《手术记录书写制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术记录书写制度（2页珍藏版）》请在装配图网上搜索。
1、手术记录书写制度（1）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、 术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时内完成。特 殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（2）手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、 性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术 前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术 经过、术中出现的情况及处理等严格按照临床技术操作规范进行 手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容： 术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部 位、长度、解剖层次及止血方式。 探查情况及主要病变部位、大小
2、、与邻近器官或组织的关系； 肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊断不符合时， 更应详细记录。 手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器 的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法， 缝线名称及粗细号数：引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的 位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、 厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴人病历）。手术方式及步 骤必要时绘图说明。 术毕敷料及器械的请点情况。 送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。 术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和 抢救情况。 术中麻醉情况，麻
3、醉效果是否满意。 如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手 术范围时，须阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实 施新的手术方案。（3）手术者仅限 1人，手术记录由手术者书写并签名;特殊情况 下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）（4）一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分 别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。2.术后首次病程记录书写要求（1）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完 成的病程记录。（2）术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方 式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观 察的事项等。
手术记录书写制度
