论梅毒血清学试验的临床价值

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1、梅毒血清学试验的临床价值梅毒血清学试验的临床价值人体抗体的出现 抗体出现的时间抗体出现的时间 感染梅毒螺旋体后感染梅毒螺旋体后14周后出现抗体周后出现抗体 抗体的分类抗体的分类 非特异性反应素抗体：抗类脂质抗体非特异性反应素抗体：抗类脂质抗体 特异性抗体：抗梅毒螺旋体抗体特异性抗体：抗梅毒螺旋体抗体 抗体的主要成分抗体的主要成分 IgM和和IgG梅毒的临床病程潜伏期：潜伏期：24周周 平均为平均为3周周一期梅毒：硬下疳出现持续一期梅毒：硬下疳出现持续38周周 可自可自行消失行消失二期梅毒：损害持续二期梅毒：损害持续312周周 可自行消失可自行消失 以后又可反复发作以后又可反复发作 持续持续2年

2、年三期梅毒：病程大于三期梅毒：病程大于2年年 可有严重的神经可有严重的神经系统或心血管系统的损害系统或心血管系统的损害梅毒发病的自然病程早期梅毒（早期梅毒（2年内年内）990天天 6周周6个月个月一期梅毒一期梅毒 二期梅毒二期梅毒 潜伏梅毒潜伏梅毒硬下疳硬下疳 皮疹皮疹 无症状无症状 扁平湿疣扁平湿疣 梅毒性脱发梅毒性脱发 系统性表现系统性表现 发热全身不适发热全身不适 浅表淋巴结肿大浅表淋巴结肿大 关节炎关节疼痛关节炎关节疼痛 虹膜炎脑膜炎虹膜炎脑膜炎 晚期梅毒（晚期梅毒（2年后年后 320年年潜伏梅毒潜伏梅毒 三期梅毒三期梅毒 无症状无症状 神经梅毒神经梅毒 心血管梅毒心血管梅毒 脏器梅毒

3、脏器梅毒 皮肤粘膜梅毒皮肤粘膜梅毒 各期梅毒取材部位和检查方法临床表现临床表现 取材部位取材部位 检查方法检查方法一期梅毒一期梅毒 溃疡溃疡 淋巴结淋巴结 暗视野检查暗视野检查 血液血液 血清学检查血清学检查二期梅毒二期梅毒 皮损皮损 淋巴结淋巴结 暗视野检查暗视野检查 血液血液 血清学检查血清学检查潜伏梅毒潜伏梅毒 血液血液 血清学检查血清学检查三期梅毒三期梅毒 血液血液 脑脊液脑脊液 血清学检查血清学检查神经梅毒神经梅毒 血液血液 脑脊液脑脊液 血清学检查血清学检查未经治疗梅毒（早期）的病程15树胶肿性梅毒树胶肿性梅毒10心血管梅毒心血管梅毒19神经梅毒神经梅毒65潜伏梅毒（无明显临床表现

4、）潜伏梅毒（无明显临床表现）梅毒血清学试验的分类非梅毒螺旋体抗原血清试验非梅毒螺旋体抗原血清试验 性病研究实验室试验（性病研究实验室试验（VDRL）不加热血清反应素试验（不加热血清反应素试验（USR）血浆反应素环状卡片试验（血浆反应素环状卡片试验（RPR TRUST）梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒螺旋体抗原血清试验 梅毒螺旋体血球凝集试验（梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA TPPA）荧光梅毒螺旋体吸收试验（荧光梅毒螺旋体吸收试验（FTAABS）检测梅毒螺旋体检测梅毒螺旋体IgM抗体的血清学试验抗体的血清学试验 非梅毒螺旋体血清试验抗类脂抗原的抗体抗类脂抗原的抗体 即是反应素即是反应素 是机体对损害

5、细胞和梅毒螺旋体表面所释放的是机体对损害细胞和梅毒螺旋体表面所释放的脂类物质的免疫反应脂类物质的免疫反应 在感染后在感染后34周产生周产生 是是IgM和和IgG的混合体的混合体 未经治疗未经治疗 可长期存在可长期存在 经正规治疗后经正规治疗后 这种抗体这种抗体减少减少 转成阴性转成阴性 是用心磷脂是用心磷脂 卵磷脂和胆固醇作检测抗原卵磷脂和胆固醇作检测抗原非梅毒螺旋体血清试验所有的非梅毒螺旋体血清试验的抗原基所有的非梅毒螺旋体血清试验的抗原基本成分都是一样的本成分都是一样的包括有包括有VDRL试验试验 USR试验试验 RPR 试验试验TRUST(甲苯胺红甲苯胺红)试验试验基本成分是心磷脂基本成

6、分是心磷脂 卵磷脂和胆固醇卵磷脂和胆固醇抗原抗体结合形成复合物抗原抗体结合形成复合物 凝集成网状沉凝集成网状沉淀颗粒淀颗粒 被肉眼所见被肉眼所见上述方法的敏感性和特异性都基本相似上述方法的敏感性和特异性都基本相似非梅毒螺旋体血清试验VDRL试验试验 0.03%心磷脂心磷脂 0.21%卵磷脂和卵磷脂和0.90%胆固胆固醇组成醇组成 该抗原需新鲜配制该抗原需新鲜配制 不能保存不能保存 待检血清需灭活待检血清需灭活 主要用于脑脊液检查主要用于脑脊液检查非梅毒螺旋体血清试验USR试验试验 是是VDRL试验的改良试验的改良 抗原是心磷脂卵磷脂和胆固醇抗原是心磷脂卵磷脂和胆固醇 还有乙二胺四醋酸还有乙二胺

7、四醋酸(EDTA)使抗原不会变使抗原不会变质可长期保存能维持一年质可长期保存能维持一年 含有氯化胆碱含有氯化胆碱 对血清能起到化学灭活的对血清能起到化学灭活的作用作用 不必加热灭活不必加热灭活 制成试剂盒制成试剂盒 使用方便使用方便非梅毒螺旋体血清试验RPR试验试验 在在USR试剂成分的基础上试剂成分的基础上 加入黑色碳颗粒加入黑色碳颗粒 作作为沉淀的指示物为沉淀的指示物 用白色的硬纸片替代玻片用白色的硬纸片替代玻片 血清不需要灭活血清不需要灭活 不需要显微镜观测结果不需要显微镜观测结果 可作定量试验可作定量试验 有现成的试剂盒有现成的试剂盒 携带方便携带方便 操作简单操作简单 价格便宜价格便

8、宜 试验的结果可长期保存试验的结果可长期保存 非梅毒螺旋体血清试验甲苯胺红试验甲苯胺红试验(TRUST)其原理和成分与其原理和成分与RPR试验相同试验相同 用红色的甲苯胺红替代了碳颗粒用红色的甲苯胺红替代了碳颗粒 其余的特点均与其余的特点均与RPR相同相同梅毒螺旋体血清试验用梅毒螺旋体作抗原用梅毒螺旋体作抗原检测血清中特异的抗梅毒螺旋体抗体检测血清中特异的抗梅毒螺旋体抗体有有:梅毒螺旋体血球凝集试验梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA或或TPPA试验试验)荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS试验试验)该两个试验有很好的特异性用于确诊试该两个试验有很好的特异性用于确诊

9、试验验梅毒螺旋体血清试验TPHA 的原理的原理抗原抗体的复合物抗原抗体的复合物致敏的羊红血球致敏的羊红血球梅毒螺旋体血清试验FTA-ABS试验 1用完整的梅毒螺旋体作抗原用完整的梅毒螺旋体作抗原 与抗体结合与抗体结合 形成免疫复合物形成免疫复合物2再加荧光素标记的抗再加荧光素标记的抗人免疫球蛋白人免疫球蛋白 与免疫与免疫复合物结合复合物结合 在荧光显在荧光显微镜下发出苹果绿色的微镜下发出苹果绿色的荧光荧光玻片玻片检测梅毒螺旋体IgM抗体的血清学试验人体特异性抗梅毒螺旋体抗体可分为人体特异性抗梅毒螺旋体抗体可分为IgG和和IgM目前目前 所使用的确诊试验所使用的确诊试验FTA-ABS和和TPHA

10、均是检测血清的均是检测血清的IgG抗体抗体IgG抗体终身存在抗体终身存在 故尽管正规治疗后故尽管正规治疗后 仍仍可阳性可阳性 不能作为判愈和随访的手段不能作为判愈和随访的手段检测梅毒螺旋体IgM抗体的血清学试验梅毒螺旋体梅毒螺旋体IgM抗体有很强的特异性抗体有很强的特异性IgM抗体与梅毒螺旋体活动性感染成正相抗体与梅毒螺旋体活动性感染成正相关关系关关系 即有感染而出现即有感染而出现 随感染消失而消随感染消失而消失失IgM抗体在感染后抗体在感染后2周即可出现周即可出现 治疗后消治疗后消失也快失也快(与反应素比较与反应素比较)IgM抗体是一种聚合体抗体是一种聚合体 不能通过胎盘和不能通过胎盘和脑膜

11、脑膜 故可用于检测先天梅毒和神经梅毒故可用于检测先天梅毒和神经梅毒 检测梅毒螺旋体IgM抗体的血清学试验临床应用临床应用 先天梅毒的检测先天梅毒的检测 神经梅毒的检测神经梅毒的检测 最早期的一期梅毒的检测最早期的一期梅毒的检测(RPR阴性或可阴性或可疑时疑时)梅毒再感染的判断梅毒再感染的判断 晚期梅毒患者有无活动性感染的判断晚期梅毒患者有无活动性感染的判断检测梅毒螺旋体IgM抗体的血清学试验方法方法 IgM固相血凝试验固相血凝试验(IgM-SPHA)梅毒螺旋体特异性梅毒螺旋体特异性IgM血凝试验血凝试验(TP-IgM-HA)梅毒特异性梅毒特异性IgM抗体捕获抗体捕获ELISA试验试验(IgM-

12、CAP-ELISA)19S-IgM荧光抗体吸收试验荧光抗体吸收试验(19S-IgM-FTA-ABS)也可作也可作ELISA试验试验梅毒血清学试验的敏感性和特异性梅毒血清学试验的敏感性和特异性敏感性敏感性(%)试验试验梅毒的梅毒的感染期感染期特异性特异性一期一期二期二期潜伏期潜伏期晚期晚期FTA-ABS981001009699TPHA821001009499RPR80100807398VDRL80100717198梅毒血清学试验的比较非梅毒螺旋体血清试验非梅毒螺旋体血清试验操作简单操作简单价格便宜价格便宜有试剂盒有试剂盒 便于携带便于携带适宜于人群的筛查试验适宜于人群的筛查试验可以用作治疗后的疗

13、效观可以用作治疗后的疗效观测和判愈的指标测和判愈的指标梅毒螺旋体血清试验梅毒螺旋体血清试验敏感性和特异性均高敏感性和特异性均高FTA-ABS操作繁复操作繁复 需熟练需熟练的技术人员和实验室的的技术人员和实验室的设备设备 TPHA有试剂盒有试剂盒用作确诊试验用作确诊试验价格比较贵不能用于大量价格比较贵不能用于大量人群人群患梅毒后终身阳性患梅毒后终身阳性 不能用不能用作疗后随访作疗后随访非梅毒螺旋体血清反应的阳性病种下列三种疾病可产生真阳性反应下列三种疾病可产生真阳性反应 梅毒梅毒 品他品他 雅司雅司 这三种均为密螺旋体感染这三种均为密螺旋体感染 但后二种国内但后二种国内几乎绝迹几乎绝迹非梅毒螺旋

14、体血清的假阳性反应定义定义:不存在梅毒感染不存在梅毒感染 但血清学反应呈阳性但血清学反应呈阳性假阳性反应可分为假阳性反应可分为 技术性假阳性技术性假阳性 标本的采取标本的采取 保存保存 运送和实验室操作的误差运送和实验室操作的误差而产生而产生 可重复试验可重复试验 即可证实为阴性即可证实为阴性 生物学假阳性生物学假阳性 事实上不存在梅毒感染事实上不存在梅毒感染 而是其他非技术性而是其他非技术性因素所产生的阳性反应因素所产生的阳性反应 在在“正常正常”的人群中的人群中发生率约为发生率约为1/4000非梅毒螺旋体血清的假阳性反应急性生物学假阳性反应急性生物学假阳性反应 出现于非梅毒感染的感染性疾病

15、出现于非梅毒感染的感染性疾病 特点特点:RPR呈阳性呈阳性 但滴度很低但滴度很低 很少大于很少大于1:8 在病情缓解后数周在病情缓解后数周 即转成阴性即转成阴性 病程病程很少大于半年很少大于半年 证实试验证实试验TPHA或或FTA-ABS为阴性为阴性 缺乏明确的梅毒临床证据缺乏明确的梅毒临床证据非梅毒螺旋体血清的 假阳性反应急性生物学假阳性反应的疾病急性生物学假阳性反应的疾病 风疹风疹 水痘水痘 传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 传染性肝炎传染性肝炎 上呼吸道感染上呼吸道感染 肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 牛痘疹牛痘疹非梅毒螺旋体血清的假阳性反应慢性生物学假阳性反

16、应的疾病慢性生物学假阳性反应的疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 自家免疫性溶血性贫血自家免疫性溶血性贫血 盘状红斑狼疮盘状红斑狼疮 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎 风湿性心脏病风湿性心脏病 干燥综合征干燥综合征 毒品瘾者毒品瘾者 慢性肾炎慢性肾炎 肝硬化肝硬化 老年老年 麻风麻风 (是是唯一产生慢性生物学假阳性的感染性唯一产生慢性生物学假阳性的感染性 疾病疾病)非梅毒螺旋体血清的 假阳性反应毒品瘾者的假阳性反应毒品瘾者的假阳性反应:假阳性发生率高假阳性发生率高 可达可达33.3%94.8%毒品瘾者常与性乱有关毒品瘾者常与性乱有关 常可

17、同时感染梅常可同时感染梅毒毒 医务人员在处理这些情况时要特别仔医务人员在处理这些情况时要特别仔细细非梅毒螺旋体血清的假阳性反应妊娠的假阳性反应妊娠的假阳性反应 这是一种生理情况下的生物学假阳性这是一种生理情况下的生物学假阳性 假阳性发生率较低有报告为假阳性发生率较低有报告为0.4%滴度低滴度低梅毒螺旋体血清试验的生物学假阳性FTA-ABS试验的生物学假阳性试验的生物学假阳性 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 肝硬化肝硬化 淋巴肉瘤淋巴肉瘤 脑膜瘤脑膜瘤 海洛因成瘾海洛因成瘾 自家免疫性溶血性贫血自家免疫性溶血性贫血 结肠癌结肠癌 麻风麻风梅毒螺旋体学血清试验的生物学假

18、阳性FTA-ABS试验的生物学假阳性试验的生物学假阳性 非常罕见非常罕见 系统性红斑狼疮占绝大多数系统性红斑狼疮占绝大多数 真阳性呈均匀的荧光真阳性呈均匀的荧光 假阳性呈串珠状荧假阳性呈串珠状荧光光 鉴别需结合病史和临床综合分析鉴别需结合病史和临床综合分析非梅毒螺旋体抗原血清学试验结果解释示意图早期晚期一期二期早期潜伏晚期潜伏三期 治疗前 治疗后 阳性阴性梅毒螺旋体抗原血清学试验结果解释示意图早期一期二期早期潜伏晚期晚期潜伏三期治疗前 治疗后阳性阴性梅毒血清学试验的临床诊断意义 血清学试验USR TPHA 意义意义RPR TPPA FTA-ABS VDRL _ _ _ 排除梅毒排除梅毒 一期梅

19、毒的早期一期梅毒的早期 爱兹病患者合并梅毒爱兹病患者合并梅毒 +现症梅毒现症梅毒(梅毒孕妇所生梅毒孕妇所生 的婴儿除外的婴儿除外)+-生物学假阳性生物学假阳性 -+早期梅毒经治疗后早期梅毒经治疗后神经梅毒的脑脊液变化无症状神无症状神经梅毒经梅毒脑膜血脑膜血管梅毒管梅毒 脑实质脑实质 梅梅毒毒早期早期晚期晚期麻痹性痴呆麻痹性痴呆脊髓痨脊髓痨细胞计数细胞计数/蛋白蛋白FTAABS/VDRL/TPHA/压力压力正常正常正常正常正常正常血清学试验的特殊情况前带现象（前带现象（Prozone phenomenon）在二期梅毒中在二期梅毒中 临床症状很明显临床症状很明显 但但RPR试试验为弱阳性或阴性验为

20、弱阳性或阴性 此时此时 应该将血清稀释应该将血清稀释后再作后再作 会出现阳性结果会出现阳性结果 这种情况称为前这种情况称为前带现象带现象 发生率为发生率为12 发生的原因主发生的原因主要是血清中抗体量过多要是血清中抗体量过多 与抗原量的比例与抗原量的比例不合适不合适 抑制了阳性反应的发生抑制了阳性反应的发生血清学试验的特殊情况血清固定（血清固定（sero-risistance）表现；梅毒患者经过正规治疗和充分的随访表现；梅毒患者经过正规治疗和充分的随访（2年以上）年以上）一期梅毒随访一期梅毒随访1年年 二期梅毒随访二期梅毒随访2年年 晚期梅毒随访晚期梅毒随访3年年 RPR试验仍不阴转试验仍不阴

21、转 这种情况是血清固定这种情况是血清固定 早期梅毒血清固定者有早期梅毒血清固定者有35出现梅毒的复发出现梅毒的复发 血清学试验的特殊情况血清固定血清固定（sero-risistance）原因；早期梅毒是原因；早期梅毒是 与机体的免疫抑制有关与机体的免疫抑制有关 可能与体内仍有潜在的活动性病变有关可能与体内仍有潜在的活动性病变有关 与治疗剂量不足与治疗剂量不足 治疗较晚治疗较晚 治疗不正规治疗不正规 与复发与复发 再感染有关再感染有关 和可能发生神经系统梅毒有关和可能发生神经系统梅毒有关 晚期梅毒是与梅毒的类型和治疗较晚有关晚期梅毒是与梅毒的类型和治疗较晚有关 血清学试验的特殊情况血清固定（血清

22、固定（sero-resistance）处理；处理；早期梅毒出现血清固定可作一次正规治早期梅毒出现血清固定可作一次正规治疗疗 晚期梅毒出现血清固定应作全面的检查晚期梅毒出现血清固定应作全面的检查 以除外心血管以除外心血管 神经或内脏梅毒神经或内脏梅毒 作一次正作一次正规的治疗后规的治疗后 定期随访定期随访 不必过度治疗如不必过度治疗如RPR滴度没有反复滴度没有反复 可终止治疗可终止治疗 血清学试验的特殊情况血清固定血清固定 有报道血清固定者作有报道血清固定者作IgM检测和外周血淋检测和外周血淋巴细胞亚群测定巴细胞亚群测定 IgM阳性阳性 CD3 CD4 CD8 T淋巴细胞高于正淋巴细胞高于正常人

23、群常人群 NK淋巴细胞低于正常人群淋巴细胞低于正常人群 IgM阴性阴性 CD3 CD4T淋巴细胞低于正常人淋巴细胞低于正常人群群 CD8和和NK淋巴细胞高于正常人群淋巴细胞高于正常人群说明说明 血清固定者存在细胞免疫不平衡和血清固定者存在细胞免疫不平衡和免疫抑制免疫抑制 NK细胞的降低可能与细胞的降低可能与RPR阳性阳性并具传染性有关并具传染性有关 梅毒治疗后的血清学观察早期梅毒治疗后要定期作血清学检查早期梅毒治疗后要定期作血清学检查 治疗后的治疗后的6个月内个月内 RPR滴度应下降滴度应下降2个梯个梯度度 否则应视为治疗失败否则应视为治疗失败 第一年第一年 每每3个月个月1次次 第二年第二年 每半年每半年1次次 第三年末一次第三年末一次梅毒治疗后的血清学观察梅毒治疗后失败原因分析梅毒治疗后失败原因分析 实质上是再感染实质上是再感染 发生神经梅毒发生神经梅毒 HIV感染感染