风险评价数危险和风险辨识ENGLISH

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1、Managing Safety and Health Risk-ObjectivesTo ensure that:The hazards inherent in the operations have been systematically identified and assessed and are fully understood at the appropriate levels in the organisationArrangements are in place to control these hazards and to deal with the consequences

2、should the need ariseThe necessary information,training,auditing and improvement process are in placeHSE Risk-DefinitionRisk=Consequence resulting from the release of a hazard x Probability of the occurrence of that eventIdentifyAre people exposed to harm resulting from the companys operations?Asses

3、sWhat are the causes,consequences&effects?How likely is the loss of control?What is the risk&is it ALARP?ControlCan the causes be eliminated?What controls are needed&can they be effective?RecoverCan the potential consequences&effects be mitigated?What are the recovery measures required?Are the recov

4、ery capabilities suitable&sufficient?Effects of Safety and Health HazardsStep 1-HazardIdentify all HAZARDSHAZARD-DefinitionHazard is defined as:Anything that has the potential to cause harm,ill healthand injury,damage to property,products or the environment,production losses or increase liabilitiesH

5、azardAt workplace categorized:Physical,Chemical,Biological&PhyscosocialHazard-examples Hydrocarbon under pressure Smoke Toxic material Volatile fluids in tanksChemical Moving road tankers/vehicles Elevated objects Noise People working at heights High voltagePhysicalHazard-examples Toxicological lab(

6、catering facility at distant work station)Biological Working outside the country without family members.PhyscosocialStep 2-Top EventList Top Events or Incidents which willresult when hazards are released and relate them to the hazards identifiedTop Event-definitionTop Event is defined as:The inciden

7、t which occurs as a result of the hazardbeing releasedHazardTop Event(Incident)Top Event-examples Loss of containment Electrical shock Fall from heights Exposure to toxic material Exposure to radioactive material Effluent discharge into waterways Emissions of toxic gasesStep 3-ConsequencesList conse

8、quences which result fromhazard being releasedConsequence-definitionConsequence is defined as:An event or chain of events that results from the hazardbeing releasedHazardTop Event(Incident)AssetDamagePeopleEnvironmentReputationConsequences-examples Serious injury Death Latent illness or disease whic

9、h has long gestation period Property damage-own or public Environmental damage Loss of reputation leading to loss in current and prospective business Loss of revenue-paying for compensation,medical expenses,production loss or defermentStep 4-Hazard registerCompile a Hazards&Effects register listing

10、Hazards,Top Event&ConsequencesHazard ThreatsBarriers TopEventRecoveryMeasuresPA ERInitialRiskFinalRiskRiskRatingRemedialAction RequiredHAZARDS&EFFECTS REGISTERXXXXXXXXXXXXConsequencesStep 5-Risk rankingUsing the Risk Matrix&brainstorming techniques rank the hazards and consequences based on the prob

11、abilities of the Top Event occurringRISK MATRIXRATING0 1 2345ABCDE CONSEQUENCEINCREASING PROBABILITYPEOPLEASSETSENVIRONMENTREPUTATIONNEVERHEARD OF ININDUSTRYHEARD OFINCIDENTININDUSTRYINCIDENTHASOCCURREDIN OURCOMPANYHAPPENSSEVERALTIMESPER YEARIN CO.HAPPENSSEVERALTIMESPER YEARAT LOCATIONNoinjuryNodama

12、geNoimpactNoimpactSlightinjurySlightdamageSlightimpactSlightimpactMinorinjuryMinordamageMinorimpactLimitedimpactMajorinjuryLocaldamageLocalisedimpactConsiderableimpactSinglefatalityMultiplefatalitiesMajordamageExtensivedamageMajorimpactMajornationalMassiveimpactMajorinternationalDemonstrate ALARPINT

13、OLERABLERMRMRMRMRMRMPrepare HSE CaseIncorporate RiskReduction measuresManage forContinuous InprovementRanking Risk ProbabilityHazard ThreatsBarriers TopEventRecoveryMeasuresPA ERInitialRiskFinalRiskRiskRatingRemedialAction RequiredHAZARDS&EFFECTS REGISTERXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXConsequencesXXXXN

14、o.Description0 No Injury or damage to Health1 Slight Injury or health effects(including first aid case and medical traement case)-Not affecting work performance or causing disability2 Minor injury or health effects(Lost Time Injury)-Affecting work performance,such as restriction to work activities(R

15、estricted Workday Case)or a need to take a few days to fully recover(Lost Workday Case).Limited health effects are reversible e.g.skin irritation,food poisoning.3.Major injury or health effects(including Permanent Partial Disability)-Affecting work performance in the longer term,such as prolonged ab

16、sence from work.Irreversible health damage without loss of life,e.g.noise induced hearing loss,chronic back injuries4.Single fatality-From accident or occupational illness (poisoning,cancer)5.Multiple fatalities-From accident or occupational illness(poisoning,cancer)Harm to peopleConsequence-definit

17、ionNo.Description0 Zero Damage1 Slight damage-No disruption to operation2 Minor damage-Brief disruption3.Local damage-Partial shutdown4.Major damage-Partial operation loss5.Extensive damage-Substantial or total loss of operations Consequence-definitionDamage to AssetConsequence-definitionNo.Descript

18、ion0 Zero effect-No environmental damage.No cahange in environment.No financial consequences1 Slight effect-Local environment damage.Within the fence and within systems.Negligible financial consequences2 Minor effect-Contamination.Damage sufficiently large to attack the environment.Single exceedance

19、 of statutory or prescribed criterion.Single complaint.No permanent effect on the environment.3.Localised effect-Limited loss of discharges of known toxicity.Repeated exceedance of statutory or prescribed limit.Affecting neighbourhood.4.Major effect-Severe environmental damage.The company is require

20、d to take extensive measures to restore the contaminated environment to its original state.Extended exceedance of statutory or prescribed limits 5.Massive effect-Persistent severe environmental damage or severe nuisance extending over a large area.In terms of commercial or recreational use of nature

21、 conservancy,a major economic loss for the company.Constant,high exceedance of statutory or prescribed limits.Effect on the EnvironmentConsequence-definitionImpact on ReputationNo.Description0 No impact-No public awareness.1 Slight impact-Public awareness may exist,but there is no public concern.2 L

22、imited impact-Some local public concern.Some local media and/or local political attention with potentially adverse aspects for company operations.3.Considerable impact-Regional public concern.Extensive adverse attention in local media.Slight national media and/or local/regional political attention.A

23、dverse stance of local government and/or action groups.4.National impact-National public concern.Extensive adverse attention in the national media.Regional/national policies with potentially restrictive measures and/or impact on grant of licences.Mobilisation of action groups.5.International impact-

24、International public attention.Extensive adverse attention in international media.National/International policies with potentially severe impact on access to new areas,grants of licences and/or tax legislation Step 6-ThreatsFor all hazards and consequences which have beenranked as HIGH risks,identif

25、y all threats or causeswhich can release the hazard to become a top eventThreat-definitionThreat is defined as:A possible cause that will release the hazard to become a top event-includes thermal,biological,electrical,chemical,kinetic,climatic,radiation or human factorsHazardTop Event(Incident)Asset

26、DamagePeopleEnvironmentReputationThreatThreatThreatThreat-examples High temperature Corrosion Bacteria Overpressure Erosion High voltage Ultraviolet radiation Environmental conditions Human incompetence Design/process unknownsStep 7-BarriersDetermine Barriers for each threat Barrier-definitionA Barr

27、ier is defined as:A measure which is put in to prevent the release of a hazard or toprevent the occurrence of a top event once the hazard is released-barriers may be physical or non-physicalHazardTop Event(Incident)AssetDamagePeopleEnvironmentReputationThreatThreatThreatBarrierBarrierBarrierBarrierB

28、arrierBarrierBarrier-examples Guards or protective shields e.g.protective coatings,corrosion inhibitors,machine guards,fencing etc.Pressure/safety relief valves High temperature cut-off switches Correct/valid operating procedures Time delays in processes Lowering speeds of equipment Carrying mainten

29、ance when it is due Reducing congestion in operating areas Step 8-Recovery MeasuresDetermine the Recovery Measures to reduce theimpact of the Consequences due to the occurrenceof the Top EventRecovery MeasuresHAZARDTHREATBARRIER TOPEVENTCONTAINMENTMITIGATIONRESTORATIONPAERActivity or Condition which

30、 causeshazard releaseProactivecontrolIncidentRecovery MeasuresConsequencesRecovery Measures-examples Gas,fire&smoke alarms Emergency Shutdown systems Firewater deluge systems Fire and blast walls Emergency Response plans,training&drills Business Resumption PlansStep 9-Escalation factorsIdentify Esca

31、lation Factors which will reduce theeffectiveness or operation of the barriers or recovery measures and implement additional measures to compensate for these factorsEscalation Factors-definitionEscalation Factors are defined as:Conditions that lead to increased risk due to loss of barriers or lossof

32、 recovery measures especially life saving or mitigating capabilitiesHazardTop Event(Incident)AssetDamagePeopleEnvironmentReputationThreatThreatThreatBarrierBarrierBarrierBarrierBarrierBarrierRecoveryMeasuresRecoveryMeasuresRecoveryMeasuresRecoveryMeasuresEscalationcontrolsEscalation Controls-Example

33、s Abnormal operating condition e.g critical standby equipment is under maintenance during an emergency Plant operating outside the design envelope Extreme environmental conditions-may not allowthe activation of planned recovery measures Incorrect operation of the plant due to unavailabilityof update

34、d operating procedures Human error due to lack of competence or ineffectivetrainingUse the ALARP principle totest whether the controlsare sufficientAS LOW AS REASONABLY PRACTICABLEStep 10Complete the Hazard Analysisand the Hazards&Effects RegisterFull hazard analysisHazardTop Event(Incident)AssetDam

35、agePeopleEnvironmentReputationThreatThreatThreatBarrierBarrierBarrierBarrierBarrierBarrierRecoveryMeasuresRecoveryMeasuresRecoveryMeasuresRecoveryMeasuresEscalationcontrolsProactive ControlsReactive ControlsHazard ThreatsBarriers TopEventRecoveryMeasuresPA ERInitialRiskFinalRiskRiskRatingRemedialAct

36、ion RequiredHAZARDS&EFFECTS REGISTERXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXC5D4,5E3,4,5XXConsequencesXXXC5D4,5E3,4,5XXXXXXXXXCompleted Hazards&Effects RegisterStep 11Link Barriers and Recovery Measure controls to HSE Critical Activitieswhich are part of Business ActivitiesHSE Critical ActivitiesHSE Critical Activi

37、ties are the activities that requireto be carried out to ensure the effectiveness andcorrect operation of the Barriers and Recovery Measuresat all timesThese activities are broken down into tasksFor all these tasks,standards have to be specified andclear&valid procedures should be availableCompetenc

38、y requirements for the staff to carry out thetask and also for the supervisors should be made clear.Where there are gaps,they should be sent for trainingStep 10ControlRecovery MeasuresTopEventConsequencesHazardBarrierStandardsProceduresInputsHSEcriticaltask HSECritical activityBusiness ActivityDesig

39、n&ConstructionOperationsMaintenanceInspectionStaffSupervisorCompetencyReportsPerformanceMeasuresOutputsActivityHydrocarbon liquid underpressure in tanksTaskBarrierThreatHazardExternal corrosionExternal coating oftanksMaintain tanksExecute maintenanceInputMaint.proceduresMaint.StrategyFailure recordO

40、utputTank repairreportPerformance criteriaTrend on corrosion oftankResponsible partyCompetenceMaint.Mgr.TechnicianExample on Barrier10 yrs maint exp.3 yrs operations exp.5 yrs experienceTech.trainingActivity Hazard relationshipActivityHydrocarbon liquid underpressure in tanksTaskRecovery MeasureCons

41、equenceHazardOil spillEmergency ResponseplanERP drillHSE support activityInputGovt.RegulationsERP/Oil spill responseplanOutputEmergency Drill reportPerformance criteriaTrend in emergency responseResponsible partyCompetenceHSE Mgr.HSE TechnicianExample onRecovery MeasureExp.Firefighting&oil spill res

42、ponseCompetent to Operate responseequipment51Activity Hazard relationshipNext few slides.IdentifyAssessControlRecoveryHazardThreatBarrierTopEventRecoveryMeasuresConsequencesMovingVehicleSlipperyRoadSlow DownLoss ofControlABSAccident,Injuries,Fatalities Diesel(unloading into skid tank)Refined hydroca

43、rbonThreat 1Threat 2Threat 3Threat 4Threat nIncompetent driverNot sure discharge procedurePoor attitudeBarriersTrainingSupervisionDesign of skid tankEscalation factors(saboteur)Multiple supplier non standard fittingsTop EventLoss of containmentRecoveryPreparednessMeasuresBundwall valve openConsequen

44、ce 3Consequence 2Consequence 1Consequence nSpill/contaminationStop work orderCompanys reputationCONS E Q U E N C ESER procedureBund-wallSupervisionxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxThe Children&the Bulll Hazard=the bulllTop Event=Loss of containment(escape of bull)ThreatsControls/BarriersEscalation Factors

45、 corroded fence galvanised material acid rain rotting posts treated wood termites,age metal posts corrosion bull leans on fence barbed wire anger (state of mind)Red Ball,barking dog bull charges fence barbed wire,4 strands yelling child,dog metal posts electric fence falling tree limbs prune trees w

46、eather,age,insects gate unlatched/open sign,lock ability to read,vandalism The Children&the BulllConsequences=multiple fatalitesl Top Event=Loss of containment(escape of bull)Recovery MeasuresEsalation.FactorsEscalation Factor Controlsdog attack bulldog not trainedsend for regular trainingrun to car

47、panic situationcarry out simulation exerciseshoot the bullfailed to fireRegular service of gunclimb treeHeight phobiaTherapy and practicerun in differentdirectionspanic situationcarry out simulation exerciseCoincident or Not?If,A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y ZEquals,1 2 3 4 5 6 7

48、8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26Then,K+N +O +W+L +E+D+G+E11+14+15+23+12+5+4+7+5 =96%H+A+R +D+W+O+R +K8+1+18+4+23+15+18+11 =98%Both are important,but the total falls just short of 100%But,A+T +T +I+T +U +D+E1+20+20+9+20+21+4+5 =100%Safety really is about attitude.Make 100%Safe B

49、ehavior your choiceboth ON and OFF the job作业活动作业活动目标及指标目标及指标 运行控制运行控制OSH方针方针可接受可接受标准标准检查检查纠正预防纠正预防培训与意识培训与意识紧急应变紧急应变法規要求法規要求OHSOHS管理方案管理方案OSHMS的基础、输入和动力的基础、输入和动力危害辩识、风险评价与风险控制危害辩识、风险评价与风险控制 安全、安全性与系统安全安全、安全性与系统安全（Safety&System Safety）安全安全（系统的状态或条件）（系统的状态或条件）是指客观事物的危险程度能够为人们普遍接是指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的状态

50、；受的状态；是指没有引起死亡、伤害、职业病或财产、是指没有引起死亡、伤害、职业病或财产、设备的损坏或损失或环境危害的条件。（引自美国军设备的损坏或损失或环境危害的条件。（引自美国军用标准用标准MIL-STD-883C）；）；是指不因人、机、媒介的相互作用而导致是指不因人、机、媒介的相互作用而导致系统损失、人员伤害、任务受影响或造成时间损失。系统损失、人员伤害、任务受影响或造成时间损失。安全性安全性（系统的性能）（系统的性能）是系统在可接受的最小事故损失条件下发挥是系统在可接受的最小事故损失条件下发挥其功能的一种品质或不发生事故的能力。其功能的一种品质或不发生事故的能力。系统安全系统安全 是指为

51、保证系统的全寿命周期的安全性所做是指为保证系统的全寿命周期的安全性所做的工作的工作 安全工作者最主要的任务，就是结合管理和技术安全工作者最主要的任务，就是结合管理和技术等各种手段和措施，努力提高系统的安全性，减少因等各种手段和措施，努力提高系统的安全性，减少因事故造成的损失事故造成的损失系统安全的内容系统安全的内容：系统安全的基本内容包括系统安全的基本内容包括事故成因理论、事故危害辩识技事故成因理论、事故危害辩识技术、事故风险评价技术和事故风险控制技术术、事故风险评价技术和事故风险控制技术四个方面，其基本四个方面，其基本关系如图所示：关系如图所示：一、事故致因理论一、事故致因理论(Accide

52、nt-Causing Theory)主要讨论事故的定义，影响因素，各种事故模式，事故规主要讨论事故的定义，影响因素，各种事故模式，事故规律的法则及事故预防的原理。其中，事故模式对于事故的分析、律的法则及事故预防的原理。其中，事故模式对于事故的分析、处理技术和事故的控制技术具有指导作用，是安全系统工程的处理技术和事故的控制技术具有指导作用，是安全系统工程的核心。目前，世界上有代表性的核心。目前，世界上有代表性的事故模式理论事故模式理论有十几种，对我有十几种，对我国影响较大的主要有如下几种：国影响较大的主要有如下几种：（一）、事故因果型（一）、事故因果型 (Cause and Effect Typ

53、e of Accident)1、连锁型连锁型 一个因素促成下一个因素发生，下一个因素又促成再下一一个因素促成下一个因素发生，下一个因素又促成再下一个因素发生，彼此互为因果，互相连锁导致事故发生个因素发生，彼此互为因果，互相连锁导致事故发生事故事故2、多因致果型（集中型）、多因致果型（集中型）多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生3、复合型、复合型 某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉、复合导致事故。某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉、复合导致事故。简单集中型或简单连锁型较少，事故的发生多为复合型。简单集中型或简单连锁型较少，事故的发生多为

54、复合型。事故事故（二）多米诺骨牌理论（二）多米诺骨牌理论（Dominos Accident Theory）海因里希因果链锁论海因里希因果链锁论MPHDAM 遗传及社会环境遗传及社会环境；P 人的缺点人的缺点；D 发生事故发生事故；H 人的不安全行为和物的不安全状态人的不安全行为和物的不安全状态；A受到伤害受到伤害 海海 因因 里里 希希 模模 型型 W.H.Heinrich 在在20世纪世纪30年代首先提出了事故因果连年代首先提出了事故因果连锁论（亦称为多米诺骨牌理论），认为伤亡事故的发生是许多锁论（亦称为多米诺骨牌理论），认为伤亡事故的发生是许多互为因果的原因、因素连锁作用的结果，即：互为因

55、果的原因、因素连锁作用的结果，即：人员的伤亡（人员的伤亡（A）的发生是由于事故（的发生是由于事故（D）；）；事故（事故（D）的发生是因为人的不安全行为或机械、物质的的发生是因为人的不安全行为或机械、物质的不安全状态（不安全状态（H）；）；人的不安全行为和物的不安全状态（人的不安全行为和物的不安全状态（H）是由于人是由于人 的缺点的缺点错误（错误（P）造成的；造成的；人的缺点错误（人的缺点错误（P）起源于不良的社会环境或先天的遗传因起源于不良的社会环境或先天的遗传因素（素（M）。）。多米诺骨牌理论多米诺骨牌理论确立了正确分析事故致因的事件链这一确立了正确分析事故致因的事件链这一重要概念，简单、明

56、了、直观显示事故发生的原因：只要抽重要概念，简单、明了、直观显示事故发生的原因：只要抽去五块牌中任一块，即可破坏事故链，防止事故发生。去五块牌中任一块，即可破坏事故链，防止事故发生。W.H.Heinrich还强调指出，企业安全的中心工作就是要移去还强调指出，企业安全的中心工作就是要移去 H 牌，从而中断事故的进程。事实上，骨牌之间的联系是随牌，从而中断事故的进程。事实上，骨牌之间的联系是随机的。多米诺骨牌理论的不足之处在于把事故致因的事件链机的。多米诺骨牌理论的不足之处在于把事故致因的事件链过于绝对化、简单化，过多考虑了人的因素。尽管如此，多过于绝对化、简单化，过多考虑了人的因素。尽管如此，多

57、米诺骨牌理论由于其形象化和在事故致因理论研究中的先导米诺骨牌理论由于其形象化和在事故致因理论研究中的先导作用，因而有着重要的历史地位作用，因而有着重要的历史地位。（三）系统理论（三）系统理论(Systems Theory)系统理论把人、机械和环境作为一个系统（整体），研究系统理论把人、机械和环境作为一个系统（整体），研究人人机机环境之间的相互作用，反馈和调整，从中发现事故的致环境之间的相互作用，反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。系统理论有多种事故致因模型，具因，揭示出预防事故的途径。系统理论有多种事故致因模型，具有代表性的是美国人瑟利（有代表性的是美国人瑟利（J.Surry

58、）在在1969年提出的年提出的(瑟利瑟利)模型。模型。瑟利模型瑟利模型是一个典型的是一个典型的根据人的认知过程分析事故致因根据人的认知过程分析事故致因的理的理论。论。该模型把事故的发生过程分为该模型把事故的发生过程分为危险出现危险出现和和危险释放危险释放两个阶段两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似认知信息处理过程，即感觉、认识这两个阶段各自包括一组类似认知信息处理过程，即感觉、认识和行为响应。在和行为响应。在危险出现阶段危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，就会使操作者直接面正确，危险就能被消除或得到控制；反之，就会使操作

59、者直接面临危险。临危险。在在危险释放阶段危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临已经显现出来的危险，但仍然可以避免危是正确的，则虽然面临已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损害；反之，危险就会转化成伤害险释放出来，不会带来伤害或损害；反之，危险就会转化成伤害或损害。或损害。人人 和和 环环 境境对危险的构成有警告吗？对危险的构成有警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？能够避免吗？无

60、无 危危 险险迫迫 近近 的的 危危 险险危险构成危险构成出现危险紧急时期出现危险紧急时期无无 伤伤 害害伤伤 害害 或或 损损 害害对危险的显现有警告吗？对危险的显现有警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？能够避免吗？感觉感觉认识认识行为响应行为响应感觉感觉认识认识行为响应行为响应YYYYY YNNNNNNNNNNNNYYYYYY瑟瑟 利利 模模 型型（四）轨迹交叉论（四）轨迹交叉论(Orbit Intersecting Theory)轨迹交叉论轨迹交叉论综合了各

61、种事故致因理论的积极方面，其基本思综合了各种事故致因理论的积极方面，其基本思想是：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事想是：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件可概括为人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安件可概括为人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定的时间、空间发生接全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定的时间、空间发生接触（交叉），能量触（交叉），能量“逆流逆流”于人体时，伤害事故就会发生。而人于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种的不安全行为和物的不安全

62、状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。因素作用的结果。根据轨迹交叉论构造的根据轨迹交叉论构造的轨迹交叉论事故模型轨迹交叉论事故模型反映了绝大多数事反映了绝大多数事故的情况。实际情况是，只有少量事故是与人的不安全行为和物故的情况。实际情况是，只有少量事故是与人的不安全行为和物的不安全状态无关的，绝大多数事故是与二者同时相关的。日本的不安全状态无关的，绝大多数事故是与二者同时相关的。日本劳动省调查分析了劳动省调查分析了50万起事故的结果是：从人的序列分析，只有万起事故的结果是：从人的序列分析，只有约约4%与人的不安全行为无关；从物的序列分析，只有约与人的不安全行为无关；从物的序列分析，只

63、有约9%与物与物的不安全状态无关。的不安全状态无关。不安全状态不安全状态不安全行为不安全行为起因物起因物致致害物害物人人事故现场事故现场安全管理缺陷安全管理缺陷物的原因物的原因人的人的原因原因接接 触触 伤伤 害害物（包括环境）物（包括环境）人（包括肇事人和受害人）人（包括肇事人和受害人）本质原因本质原因间接原因间接原因直接原因直接原因轨轨 迹迹 交交 叉叉 论论 事事 故故 模模 型型二、事故致因理论的基本结论：二、事故致因理论的基本结论：（1）事故的发生是多种因素及它们之间相互联系、相互影响、）事故的发生是多种因素及它们之间相互联系、相互影响、互为因果，一步一步组合的结果；互为因果，一步一

64、步组合的结果；（2）由于产生事故原因的多层次性，不能把事故发生的原因）由于产生事故原因的多层次性，不能把事故发生的原因简单地归结于违章；简单地归结于违章；（3）事故致因的多种因素的组合，可归结为人和物两大系列）事故致因的多种因素的组合，可归结为人和物两大系列的运动。发生事故是由于人、物两大系列的运动轨迹交叉，防止的运动。发生事故是由于人、物两大系列的运动轨迹交叉，防止事故应着力于提高技术装备安全化水平，使人事故应着力于提高技术装备安全化水平，使人物运动轨迹不产物运动轨迹不产生交叉；生交叉；（4）研究人的不安全行为和物的不安全状态应和对环境的分）研究人的不安全行为和物的不安全状态应和对环境的分析

65、研究结合起来，致力于环境的改善；析研究结合起来，致力于环境的改善；（5）人）人物物环境都受管理因素支配，管理因素是本质原因，环境都受管理因素支配，管理因素是本质原因，防止发生事故归根结底应从改进管理做起。防止发生事故归根结底应从改进管理做起。4.3.1 4.3.1 危害辨识、风险评价和风险控制的策划危害辨识、风险评价和风险控制的策划 用人单位应建立和保持用人单位应建立和保持危害辨识、风险评价危害辨识、风险评价和实施必要和实施必要控制措施控制措施的程序，程序的程序，程序应包括：应包括：常规和非常规的活动；常规和非常规的活动；所有进入作业场所人员的活动；所有进入作业场所人员的活动；作业场所内的设施

66、。作业场所内的设施。用人单位所采用的危害辨识和风险评价方法应该符合下述条件：用人单位所采用的危害辨识和风险评价方法应该符合下述条件：依据用人单位的范围、性质和时限进行确定，以保证该方法是主动的而不是被依据用人单位的范围、性质和时限进行确定，以保证该方法是主动的而不是被动的；动的；确定风险级别；确定风险级别；与运行经验和所采取的风险控制措施的能力相适应；与运行经验和所采取的风险控制措施的能力相适应；为确定设备要求、明确培训需求和建立运行控制，提供相应信息；为确定设备要求、明确培训需求和建立运行控制，提供相应信息；对所需控制活动的监测提供信息，以保证实施的有效性和及时性。对所需控制活动的监测提供信息，以保证实施的有效性和及时性。风险评价的结果应形成文件，作为建立和保持职业安全健康管理体系中各项决风险评价的结果应形成文件，作为建立和保持职业安全健康管理体系中各项决策的基础，并为持续改进用人单位的职业安全健康管理绩效提供衡量基准。用人单策的基础，并为持续改进用人单位的职业安全健康管理绩效提供衡量基准。用人单位所制定的风险控制计划应有助于保护员工的安全健康。位所制定的风险控制计划应有助于保护员工