医疗安全与核心制度培训讲座

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1、医疗安全和核心制度一、医疗安全的几个概念及理论 医疗安全的界定：医疗安全的界定：患者在医院医疗过程中患者在医院医疗过程中不发生允许范围以外不发生允许范围以外的的 心理心理、机体结构或功能上的障碍机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡缺陷或死亡。医疗不安全的界定：医疗不安全的界定：患者在医院医疗过程中，凡是由于患者在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低医疗系统的低能状态能状态，医疗管理过失医疗管理过失，或，或医务人员医疗不当医务人员医疗不当等原因而等原因而给患者造成给患者造成允许范围以外允许范围以外的的心理、机体结构或功能上的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的

2、范畴。，均属医疗不安全的范畴。医疗不安全的后果：医疗不安全的后果：患者：患者：使轻病变重病，重病变残废或死亡；使轻病变重病，重病变残废或死亡；一病变多病，简单病变复杂病；一病变多病，简单病变复杂病；增加患者痛苦，延长患者治疗时间增加患者痛苦，延长患者治疗时间 ；增加医疗费用，加重患者经济负担；增加医疗费用，加重患者经济负担；医院：医院：增加医疗成本，加大医院经济负担；增加医疗成本，加大医院经济负担；降低患者满意度，有损医务人员形象；降低患者满意度，有损医务人员形象；降低医患诚信度，有损医患关系和谐；降低医患诚信度，有损医患关系和谐；降低医院信誉，造成不良社会影响。降低医院信誉，造成不良社会影响

3、。“墨菲”定律 只要存在发生事故的原因，事故就一只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生定会发生，而且不管其可能性多么小，但总不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失会发生，并造成最大可能的损失。美国上尉“墨菲”“冰山”理论不良事件不良事件警讯事件警讯事件近似差错近似差错未造成伤害的未造成伤害的异常事件异常事件291300 每一起严重事故的背后，必然有每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起事起事故隐患。故隐患。德国飞机涡轮机发明者帕布斯海恩提出航空界飞行安全的法则“海恩海恩”法则法则 海恩法则强调两点：海恩法则强调两点：

4、一是事故的发生是量的积累的结果；一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代实际操作层面，也无法取代人自身的素质人自身的素质和责任心和责任心。联合委员会联合委员会（Joint CommissionJoint Commission）20072007年质量与安全年度报告年质量与安全年度报告（Annual Report on Quality and Safety 2007Annual Report on Quality and Safety 2007）医疗保健服务提供者之间，或者服务提供医疗保健服务提供者之间，或者服务提供者

5、与患者及其家属之间者与患者及其家属之间沟通交流的不足沟通交流的不足，乃是通，乃是通过认可的医院当中过认可的医院当中半数以上严重不良事件的根本半数以上严重不良事件的根本原因。原因。其他的主要原因还包括对于其他的主要原因还包括对于患者状况没有患者状况没有充分评估充分评估，以及，以及领导能力不佳或培训不足领导能力不佳或培训不足。美国国立医学研究院（美国国立医学研究院（IOMIOM）与）与HealthGradesHealthGrades组织报告的保守平均值表明，组织报告的保守平均值表明，在美国，在美国，1996199620062006年期间，发生了年期间，发生了400,000400,0001200,0

6、001200,000例差错导致的死亡。例差错导致的死亡。这些死亡事故部分归咎于：这些死亡事故部分归咎于：人员因素、人员因素、医学的复杂性、系统故障、失效医学的复杂性、系统故障、失效。触发触发潜在故障潜在故障截获的截获的错错 误误系统系统检查检查错误到达错误到达病病 人人瑞士瑞士“奶酪奶酪”模型模型医疗安全目标看起来既简单又明确 需要管理者致力于此，并要求全员参与目标的有效实施。用系统的观念、方法去组织实施。第七章 医疗损害责任 第五十四条第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有

7、过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。二、医疗制度二、医疗制度 （一）医疗卫生法律（一）医疗卫生法律 指指由由全国人民代表大会及其常务委全国人民代表大会及其常务委员会制定颁布员会制定颁布的法律文件：的法律文件：中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国母婴保健法 中华人民共和国职业病防治法 中华人民共和国红十字会法 （二）行政法规（二）行政法规 指指由由国家最高行政机关即国务院制国家最高行政机关即国务院制定颁布定颁布的规范性文件：的规范性文

8、件：医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 中华人民共和国传染病防治法实施办法 中华人民共和国母婴保健法实施办法（三）部门规章（三）部门规章 指由指由卫生部颁布或卫生部与有关部、委、卫生部颁布或卫生部与有关部、委、办、局联合制定发布办、局联合制定发布的具有法律效力的规范性的具有法律效力的规范性文件。文件。医疗机构管理条例实施细则 医院工作制度及岗位职责 医师资格考试暂行办法 医师执业注册暂行办法 医疗机构临床用血管理办法 管理权限管理权限国家卫生部颁发 地方卫生行政部门颁发上级颁发总后勤部和总后卫生部颁发军区及军兵种颁发军队地方制发机关制发机关医院自行制订的规章制度医院自行制订的规章制度 是上级规

9、章制度的细化和补充是上级规章制度的细化和补充上级制订和颁发的规章制度上级制订和颁发的规章制度 适用于各级下属医疗单位适用于各级下属医疗单位（四）诊疗护理规范、常规（四）诊疗护理规范、常规 有有广义和狭义之分广义和狭义之分 广义的是指卫生行政部门和全国广义的是指卫生行政部门和全国性行业协（学）会针对本行业的特点制性行业协（学）会针对本行业的特点制定的各种标准、规程、规范、制度定的各种标准、规程、规范、制度。狭义的是指医疗机构制定的本机构狭义的是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应诊断治疗及医用物品供应等各项工

10、作应遵循的工作方法、步骤。遵循的工作方法、步骤。由卫生部制定的规范常规：由卫生部制定的规范常规：临床输血技术规范临床输血技术规范 医院感染管理规范医院感染管理规范 医院感染诊断标准医院感染诊断标准 医院消毒卫生标准医院消毒卫生标准 由中华医学会编写的各专业诊疗技术操作常规今由中华医学会编写的各专业诊疗技术操作常规今年年底出起年年底出起 各省市卫生局组织编写的诊疗常规各省市卫生局组织编写的诊疗常规 总后卫生部编写的总后卫生部编写的医疗护理技术操作常规医疗护理技术操作常规 协和医院编写系列诊疗操作常规协和医院编写系列诊疗操作常规 从医疗实践来看，从医疗实践来看，最常用、最直接的是医最常用、最直接的

11、是医院的管理制度、诊疗护院的管理制度、诊疗护理规范、常规。理规范、常规。规章制度的作用规章制度的作用是医疗机构惯性运行，为患者提供及时、不间断是医疗机构惯性运行，为患者提供及时、不间断医疗服务的保证。医疗服务的保证。是医疗机构和医务人员的工作依据和是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南指南”是检查医疗质量安全工作、判断医疗是检查医疗质量安全工作、判断医疗 事故的事故的依据依据是保证医疗质量，保障医疗安全，医疗事故发生是保证医疗质量，保障医疗安全，医疗事故发生的重要措施。的重要措施。强化制度观念强化制度观念 增强执行制度的自觉性增强执行制度的自觉性学习规章制度的目的学习规章制度的目的 三、核心医

12、疗制度及重点要三、核心医疗制度及重点要求求 1.首诊负责制度 2.交接班制度 3.三级医师查房制度 4.病历书写基本规范与管理制度 5.会诊制度 6.疑难病例讨论制度 7.危重患者抢救制度 8.术前讨论制度 9.死亡病例讨论制度 10.查对制度 11.临床用血审核制度 12.新技术准入制度 13.知情告知制度 14.分级护理制度手术管理相关制度 1.医疗技术准入与管理制度医疗技术准入与管理制度 2.手术（有创操作）医师资格分级授权管理制度（暂行）手术（有创操作）医师资格分级授权管理制度（暂行）3.手术（有创操作）医师定期能力评价与再授权制度及程手术（有创操作）医师定期能力评价与再授权制度及程序

13、（暂行）序（暂行）4.术前讨论制度术前讨论制度 5.患者知情告知同意制度患者知情告知同意制度 6.手术部位识别标识制度手术部位识别标识制度 7.手术风险评估制度手术风险评估制度 8.手术安全核查制度手术安全核查制度（手术室查对制度）9.围手术期管理制度围手术期管理制度 10.急诊手术管理制度急诊手术管理制度 11.非计划再手术管理制度非计划再手术管理制度 1.对危急重不宜搬动的患者，应在急诊抢救室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。2.对须立即行手术的患者应及时送手术室施行手术。3.危急重患者转运必须确认是必须和必要的，由上级医生对转运前患者的生命指征及转运的可行性作出评估和批准。4.应该充

14、分向患者或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得患者或家属的同意，使用知情同意书由患者或家属签字认可。如何转运危重患者？如何转运危重患者？5.根据患者病情危急重程度，安排医师护师陪同。检查、转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。A静脉通路(对于大出血患者，应保持两路及以上的静脉通路)；B必要的抢救物品及抢救设备(如氧气枕及相应的生命体征监护仪器)。认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。6.责任护士通知接受科室，落实床位，联系电梯。7.到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。1.心跳、呼吸停止。2.有紧急气管插管指征，但未插管。3.血

15、液动力学极其不稳定，但未使用药物控制病情。哪些情况下禁止转运患者？哪些情况下禁止转运患者？首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院。因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医务部或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。对急、危、重症患者转院是如何规定的？对急、危、重症患者转院是如何规定的？值班人员报告患者流动情况和病危、病重、病情不稳定、当日及次日手术、当日行介入、化疗等特殊检查或治疗、当日新入院患者等患者的病情变化。并向经治医师交清危重患者

16、情况和当班新患者情况以及尚待处理的工作。医生每日医生每日“晨会晨会”交接报告的内容有哪些？交接报告的内容有哪些？1.住院医师每日早晨交班后，应带领实习医师对所管的全部患者逐一认真进行一次查房。要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者。2.住院医师查房前必须做好准备工作，如认真听取夜班交班报告，了解患者夜间病情变化，查看前一天所送检的有关检查化验报告单，分析检查结果，力争对所查患者做到心中有数。对住院医师查房是如何规定的？对住院医师查房是如何规定的？3.住院医师在查视新入院的患者时应首先向患者作自我介绍，明确告知患者自己是其主管医师，并应详细了解病情，认真进行体检

17、，分析各项检查和化验结果，提出诊断治疗意见，并签署住院须知。4.住院医师在查房时要检查前一天医嘱执行情况，并结合查房中所发现患者的病情需要，更改医嘱或开出新的医嘱。检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、饮食和生活等方面的意见，了解患者的心理状态，注意医疗保护。5.对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。6.住院医师在每日下班前要对所管患者再一次进行查房，重点为新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者，并查看送检回报的各种化验及特殊检查报告单，检查当天医嘱执行情况，分析检查结果；提出进一步检查或治疗意见；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊

18、检查的医嘱。对重危、急症，有特殊情况变化或需夜班处置的观察患者，应和夜班值班医师在床头交班，交班内容要记录在医生交班本上。1.住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。3.对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录。4.对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记。病历书写对辅助检查是怎样规定的？病历书写对辅助检查是怎样规定的？危急值报告处理 扩大危急值范围，包括影像科、超声、心功能科报告范围。利用HIS系统提示；一般病例首次查房记录重点在纠正、补充下级医师疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断）、治疗计划以及治疗

19、过程中应注意的问题中的错误、不足；续后查房记录应根据病情演变及诊疗经过，扼要记录疗效的评价，检验及其它检查结果对诊断、治疗意义的分析。对危重、疑难病例的查房应记录目前的主要矛盾及解决主要矛盾的措施及方法。主治医师查房的记录侧重点是什么？主治医师查房的记录侧重点是什么？凡门、急诊和住院患者具有下列情况之一时应及时安排会诊：1.在检查、诊断、治疗上遇有疑难问题，怀疑他科疾病，门诊患者3次以上未确诊，本科（组）不能解决时。2.对患者确实有利，或应患者及家属成员的要求时。3.具有医学法律的重要性时。4.治疗意见有分歧或危险性极大，或发生了危险的并发症时。5.医师意识到患者或家属成员对治疗方案或病情发展

20、过于担心时。哪些情况需要会诊？哪些情况需要会诊？1.应邀赴其他科室会诊一般应由指定的主治医师及以上人员负责，对危重、紧急、疑难、特殊患者应由副主任医师及以上人员负责。夜间可由值班医师负责，必要时请上级医师。赴院外会诊应由副主任医师以上医师担任。2.一般会诊应在24小时内完成；急诊与抢救会诊可电话邀请，时间允许可在会诊单上注明“急”字，会诊人员应随叫随到进行会诊，危重抢救 5分钟到达，一般会诊10分钟到场，如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。节假日会诊时限相同。会诊医师资质和时限有时规定？会诊医师资质和时限有时规定？1.病房由经治医师提出，按规范填写会诊申请单，写明时间、简要载明患者病情及诊疗情

21、况、会诊的理由和目的，申请医师签名，主治及以上人员签发，并送达有关科室。2.门急诊由首诊医师在病历上详细记录病情、初步诊断、申请会诊时间、会诊理由与目的。3.一般会诊时应有主治医师（或主管床位医师）负责全程陪同，对危重、紧急、疑难、特殊患者应由副主任医师及以上人员负责全程陪同。如何进行科间会诊？如何进行科间会诊？疑难（危重）病例讨论是指对确诊困难或疗效不确切病例（或危重病例）的讨论。凡门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、诊治有困难以及病情较为复杂、急症或危重的病例，各科应及时（紧急情况下即刻，或半个工作日内；非紧急情况下24小时）组织有关医务人员认真进行讨论，以尽早明确

22、诊疗方案；什么情况下应组织疑难（危重）病例讨论？什么情况下应组织疑难（危重）病例讨论？讨论前经治医师应及时逐级报告上级医师或科主任，积极完善相关检查项目，提请进行疑难危重病例讨论。充分准备好相关材料，尽可能作出书面摘要。讨论应提前1天通知相关人员（紧急会诊讨论除外），以便做好充分准备。各级各类人员应提前复习相关资料，发言时须实事求是、论断清晰。如何做疑难危重病例讨论前准备？如何做疑难危重病例讨论前准备？1.疑难病例重点讨论患者症状、体征、实验室检查结果及其在鉴别诊断中的意义以及明确诊断的途径、措施和方法。2.危重病例重点讨论当前主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。疑难危重病例讨论重点是

23、什么？疑难危重病例讨论重点是什么？一般应在患者死后一周内召开；特殊病例（包括：猝死、死亡原因不明的病例；形成医疗纠纷或有纠纷倾向的病例；涉及新技术、新疗法、新药、器械观察的病例；中低风险科室（或病种）的死亡病例，如康复科、高危孕产）；5岁以下儿童病例等；非住院患者死亡（包括门诊、急诊等），家属最终不能接受死因而形成纠纷（或投诉）的病例）应及时讨论。孕产妇死亡及5岁以下儿童死亡按照相关死亡评审规范进行。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。特殊病例要求科室及时完善病历资料的同时准备病历摘要，提交医务部，以确定并落实死亡病例讨论的时间、地点，由医务部组织参加，对于病情复杂、疑难，引起重大纠纷、投诉的

24、死亡病例，由医务部组织召开医院医疗质量委员会专家、顾问进行讨论和认定。死亡病例讨论是如何规定的？死亡病例讨论是如何规定的？讨论目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确、治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。同时为医护人员提供互相学习、互相交流、共同提高的平台。死亡病例讨论的目的是什么？死亡病例讨论的目的是什么？主治以上医师主刀的手术（即手术分级管理制度中规定的二级以上手术）及特殊手术（被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；各种原因导致毁容或致

25、残的；有重大医疗事故争议的；同一患者非计划性需再次手术的）。术前讨论应该在术前准备基本完成时进行。术前讨论病种范围包括哪些？术前讨论病种范围包括哪些？分析手术的必要性、手术效用及手术风险性。内容包括术前病情评估（重点为诊断、可切除性、心肺功能）、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。各级医师应围绕诊断及其依据，手术适应证；最佳手术时间、入路、切口、步骤、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施、预后估计；术前准备情况（包括手术部位标记，手术、麻醉、输血同意书等，拟输血患者血型及感染筛查，拟植入假体材料、器材标示信息及

26、有效期）等进行讨论。术前讨论的重点是什么？术前讨论的重点是什么？对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位必须按规定标记。医师对哪些手术患者术前必须做手术部位标记？医师对哪些手术患者术前必须做手术部位标记？为什么要严格落实为什么要严格落实“查对制度查对制度”？保证身份、操作部位、用药、采集标本、检查、各种处置的“准确性”，防止差错的发生。及时发现的问题，并予以监督、纠正，减少错误，保障医疗工作正常运行 。香港玛丽医院医疗事故 医生未察觉血型错配 事件发生时间：事件发生时间：2013年年5月月22日日事件发生时间：2013年4月20日 江西乐平市第

27、二人民医院6岁女孩左腿手术右腿挨刀江西查处左脚患病右脚手术事件江西查处左脚患病右脚手术事件 院长被免职院长被免职 手术安全核查的内容有哪些手术安全核查的内容有哪些?1.“住院证”：入院前医师须告知患者或其委托人住院原因、初步诊疗计划、预计费用、预期治疗效果；2.“住院须知”：获得常规知情同意；3.患者或其委托人有权决定治疗(同意或拒绝)。在各种有创、特殊检查及诊疗前，签署知情同意书，包括：各类手术，麻醉；某些创伤性和高风险的检查和治疗；血管造影、取材活检、骨髓穿刺、纤维支气管镜检、各类内镜检查等；输血及血制品；新业务和新技术；临床试验；部门规定的须给予知情同意的其他情况。患者就医时应获得哪些方

28、面知情同意，如何获得患者就医时应获得哪些方面知情同意，如何获得?根据不同情况由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权。对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。委托代理人应按照配偶、父母、成年子女、其他直系、近亲属顺序依次担任。无直系、近亲属者，可由其所在单位、街道办事处等机构指定人员担任。知情同意的告知对象如果确定？知情同意的告知对象如果确定？1.患者具有完全民事行为能力，在不违背保护性医疗制度的前提下，由其本人行使知情同意权。2.患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、诊疗措施、医疗风险后，可能造成对患者不利影响，进而影响医疗工作进行时，由患者

29、委托相关人员代为行使知情同意权。3.患者虽具有完全民事行为能力，但不能正确理解诊疗内容、不能对诊疗方案做出评估和决定、不能理解自己的行为将产生的后果时，由委托代理人行使知情同意权。4.对于不能行使完全民事行为能力的昏迷、精神病发作期、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合法律规定的相关人员代为行使知情同意权。5.患者委托代理人行使知情同意权时，应由患者与拟委托代理人共同签署患者授权委托书，与被委托代理人的身份证明等材料一起放入病历存档，以备查验。特殊情况下的告知？恩赐妙手 00:5200:57 安全文化安全文化 安全是一种仁爱之心，仁爱即爱人；安全是一种仁爱之心，仁爱即爱人；安全是一种尊严，尊严是生命的价值所在；安全是一种尊严，尊严是生命的价值所在；安全是一种和谐，失去安全就是丢掉和谐；安全是一种和谐，失去安全就是丢掉和谐；安全是一种权利，是生命的基本需求；安全是一种权利，是生命的基本需求；安全是一种文化。安全是一种文化。重视安全、尊重生命 制度是医护人员的防护服