非常缺乏：非常缺乏：从来不能从来不能吃完一餐饭，吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的很少能摄入所给食物量的1/31/3。每天能摄入。每天能摄入2 2餐或餐或以下的蛋白量（肉或者乳以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，制品），很少摄入液体，没有摄入流质

22、饮食。或者没有摄入流质饮食。或者禁食和禁食和/或清流摄入或静或清流摄入或静脉输入大于脉输入大于5 5天天可能缺乏：可能缺乏：很少很少吃完一餐饭，通常吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的只能摄入所给食物量的1/21/2.每天蛋白摄入量是每天蛋白摄入量是3 3餐肉或乳制品。偶尔能餐肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的可摄入略低于理想量的流质或者管饲流质或者管饲充足：充足：可摄入供给量的可摄入供给量的一半一半以上以上。每天。每天4 4餐蛋白量餐蛋白量（肉或者乳制品），偶（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者食物通常会

23、吃掉。或者管饲或管饲或TPNTPN能达到绝大能达到绝大部分的营养所需部分的营养所需良好：良好：每餐能摄入绝大部每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食分食物从来不拒绝食物，物，通常吃通常吃4 4餐或更多的餐或更多的肉和乳制品，两餐间肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他偶尔进食。不需其他补充食物补充食物摩擦力和剪摩擦力和剪切力切力已存在问题：已存在问题：移动是需要移动是需要中到大量的中到大量的帮助帮助，不可能做到完全抬，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上空而不碰到床单，在床上或椅子上或椅子上 时经常滑落。需时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安痉挛、挛缩

24、或躁动不安通常导致摩擦通常导致摩擦潜在的问题：潜在的问题：躯体移动乏力，或者躯体移动乏力，或者需需要一些帮助要一些帮助，在移动过，在移动过程中，皮肤在一定程度程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅上会碰到床单、椅 子、子、约束带或其他设施。在约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑对好的位置，偶尔会滑落下来落下来无明显问题：无明显问题：能独立在床上或椅子能独立在床上或椅子上移动上移动，并且有足够的，并且有足够的肌肉力量在移动时完全肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位子上总是保持良好的位置置BradenBraden

25、评分应用案例评分应用案例1 1床，杰克，男性，住院号：床，杰克，男性，住院号：1234512345，6060岁，诊断：肾挫伤岁，诊断：肾挫伤目前神志清，留置尿管，卧床休息，能在床上轻微移动目前神志清，留置尿管，卧床休息，能在床上轻微移动消瘦，进食量少消瘦，进食量少,进食量为供应量的一半进食量为供应量的一半无受损无受损-4-4很少潮湿很少潮湿-4-4卧床卧床-1-1轻微受限轻微受限-3-3可能缺乏可能缺乏-2-2无明显问题无明显问题-2-2BradenBraden评分评分：1616分分RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表20132013年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗年美国危重病医

26、学会镇静、镇痛和谵妄治疗指南指南对于成年对于成年ICUICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后患者维持轻度镇静可以改善临床预后,如缩短机械通气如缩短机械通气 时间及时间及ICUICU住院日住院日维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率轻度镇静成为镇静目标，浅镇静可以减少轻度镇静成为镇静目标，浅镇静可以减少ICUICU住院日住院日 Richmond Richmond躁动镇静评分躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,(Richmond Agitation-Sedation Scale,

27、RASSRASS)是评估成年是评估成年ICUICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表描述描述定义定义分值分值有攻击性有攻击性有暴力行为有暴力行为+4+4非常躁动非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+3+3躁动焦虑躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机身体激烈移动，无法配合呼吸机+2+2不安焦虑不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动焦虑紧张但身体只有轻微的移动+1+1清醒平静清醒平静清醒自然状态清醒自然状态0 0昏昏欲睡昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒没有完全清醒，但可保持

28、清醒超过十秒-1-1轻度镇静轻度镇静无法维持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒-2-2中度镇静中度镇静对声音有反应对声音有反应-3-3重度镇静重度镇静对身体刺激有反应对身体刺激有反应-4-4昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应-5-5参考文献：参考文献：20122012年年ICUICU镇痛镇静谵妄指南镇痛镇静谵妄指南住院患者管道护理风险评估表住院患者管道护理风险评估表意识意识昏迷（昏迷（0 0分分)昏睡（昏睡（1 1分）分）清醒（清醒（2 2分）分）模糊（模糊（3 3分）分）嗜睡（嗜睡（4 4分）分）谵妄（谵妄（5 5分）分）年龄：年龄：7070岁（岁（2 2分）分）7 7岁

29、（岁（3 3分）分）情绪：情绪：焦虑焦虑(1(1分分)恐惧（恐惧（2 2分）分）烦躁（烦躁（3 3分）分）活动：活动：不能自行活动（不能自行活动（1 1分）分）偏瘫（偏瘫（2 2分）分）术后术后3d(33d(3分分)约束具的使用：约束具的使用：有效约束（有效约束（0 0分）分）无效约束（无效约束（3 3分）分）管道个数：管道个数：1 1根（根（1 1分）分）2 2根（根（2 2分）分）3 3根（根（3 3分）分）管道分类：管道分类：类（类（1 1分）分）类（类（2 2分）分）类（类（3 3分）分）管道材质：管道材质：橡胶（橡胶（2 2分）分）硅胶（硅胶（3 3分）分）固定方式：固定方式：有效固

30、定（有效固定（0 0分）分）无效固定（无效固定（3 3分分)健康宣教：健康宣教：有效宣教（有效宣教（0 0分）分）无效宣教（无效宣教（3 3分）分）疼痛：疼痛：可耐受（可耐受（1 1分）分）难以耐受（难以耐受（3 3分）分）病人及家属的配病人及家属的配合：合：配合（配合（0 0分）分）不配合（不配合（3 3分）分）家属陪护：家属陪护：有（有（1 1分）分）无（无（2 2分分)拔管史拔管史无拔管史（无拔管史（0 0分）分）有类似拔管史（有类似拔管史（2 2分）分）住院患者管道护理风险评估表住院患者管道护理风险评估表导管分类导管分类类导管类导管 ：脑室引流管、胸腔引流管、心包引流管、脑室引流管、胸

31、腔引流管、心包引流管、PTCDPTCD引流引流管、管、T T管、鼻胆管、鼻肠管管、鼻胆管、鼻肠管(胃、胰十二指肠手术胃、胰十二指肠手术)、胃、胃肠减压管（吻合口以下）肠减压管（吻合口以下）、三腔二囊胃管、导尿管、三腔二囊胃管、导尿管（前列腺及尿道术后）（前列腺及尿道术后）类导管：类导管：腹腔引流管、腹腔双套管、膀胱造瘘管、胃造瘘管、腹腔引流管、腹腔双套管、膀胱造瘘管、胃造瘘管、空肠造瘘管、盆腔引流管、空肠造瘘管、盆腔引流管、VSDVSD引流管引流管类导管：类导管：导尿管、胃肠减压管、鼻饲管导尿管、胃肠减压管、鼻饲管住院患者管道护理风险评估表住院患者管道护理风险评估表评估时间评估时间：入院时、转

32、入时、手术后进行首次评估：入院时、转入时、手术后进行首次评估 导管情况出现变化时随时评估，直至拔管导管情况出现变化时随时评估，直至拔管 评估等级评估等级：级级 每周一次每周一次 级级 每周二次每周二次 级级 每天一次每天一次导管滑脱危险度分级导管滑脱危险度分级：多条管道按危险度累加（如：多条管道按危险度累加（如2 2条中危管道为条中危管道为4 4分）分）级：级：8 8分，有发生导管滑脱的可能分，有发生导管滑脱的可能级：级：8-128-12分，容易发生导管滑分，容易发生导管滑级：评分级：评分 1212分，随时会发生导管滑脱分，随时会发生导管滑脱吞咽功能的评定吞咽功能的评定洼田饮水试验洼田饮水试验

33、（1 1）患者坐位，颈部放松）患者坐位，颈部放松（2 2）水杯盛）水杯盛30ml30ml温水，让患者如平常一样喝下。温水，让患者如平常一样喝下。（3 3）观察记录患者饮水过程，完成情况、呛咳及所用时间。）观察记录患者饮水过程，完成情况、呛咳及所用时间。（4 4）根据饮水试验结果进行分级。）根据饮水试验结果进行分级。级别级别临床表现临床表现5S5S能顺利一次咽下，无呛咳能顺利一次咽下，无呛咳5S5S以上一次喝完或两次以上喝完无呛咳以上一次喝完或两次以上喝完无呛咳能一次喝完，有呛咳能一次喝完，有呛咳两次以上喝完，有呛咳两次以上喝完，有呛咳频繁呛咳，难以全部喝完频繁呛咳，难以全部喝完主要用于脑卒中后

34、吞咽困难及康复治疗主要用于脑卒中后吞咽困难及康复治疗吞咽功能的评定吞咽功能的评定级别级别临床表现临床表现5S5S能顺利一次咽下，无呛咳能顺利一次咽下，无呛咳5S5S以上一次喝完或两次以上喝完无呛咳以上一次喝完或两次以上喝完无呛咳能一次喝完，有呛咳能一次喝完，有呛咳两次以上喝完，有呛咳两次以上喝完，有呛咳频繁呛咳，难以全部喝完频繁呛咳，难以全部喝完给予鼻饲管给予鼻饲管进食时半卧位进食时半卧位有人帮助有人帮助半流质半流质安静进食安静进食小口、慢进食小口、慢进食日常生活能力评定日常生活能力评定评估内评估内容容计分标准计分标准151510105 50 0进食进食可独立进食可独立进食需部分帮助需部分帮助

35、需极大帮助需极大帮助洗澡洗澡独立完成独立完成需要帮助需要帮助修饰修饰独立完成独立完成需要帮助需要帮助穿衣穿衣可独立完成可独立完成需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助控制大便控制大便可控制大便可控制大便偶尔失控偶尔失控完全失控完全失控控制小便控制小便可控制小便可控制小便偶尔失控偶尔失控完全失控完全失控入厕入厕可独立完成可独立完成需部分帮助需部分帮助需极大帮助或需极大帮助或完全依赖他人完全依赖他人床椅转移床椅转移可独立完成可独立完成需要部分帮助需要部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖他人完全依赖他人平地行走平地行走可独立完成可独立完成需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖他人完全依赖

36、他人上下楼梯上下楼梯可独立完成可独立完成需部分帮助需部分帮助需极大帮助或需极大帮助或完全依赖他人完全依赖他人日常生活能力评定日常生活能力评定填表说明填表说明评估内容评估内容计分标准计分标准1 15 510105 50 0进食进食可独立进食（不仅可独立进食（不仅是软饭，可由他人端是软饭，可由他人端来）来）需部分帮助（别人夹需部分帮助（别人夹好菜，患者自己吃）好菜，患者自己吃）需极大帮助需极大帮助洗澡洗澡独立完成（无需帮助、独立完成（无需帮助、监护，自己完成擦洗）监护，自己完成擦洗）需要帮助需要帮助修饰（包括刷牙、修饰（包括刷牙、洗脸、梳头等）洗脸、梳头等）独立完成（包括看护独立完成（包括看护着挤

37、好牙膏、准备好水）着挤好牙膏、准备好水）需要帮助需要帮助穿衣穿衣可独立完成可独立完成需部分帮助（需别人需部分帮助（需别人帮助系扣、拉链等，但帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套）病人能独立披上外套）需极大帮助需极大帮助（由他人完成）（由他人完成）控制大便控制大便可控制大便可控制大便偶尔失控或需他人提偶尔失控或需他人提示示偶尔偶尔=1=1次次/周周完全失控或昏完全失控或昏迷迷控制小便控制小便可控制小便可控制小便偶尔失控或需他人提偶尔失控或需他人提示示偶尔：偶尔：170 5体型体型/肥胖指数肥胖指数(BMI)Wt(kg/Ht(m)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2 2)体型体型 BMI BMI

38、评分评分1)体重不足体重不足 16-18 02)体重适中体重适中 20-25 13)超重超重 26-30 24)肥胖肥胖 31-40 3过度肥胖过度肥胖 40 4运动能力运动能力 评分评分能走动能走动 0运动受限（需要辅助工具）运动受限（需要辅助工具）1运动严重受限（需他人协助）运动严重受限（需他人协助）2轮椅轮椅 3完全卧床完全卧床 4特殊风险种类特殊风险种类口服避孕药：口服避孕药：评分评分20-35岁岁 135岁岁 2激素替代治疗激素替代治疗 2怀孕及产褥期怀孕及产褥期 3易栓症易栓症 4深静脉血栓评分深静脉血栓评分-Autar-Autar评分评分现有的高风险疾病：选择相应项目评分现有的高

39、风险疾病：选择相应项目评分 评分评分1)溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 12)红血球增多症红血球增多症 2 3)静脉曲张静脉曲张 34)慢性心脏疾病慢性心脏疾病 35)急性心肌梗塞急性心肌梗塞 46)恶性肿瘤（活性）恶性肿瘤（活性）57)脑血管意外脑血管意外 68)DVT病史病史 7外科干预：仅对一项适合的外科干预外科干预：仅对一项适合的外科干预 评分评分 1.小手术小手术30分钟分钟 12.择期大型手术择期大型手术 23.急诊大手术急诊大手术 34.胸部手术胸部手术 35.妇科手术妇科手术 36.腹部手术腹部手术 37.泌尿外科手术泌尿外科手术 38.神经外科手术神经外科手术 39.骨科手术（腰部

40、以下）骨科手术（腰部以下）4创伤风险种类创伤风险种类评分项目（仅限术前）评分项目（仅限术前）评分评分七七头部损伤头部损伤 1八八胸部损伤胸部损伤 1九九脊柱损伤脊柱损伤 2一一盆腔损伤盆腔损伤 3一一一一下肢损伤下肢损伤 4评估说明评估说明入院入院2424小时内进行。小时内进行。评分：从每个表格中选择相应的选项，评评分：从每个表格中选择相应的选项，评分并计算总分数；分并计算总分数；总分：总分：评估人：评估人：日期：日期：评估方案评估方案评分评分 风险分类风险分类=10 =15 =15 高危高危预防策略预防策略低危：低危：走动走动+梯度弹力袜梯度弹力袜中危：中危：梯度弹力袜梯度弹力袜+肝素肝素+

41、间歇式压力系统间歇式压力系统高危：高危：梯度弹力袜梯度弹力袜+肝素肝素+间歇式压力系统间歇式压力系统International Consensus Group International Consensus Group recommendation,2001recommendation,2001R Autar 2002R Autar 2002心功能分级标准心功能分级标准分级分级描述描述级级病人患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活病人患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级级体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，体

42、力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动时可出现疲乏、心悸、呼吸困难或但平时一般活动时可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。心绞痛。级级体力活动明显受限，休息时无症状，小于平时一体力活动明显受限，休息时无症状，小于平时一般活动即引起上述症状，休息较长时间后症状方可般活动即引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解缓解级级不能从事任何体力活动。休息状态下也会出现心不能从事任何体力活动。休息状态下也会出现心衰的症状，体力活动后加重。衰的症状，体力活动后加重。参考文献：尤黎明，吴瑛参考文献：尤黎明，吴瑛.内科护理学内科护理学.第五版第五版常用食物含水量表常用食物含水量表食物食物单位单位原料

43、原料重量重量（g g）含水含水量（量（mlml）食物食物单位单位原料原料重量重量（g g）含水含水量（量（mlml）米饭米饭1 1中碗中碗100100240240藕粉藕粉1 1大碗大碗5050210210大米大米粥粥1 1大碗大碗5050400400鸭蛋鸭蛋1 1个个1001007272大米大米粥粥1 1小碗小碗2525200200馄饨馄饨1 1大碗大碗100100350350面条面条1 1中碗中碗100100250250牛奶牛奶1 1大杯大杯250250217217馒头馒头1 1个个50502525豆浆豆浆1 1大杯大杯250250230230花卷花卷1 1个个50502525蒸鸡蒸鸡蛋蛋1

44、 1大碗大碗6060260260烧饼烧饼1 1个个50502020牛肉牛肉1001006969油饼油饼1 1个个1001002525猪肉猪肉1001002929豆沙豆沙包包1 1个个50503434羊肉羊肉1001005959菜包菜包1 1个个1501508080青菜青菜1001009292水饺水饺1 1个个10102020大白大白菜菜1001009696常用水果含水量表常用水果含水量表水果水果重量（重量（g g）含水量含水量（mlml）水果水果重量（重量（g g）含水量含水量（mlml）西瓜西瓜1001007979葡萄葡萄1001006565甜瓜甜瓜1001006666桃桃100100828

45、2西红柿西红柿1001009090杏杏1001008080萝卜萝卜1001007373柿子柿子1001005858李子李子1001006868香蕉香蕉1001006060樱桃樱桃1001006767桔子桔子1001005454黄瓜黄瓜1001008383菠萝菠萝1001008686苹果苹果1001006868柚子柚子1001008585梨梨1001007171广柑广柑1001008888小结小结各种评估量表的使用是为了保证医疗安全，提高护理质量各种评估量表的使用是为了保证医疗安全，提高护理质量有了量表不代表我们可以发生差错，而是预防差错有了量表不代表我们可以发生差错，而是预防差错正确的使用量表需要我们学习评判的标准，结合临床实际正确的使用量表需要我们学习评判的标准，结合临床实际