健康保险基础知识

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1、 总公司团险销售部总公司团险销售部20062006年年7 7月月2课程目的课程目的 通过本次课程的学习，掌握健康保险的基本知识及国内外健康险发展状况，认识我们公司的的专业化经营特色。3目目 录录二、国外健康保险的发展二、国外健康保险的发展三、我国健康保险的发展历程和现状三、我国健康保险的发展历程和现状四、健康保险产品类型及特点四、健康保险产品类型及特点五、健康保险相关概念五、健康保险相关概念4健康保险定义健康保险定义5健康险与寿险的区别健康险与寿险的区别 健康保险健康保险 寿险寿险 除了对投保人和被保险除了对投保人和被保险人的管理，主要人的管理，主要侧重于侧重于对医疗机构的管理对医疗机构的管理

2、 主要主要侧重于侧重于对投对投保人和被保险人保人和被保险人的管理的管理 主要依据疾病谱、发病率、主要依据疾病谱、发病率、地区疾病发病情况、疾地区疾病发病情况、疾病住院率、门诊率，平病住院率、门诊率，平均住院天数、人均住院均住院天数、人均住院费用、门诊费用等费用、门诊费用等依据生命表、依据生命表、死亡率、利率等死亡率、利率等风险风险主要来源于医疗管理主要来源于医疗管理机构，道德风险更高机构，道德风险更高风险风险主要来源于主要来源于投保人和被保险人投保人和被保险人6健康保险的作用健康保险的作用对个人和家庭对个人和家庭：有利于培养个人健康意识和生命意识培养个人健康意识和生命意识，化解家庭的健康风险，

3、保持家庭经济生活的稳定、平安。对企业和单位对企业和单位：作为员工福利的组成部分，对于企业平衡财务计划、留住人才、留住人才、稳定企业发展有很大帮助稳定企业发展有很大帮助。对国家和社会：对国家和社会：商业健康保险是“经济的助推器、社会的稳定器经济的助推器、社会的稳定器”，是社会保，是社会保障制度重要的补充障制度重要的补充，是完善的社会保障体系重要的组成部分。7健康保险的起源健康保险的起源人寿保险年金保险人身保险四大产品体系8保险人人身身保保险险财产保险信用保险保证保险责任保险农业保险商业健康保险商业健康保险社会医疗保险社会医疗保险健康保险健康保险人寿保险人寿保险意外伤害保险意外伤害保险医疗保险医疗

4、保险疾病保险疾病保险失能收入保险失能收入保险保险分类保险分类财产保险财产保险 广义广义广义健康险广义健康险（健康险公司的（健康险公司的经营范畴）经营范畴）护理保险护理保险9健康保险分类健康保险分类医疗费用保险失能收入损失保险长期护理保险10个人健康保险团体健康保险健康保险分类健康保险分类11社会健康保险商业健康保险管理式医疗自保计划健康保险分类健康保险分类12一、什么是健康保险一、什么是健康保险三、我国健康保险的发展历程和现状三、我国健康保险的发展历程和现状四、健康保险产品分类及特色四、健康保险产品分类及特色五、健康保险相关概念五、健康保险相关概念目目 录录1319世纪世纪起源于英国，欧洲是商

5、业健康保险的发源地起源于英国，欧洲是商业健康保险的发源地19世纪中叶世纪中叶第一份疾病保单在美国签发第一份疾病保单在美国签发1910年年美国的美国的Montgomery word and Company 签订第一份健康签订第一份健康团体保单团体保单1911年年美国首次开发了针对团体的健康保险，之后团体健康保险在美国首次开发了针对团体的健康保险，之后团体健康保险在美国被迅速推广美国被迅速推广国外健康保险模式具有代表性的四种类型国外健康保险模式具有代表性的四种类型国外健康保险的发展国外健康保险的发展14国外健康保险的发展国外健康保险的发展参保参保自由自由，灵活多样，保障随保费增加而增长，灵活多样，

6、保障随保费增加而增长，能适应不同的需求层次能适应不同的需求层次 典型国家典型国家美国美国医疗保险基金由社会统筹，互助互济，保险费医疗保险基金由社会统筹，互助互济，保险费由由雇主雇主和和雇员雇员共同缴纳，社会健康保险和商业共同缴纳，社会健康保险和商业健康保险共同负担健康保险共同负担 典型国家典型国家德国德国由由政府政府直接创办医疗保险事业，老百姓纳税，直接创办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拔款给公立医院，医院直接向居民政府收税后拔款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价）服务提供免费（或低价）服务 典型国家典型国家加拿大、法国加拿大、法国强调强调个人个人责任，通过立法迫使个人储蓄积累为

7、责任，通过立法迫使个人储蓄积累为医疗保险基金医疗保险基金 典型国家典型国家新加坡新加坡商业保险模式商业保险模式社会保险模式社会保险模式全民保险模式全民保险模式储蓄保险模式储蓄保险模式15雇员（在职人员）雇员（在职人员）医疗健康保险医疗健康保险雇主为雇员购买商业保险、其等级、雇主为雇员购买商业保险、其等级、付费方式、自负比例均由雇主决定，付费方式、自负比例均由雇主决定，职工离职时，这种保险也就取消。职工离职时，这种保险也就取消。老年人医疗健康保险老年人医疗健康保险 联邦政府医疗保险实收预收制度。保联邦政府医疗保险实收预收制度。保人年轻时交纳保险费，年老后才能免人年轻时交纳保险费，年老后才能免费享

8、受。医疗保险费由联邦政府保险费享受。医疗保险费由联邦政府保险局按社会保险税统一收缴，统一拔付局按社会保险税统一收缴，统一拔付给地方使用。给地方使用。贫困人口的医疗救助贫困人口的医疗救助贫困人口的医疗救助是由联邦政府拨款，贫困人口的医疗救助是由联邦政府拨款，由地方实施救助。由地方实施救助。注：贫困人口注：贫困人口 -年满年满6565岁，在美国合法居住五年岁，在美国合法居住五年以上，个人月收入低于以上，个人月收入低于640640美元美元30%30%40%40%的人享受贫困人口的医疗救助的人享受贫困人口的医疗救助国外健康保险的发展国外健康保险的发展问题：医疗服务费用急剧上升，失问题：医疗服务费用急剧

9、上升，失去医疗保险的人数与日俱增。去医疗保险的人数与日俱增。16一、什么是健康保险一、什么是健康保险二、国外健康保险的发展二、国外健康保险的发展四、健康保险产品类型及特点四、健康保险产品类型及特点五、健康保险相关概念五、健康保险相关概念目目 录录17我国健康保险的发展历程和现状我国健康保险的发展历程和现状1949年年原中国人民保险公司成立，开始办理健康保险。原中国人民保险公司成立，开始办理健康保险。1959年年国内保险业务停办，健康保险随之停止。国内保险业务停办，健康保险随之停止。1982年年原中国人民保险公司恢复国内人身保险业务，从而恢复开办原中国人民保险公司恢复国内人身保险业务，从而恢复开

10、办商业健康保险。商业健康保险。1983年年1983年年1月中保上海分公司经办了恢复保险业务后我国的第月中保上海分公司经办了恢复保险业务后我国的第一个健康保险业务一个健康保险业务“上海市合作社职工健康保险上海市合作社职工健康保险”1985年年卫生部与美国兰德公司合作，在四川一些地区进行农村健康卫生部与美国兰德公司合作，在四川一些地区进行农村健康保险试点，把商业健康保险引入我国农村合作医疗中。保险试点，把商业健康保险引入我国农村合作医疗中。1988年年原中国人民保险公司上海分公司开办母婴安康保险、合资企原中国人民保险公司上海分公司开办母婴安康保险、合资企业中国职工健康保险，推出真正意义上的商业健康

11、保险。业中国职工健康保险，推出真正意义上的商业健康保险。181990年年随着我国保险公司数目增加和竞争格局的形成，健康保险产随着我国保险公司数目增加和竞争格局的形成，健康保险产品种类开始不断增多，包括重大疾病险、住院医疗险等等。品种类开始不断增多，包括重大疾病险、住院医疗险等等。1996年年平安保险率先成立医疗保险部（后改称健康保险部），推出平安保险率先成立医疗保险部（后改称健康保险部），推出了住院费用型险种。了住院费用型险种。2003年年到到2003年，有资格经营健康保险的保险公司已超过年，有资格经营健康保险的保险公司已超过60家家2005年年中国人民健康保险公司成立，成为国内第一家专业健康

12、保险中国人民健康保险公司成立，成为国内第一家专业健康保险公司。公司。我国健康保险的发展历程和现状我国健康保险的发展历程和现状19我国健康保险的发展历程和现状我国健康保险的发展历程和现状 目前我国市场健康险种已经超过目前我国市场健康险种已经超过300300个，但保险责个，但保险责 任相近，比较单一，缺乏创新任相近，比较单一，缺乏创新 商业健康保险的保费收入商业健康保险的保费收入20052005年已达数百亿元，年已达数百亿元，年平均增幅列各保险业务之首，发展速度快年平均增幅列各保险业务之首，发展速度快 大部分寿险公司将健康险作为非主流业务经营，大部分寿险公司将健康险作为非主流业务经营，没有健康保险

13、的专业化管理能力，开发力度不够没有健康保险的专业化管理能力，开发力度不够 市场需求旺盛但有效供给不足市场需求旺盛但有效供给不足 人保健康是目前国内唯一一家人保健康是目前国内唯一一家“健康保障健康保障+健康管健康管 理理”的专业化经营的公司的专业化经营的公司20一、什么是健康保险一、什么是健康保险二、国外健康保险的发展二、国外健康保险的发展三、我国健康保险三、我国健康保险的的发展历程和现状发展历程和现状五、健康保险相关概念五、健康保险相关概念目目 录录21健康保险产品类型及特点健康保险产品类型及特点费用补偿型：费用补偿型：常见的有住院医疗保险、综合医疗保险等等常见的有住院医疗保险、综合医疗保险等

14、等津贴给付型：津贴给付型：常见的有住院津贴、手术定额津贴、重症监常见的有住院津贴、手术定额津贴、重症监 护津贴护津贴定额给付型：定额给付型：重大疾病类保险、意外伤害类保险等重大疾病类保险、意外伤害类保险等失能收入保险、失能收入保险、特种疾病特种疾病 保险（生育保险、牙科费用、眼科保险等）保险（生育保险、牙科费用、眼科保险等）健康管理产品健康管理产品22医疗费用补偿：医疗费用补偿：以补偿实际合理的医疗费用为目的。医疗津贴给付医疗津贴给付：按约定保险金额补偿经济损失定额给付：定额给付：按约定保险金额补偿经济损失特种疾病保险：特种疾病保险：针对特殊的疾病约定相应的补偿标准意外伤害类保险：意外伤害类保

15、险：补偿意外身故或残疾导致的损失失能收入保险：失能收入保险：补偿由于疾病或意外伤害导致失能，不能 工作的收入损失长期护理保险：补偿老年人因长期护理所支付的费用长期护理保险：补偿老年人因长期护理所支付的费用健康管理：管理个人和人群的危险因素，最终达到健康的目健康管理：管理个人和人群的危险因素，最终达到健康的目标标健康保险产品类型及特点健康保险产品类型及特点23一、什么是健康保险一、什么是健康保险二、国外健康保险的发展二、国外健康保险的发展三、我国健康保险的发展历程和现状三、我国健康保险的发展历程和现状四、健康保险产品类型及特点四、健康保险产品类型及特点目目 录录24 费用型医疗保险：费用型医疗保

16、险：保险人对被保险人发生的医疗费用按合同约定的比保险人对被保险人发生的医疗费用按合同约定的比例进行给付的，属于费用型医疗保险。例进行给付的，属于费用型医疗保险。给付原则：给付原则：“不可获利原则不可获利原则”如果被保险人已通过其他途径获得医疗费用补偿，如果被保险人已通过其他途径获得医疗费用补偿，保险人仅对扣除已获补偿后的剩余部分，按照责任保险人仅对扣除已获补偿后的剩余部分，按照责任条款的约定给付保险金。条款的约定给付保险金。健康保险相关概念健康保险相关概念25 定额型医疗保险：定额型医疗保险：保险人的保险金给付与被保险人发生的医疗费保险人的保险金给付与被保险人发生的医疗费 用没有直接关联，而是

17、按合同事先约定的额度用没有直接关联，而是按合同事先约定的额度 进行给付的，属于定额型医疗保险。进行给付的，属于定额型医疗保险。给付原则：给付原则：无论被保险人是否已从其他途径获得医疗费用无论被保险人是否已从其他途径获得医疗费用 补偿，保险人均按照责任条款的约定给付保险补偿，保险人均按照责任条款的约定给付保险 金。金。健康保险相关概念健康保险相关概念26 医疗费用限额：医疗费用限额：指指保险公司保险公司承担责任的被保险人合理医疗花费的承担责任的被保险人合理医疗花费的最高额度，在这个额度内，保险公司按约定比例最高额度，在这个额度内，保险公司按约定比例予以理赔；对于超过这个额度的医疗费用，保险予以理

18、赔；对于超过这个额度的医疗费用，保险公司不予理赔。公司不予理赔。保险金额：保险金额：指指保险公司保险公司承担赔偿或者给付保险金责任的最高承担赔偿或者给付保险金责任的最高额度。额度。健康保险相关概念健康保险相关概念27 每次住院：每次住院：指被保险人自入院日起至出院日止的住院治指被保险人自入院日起至出院日止的住院治疗期间；如果因疗期间；如果因同一原因同一原因再次住院，且前次再次住院，且前次出院与下次入院间隔未超过出院与下次入院间隔未超过3030天，视为同一天，视为同一次住院。次住院。健康保险相关概念健康保险相关概念28健康保险相关概念健康保险相关概念 三个目录：三个目录：社会基本医疗保险药品目录

19、社会基本医疗保险药品目录社会基本医疗保险诊疗项目目录社会基本医疗保险诊疗项目目录社会基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准社会基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准 两个定点：两个定点：定点医院定点医院 定点药店定点药店29既往症：既往症：保单生效前患有的已知或应该知道的疾病和症保单生效前患有的已知或应该知道的疾病和症状状,如已明确诊断如已明确诊断,长期治疗未间断长期治疗未间断;已明确诊断已明确诊断,治疗后症状未完全消失治疗后症状未完全消失,有间断用药有间断用药;未经医生诊未经医生诊断和治疗断和治疗,但症状持续存在但症状持续存在.择期手术：择期手术：施行手术的迟早不致影响治疗效果的手术施行手术

20、的迟早不致影响治疗效果的手术.对这对这类手术类手术,临床医生和患者是在充分作好术前准备临床医生和患者是在充分作好术前准备后后,选择适当的时间进行的选择适当的时间进行的.健康保险相关概念健康保险相关概念30等待期：等待期：从保险合同生效之日起，保险人不承担保险责任的从保险合同生效之日起，保险人不承担保险责任的 一段时间。一段时间。目的：目的：减少带病投保逆选择的可能。减少带病投保逆选择的可能。免赔额：免赔额：指理赔时，保险公司对在某个金额以下的门诊或住指理赔时，保险公司对在某个金额以下的门诊或住 院费用不承担赔付责任。院费用不承担赔付责任。目的：目的：减少小额理赔、防止门诊病住院治。减少小额理赔

21、、防止门诊病住院治。健康保险相关概念健康保险相关概念31 免责期：免责期：指在保险事故发生后的某个时间段内，保险公指在保险事故发生后的某个时间段内，保险公 司不承担赔偿医疗费用的责任。司不承担赔偿医疗费用的责任。目的：目的：减少小额理赔、防止门诊病住院治。减少小额理赔、防止门诊病住院治。责任延续：责任延续：对保险期间内发生且延续至合同到期日后对保险期间内发生且延续至合同到期日后3030天天 内的住院治疗，保险人承担给付保险金的责任。内的住院治疗，保险人承担给付保险金的责任。目的：目的：使客户在保险期间末发生的保险事故能使客户在保险期间末发生的保险事故能 够得到公平合理的补偿够得到公平合理的补偿健康保险相关概念健康保险相关概念32