运动神经元病

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1、 运运动神经元病动神经元病 旌阳区中医院康复科旌阳区中医院康复科 吴应彬吴应彬 运动神经元病运动神经元病概述概述病因与发病机制病因与发病机制病理病理临床表现及分类临床表现及分类辅助检查辅助检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预后预后概述 运动神经元病是一系列以上下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病。临床表现为上下运动神经元损害的不同组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹和锥体束症。通常感觉系统和括约肌功能不受累。上下运动神经元解剖结构及生理功能上运动神经元（锥体系统）上运动神经元（锥体系统）：包括额叶中央前回运动区的大椎体细胞（Betz 细胞）及其轴突组成的皮质脊髓束和皮质脑

2、干束。功能：发放和传递随意运动冲动至下运动神经元，并控制和支配其活动。下运动神经元：下运动神经元：包括脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突。它是接受锥体系统、锥体外系统和小脑系统各方面冲动的最后通路，是冲动到达骨骼肌的唯一通道。功能：将上述冲动组合起来，通过周围神经传导至运动终板，引起肌肉的收缩。上下运动神经元性瘫痪比较临床检查临床检查 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布 整个肢体为主 肌群为主肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 降低，呈弛缓性瘫痪浅反射 消失 消失腱反射 增强 减弱或消失病理反射 阳性 阴性肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显皮肤营养障碍

3、多数无障碍 常有肌束震颤或肌纤维颤动 无 可有肌电图 神经传导速度正常，神经传导速度异常，无失神经电位 有失神经电位概述 患者肌肉逐渐萎缩和无力，以至瘫痪，身体如同被逐渐冻住一样，故俗称“渐冻人”。多中年发病，病程多中年发病，病程2-6年，少数病程较长，年，少数病程较长，男性多于女男性多于女性，患病率约性，患病率约1.2:12.5:1，年年发病率为发病率为0.13-1.410万。万。概述概述 运动传导通路病因与发病机制有本病与病毒感染有关的证据。有人认为有本病与病毒感染有关的证据。有人认为ALS与朊病毒、与朊病毒、HIV有关。有关。还还有人发现有人发现ALS患者患者CSF中，免疫球蛋白升高，血

4、中中，免疫球蛋白升高，血中T细胞数目、功能异常，免细胞数目、功能异常，免疫复合物形成，抗神经节苷脂抗体、乙酰胆碱受体抗体阳疫复合物形成，抗神经节苷脂抗体、乙酰胆碱受体抗体阳性，推测性，推测ALS的血清的血清可能对前角细胞等神经组织存在毒性作用。可能对前角细胞等神经组织存在毒性作用。病毒和免疫病毒和免疫有学者认为有学者认为ALS与某些金属元素中毒或缺乏有关。不少与某些金属元素中毒或缺乏有关。不少MND 患者有铝接触史，血浆和患者有铝接触史，血浆和CSF中铝含量升高。中铝含量升高。Canaradi认为认为 铝的逆行性轴索流动可引起前角细胞中毒，导致铝的逆行性轴索流动可引起前角细胞中毒，导致ALS。

5、环境中金属元素差异可能是某些地区环境中金属元素差异可能是某些地区ALS地理性高发的原因。地理性高发的原因。病因与发病机制金属元素金属元素本病大多为散发，少数有家族史，遗传方式主要为常染色体本病大多为散发，少数有家族史，遗传方式主要为常染色体 显性遗传。显性遗传。近年来，利用分子生物学技术，发现本病与某些生化缺陷与近年来，利用分子生物学技术，发现本病与某些生化缺陷与 基因异常有关，如基因异常有关，如TAR DNA结合蛋白有关的基因突变。结合蛋白有关的基因突变。病因与发病机制遗传因素遗传因素Poloni发现发现ALS患者血浆中维生素患者血浆中维生素B1减少，减少，Ask-Upmak报报道道5例患者

6、胃切除后发生例患者胃切除后发生ALS，提示营养障碍可能与，提示营养障碍可能与ALS发发病有关。病有关。病因与发病机制营养障碍营养障碍ALS患者患者CSF中抑制性神经递质中抑制性神经递质GABA水平明显降低，而去水平明显降低，而去 甲肾上腺素升高，病情越严重，变化越明显。甲肾上腺素升高，病情越严重，变化越明显。近年来研究认为兴奋性氨基酸（谷氨酸、天门冬氨酸）的神近年来研究认为兴奋性氨基酸（谷氨酸、天门冬氨酸）的神 经细胞毒性作用在经细胞毒性作用在ALS发病中起重要作用。发病中起重要作用。病因与发病机制神经递质神经递质研究发现一些家族遗传性研究发现一些家族遗传性ALS患者有铜（锌）超氧化物歧化酶患

7、者有铜（锌）超氧化物歧化酶（SOD-1）基因突变现象，他们皮肤成纤维细胞内）基因突变现象，他们皮肤成纤维细胞内SOD-1活性活性明显降低，这些患者进展迅速，提示明显降低，这些患者进展迅速，提示SOD-1基因突变使运动神基因突变使运动神经元易受自由基损害而破坏。经元易受自由基损害而破坏。病因与发病机制自由基损害自由基损害病理改变脊髓前角细胞变性脱失，以颈髓明显，胸腰髓次之脊髓前角细胞变性脱失，以颈髓明显，胸腰髓次之大脑皮质运动大脑皮质运动区锥区锥体细胞也发生变性、脱体细胞也发生变性、脱失失。脑干运动神经核以舌下神经核变性最突出，疑核、脑干运动神经核以舌下神经核变性最突出，疑核、三叉神经运动核、迷

8、走神经背核和面神经核也有三叉神经运动核、迷走神经背核和面神经核也有变性，动眼神经核很少受累。变性，动眼神经核很少受累。病理改变脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减少。脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减少。锥体束变性自远端向近端发展，出现脱髓鞘和锥体束变性自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性。轴突变性。偶可见到其他纤维束，如皮质联系纤维、后纵束、偶可见到其他纤维束，如皮质联系纤维、后纵束、红核脊髓束及脑干和脊髓内多种其他传导束的红核脊髓束及脑干和脊髓内多种其他传导束的变化。变化。病理改变临床表现运动神经元病运动神经元病上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元上下运动神经元

9、上下运动神经元原发性侧索硬化原发性侧索硬化进行性脊肌萎缩进行性脊肌萎缩肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化进行性延髓麻痹进行性延髓麻痹临床表现 运动神经元病通常起病隐匿，缓慢进展。由于损害部位不同，临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束症的不同组合。进行性肌萎缩Progressive muscular atrophy 临床表现 下肢功能障下肢功能障进行性延髓麻痹Progressive bulbar palsy原发性侧索硬化Primary Lateral Sclerosis肌萎缩侧索硬化Amyotrophic lateral sclerosis损害仅限于脊髓前角细损害仅限于脊髓前角细胞和脑干运动神经胞和脑干运

10、动神经核，核，表现为无表现为无力和力和肌萎缩而无锥体束症。肌萎缩而无锥体束症。单独损害延髓运动神经核而表现为咽喉单独损害延髓运动神经核而表现为咽喉肌和舌肌无力、萎缩。肌和舌肌无力、萎缩。仅累及锥体束而表现为无力和锥体束征。仅累及锥体束而表现为无力和锥体束征。上下运动神经元均有损害，表现为肌无力、上下运动神经元均有损害，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征。肌萎缩和锥体束征。肌萎缩侧索硬化（ALS）随着病程延长，肌无力和萎缩扩展至躯干和颈部，最后累及面肌随着病程延长，肌无力和萎缩扩展至躯干和颈部，最后累及面肌和咽喉和咽喉肌。少数病例肌萎缩和无力从下肢或躯干肌开始。肌。少数病例肌萎缩和无力从下肢或躯干肌

11、开始。随后出现手部小肌肉萎缩，以大、小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌最随后出现手部小肌肉萎缩，以大、小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌最明显，双手可呈鹰爪样，逐渐延及前臂、上臂和肩胛带肌群。明显，双手可呈鹰爪样，逐渐延及前臂、上臂和肩胛带肌群。首发症状为一侧或双侧手指活动笨拙、无力首发症状为一侧或双侧手指活动笨拙、无力 ALS为最多见类型，大多为获得性，少数家族性为最多见类型，大多为获得性，少数家族性。发病年龄多在。发病年龄多在30-60岁之间，多数岁之间，多数45岁以上发病。男岁以上发病。男性多于女性。呈典型上、下运动神经元同时损害的临床特征。性多于女性。呈典型上、下运动神经元同时损害的临床特征。ALS 体征

12、体征常有肌束颤动，有重要意义。上肢肌萎缩，肌张力不高，但腱反射亢进，Hoffman征阳性。双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，Babinski征阳性。下肢肌萎缩和肌束颤动较轻。一般无客观感觉障碍，但常有主观的感觉症状，如麻木等。括约肌功能良好、意识清醒。ALS延髓麻痹一般发生在本病的晚期，在少数病例可为首发症状。舌肌常先受累，表现为舌肌萎缩、束颤和伸舌无力。眼外肌一般不受影响。预后不良，多在3-5年内因呼吸肌受累死于呼吸机麻痹或肺部感染。进行性肌萎缩（Progressive muscular atrophy）发病年龄在20-50岁，多在30岁左右，略早于ALS，男性多见。运动神经元变性仅限

13、于脊髓前角细胞和脑干运动神经核，表现为下运动神经元损害的症状和体征。常见首发症状为双上肢远端肌肉萎缩、无力，也可单侧起病，累及双侧，逐渐波及前臂、上臂和肩部肌群。受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理反射阴性。感觉和括约肌功能一般无障碍。本型进展较慢，病程可达10年以上或更长，晚期发展至全身肌肉萎缩、无力，生活不能自理，最后常因肺部感染而死亡进行性延髓麻痹（Progressive bulbar palsy）本病较少见。发病年龄较晚，多在40-50岁以后起病。主要表现为进行性发音不清、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力。舌肌明显萎缩，并有肌束颤动，咽喉肌萎缩，咽反射消失

14、。若同时损害双侧皮质脑干束，出现强哭强笑、下颌反射亢进，从而真性和假性延髓麻痹共存。病情进展较快，多在1-2年内因呼吸肌麻痹或肺部感染而死亡。原发性侧索硬化临床罕见，多在中年以后发病，起病隐袭。常见首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态。缓慢进展，逐渐累及双上肢。四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功能不受累。如双侧皮质脑干束受损，可出现假性延髓麻痹表现。进展慢，可存活较长时间。运动神经元病 既往认为MND是纯运动系统疾病。但是，临床观察发现一小部分MND患者出现了运动系统以外的表现，如痴呆、锥体外系症状、感觉异常和膀胱直肠功能

15、障碍等。其发病机制仍不清楚，可能MND患者伴有其他疾病，或者MND疾病累及其他系统。Why？辅助检查肌电图有很大诊断价值，呈典型的神经源性损害。ALS患者往往在延髓、颈、胸与腰骶不同神经节段所支配的肌肉出现进行性失神经支配和慢神经再生支配现象。主要表现为：病变处肌肉插入电位延长，纤颤电位，动作电位时限增宽、波幅增高、波形以混合相或单纯相多见，可见巨大电位。运动神经传导速度下降或正常，而感觉传导检查多无异常。四肢、胸锁乳突肌（副神经支配）和脊旁肌EMG对运动神经元病的诊断有重要价值。辅助检查脑脊液检查 腰穿压力正常或偏低，CSF检查正常或蛋白轻度增高，免疫球蛋白可能增高。血液检查 血清CK活性正

16、常或轻度增高而CK-MB不高。免疫功能包括细胞和体液免疫均可能出现异常。CT和MRI检查 脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显），余无特殊发现。肌肉活检 可见神经源性肌萎缩病理改变。诊断 根据中年以后隐袭起病，慢性进行性加重的病程，临床主要表现为上、下运动神经元损害所致的肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征得不同组合，无感觉障碍，肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常，一般不难做出临床诊断。ALS的诊断标准（2000年）1.1.诊断诊断ALSALS必须符合以下必须符合以下3 3点：点：临床、电生理或病理检查显示下运动神经元病变的证据。临床检查显示上运动神经元病变的证据。病史或检查显示上述症状

17、或体征在一个部位内扩展或从一个部位扩展到其他部位。2.2.同时必须排除以下同时必须排除以下2 2点：点：电生理或病理检查提示可能存在导致上下神经元病变的其他疾病。神经影像学提示患者有可能存在导致上述临床或电生理改变的其他疾病。ALS分级诊断标准 临床诊断确定性临床诊断确定性 临床特点临床特点 确诊ALS 至少有3个部位的上、下运动神经元病变的体征 很可能 ALS 至少有2个部位的上、下运动神经元病变的体征，而且，某些上运动神经元体征必须位于下运动神经元体征 近端（之上）实验室支持很可能ALS 只有1个部位的上、下运动神经元病变的体征，或一部位 上运动神经元体征，加肌电图显示的至少两个肢体的下

18、运动神经元损害证据。可能ALS 只有1个部位的上、下运动神经元病变的体征，或有2处 或以上的上运动神经元体征，或者下运动神经元体征位 于上运动神经元体征近端（之上）。注：将注：将ALSALS神经元变性的部分分为神经元变性的部分分为4 4个：延髓、颈隋、胸髓、腰骶髓。个：延髓、颈隋、胸髓、腰骶髓。鉴别诊断脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病可以表现为手肌无力和萎缩伴双下肢痉挛，而且颈椎病和ALS 均好发于中年以上的人群，两者容易混淆。胸锁乳突肌肌电图发现失神经现象、超过一个神经根分布区的广泛性肌束颤动均支持ALS 诊断。颈椎病性脊髓病时MRI 可显示脊髓受压，但出现这种影像学改变并不能排除AL

19、S。脊髓型颈椎病MR-T2WI表现鉴别诊断包涵体肌炎包涵体肌炎(IBM)(IBM)是继颈椎病性脊髓病后最容易与ALS 混淆的疾病。两者的共同症状为手肌或四肢远端肌萎缩，腱反射消失，无感觉障碍和感觉异常(IBM合并周围神经病除外)。IBM 患者指屈肌无力通常较为明显，而在ALS 到晚期其他手肌明显受累时才有指屈肌无力，且第1 骨间肌多无萎缩。IBM 常有明显的股四头肌萎缩伴上楼费力和起立困难，但无束颤和上运动神经元损害体征。IBM 患者的肌肉活检可见镶边空泡和炎症浸润可资与ALS 鉴别。包涵体肌炎鉴别诊断多灶性运动神经病多灶性运动神经病 是一种周围神经病。因有明显的肌无力和肌萎缩伴肌束颤动，而腱

20、反射正常或亢进，易与ALS 混淆。神经电生理检查发现运动传导阻滞、运动神经活检发现脱髓鞘改变及IVIG 试验性治疗有效支持多灶性运动神经病。鉴别诊断Kennedy-Alter-Song Kennedy-Alter-Song 综合征综合征 与ALS 的共同点是两者均有下运动神经元受损症状和体征。Kennedy-Alter-Song 综合征还有以下特点可与ALS 鉴别：X 连锁遗传方式；姿势性震颤伴乳房肿大；无上运动神经元受损症状；基因分析有三核苷酸(CAG)重复增多。鉴别诊断平山病平山病 又称单肢脊髓性肌萎缩(monomelic spinal muscular atrophy)或青年上肢远端肌萎

21、缩。特点为20 岁左右起病，临床表现为肌萎缩、肌无力、肌束颤动和痉挛。症状进展1 年左右停止，MRI 可正常或见脊髓萎缩。一些患者早期表现为平山病，以后发展为ALS。鉴别诊断重症肌无力重症肌无力 咽喉部位受累者须与以延髓麻痹为首发症状的ALS 鉴别。前者有典型的肌无力和病态疲劳，休息后好转。新斯的明试验阳性，肌电图正常，重频刺激试验阳性。有些ALS 患者应用新斯的明后肌无力症状也有一定程度改善，应注意与重症肌无力鉴别。鉴别诊断除上述疾病之外，MND还需与脊髓灰质炎后综合征、副肿瘤性ALS、中枢神经的多系统变性、中毒性周围神经病等鉴别，进行性延髓麻痹还需与延髓空洞症、脑干肿瘤等鉴别。治疗 MND

22、的治疗包括病因治疗和对症治疗。必须指出的是，MND是一组多病因引 起的综合证,因而期望以单种药物或单 种治疗完全阻断疾病进展是不现实的。治疗MND治疗治疗病因治疗病因治疗对症治疗对症治疗病因治疗抗氧化和抗氧化和自由基清除自由基清除新型钙通道新型钙通道阻滞剂阻滞剂基因治疗及神基因治疗及神经干细胞经干细胞移植移植抗氨基酸抗氨基酸兴奋毒性兴奋毒性 神经营养因子神经营养因子治疗治疗病因治疗利鲁唑（Riluzole）：一种抗氨基酸兴奋毒性药物,现在美国已经把它作为一种治疗肌萎缩侧索硬化的常用药物。利鲁唑虽不能根治ALS,也不能显著改善症状,但能明确延长病人的存活时间和推迟气管切开的时间。每次50mg,每

23、天2次，服用18个月。考虑将奎宁作为 MND 患者肌肉痉挛的一线治疗药物；如无效或不耐受，可考虑巴氯芬作为二线治疗；如无效或不耐受，可考虑替扎尼定、丹曲林或加巴喷丁。引自（2016版英国国家卫生与保健优化研究所（NICE）发布了新的运动神经元病（MND）评估和管理指南）如以上治疗均无效或不耐受，可考虑转诊至专家治疗。在多学科治疗团队进行评估时，需详细了解既往治疗情况，药物是否有效或有无副作用。病因治疗神经营养因子:包括睫状神经营养因子,胰岛素样生长因子等。自由基清除剂和抗氧化剂:包括N-乙酰半胱氨酸,丙炔苯丙胺,维生素E,其他抗氧化剂和自由基清 除剂。基因治疗和神经干细胞移植:嗅鞘细胞移植、脐

24、血干细胞移植、自体骨髓干细胞移植。病因治疗其他:(1)免疫调节治疗;(2)钙通道阻断剂;(3)变构蛇毒;(4)促甲状腺素释放激素;(5)抗病毒治疗;(6)神经保护剂;(7)肌酸和辅Q10;(8)雄性激素;(9)抗炎治疗;(10)项针治疗。对症治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、营养障碍、痉挛、疼痛等并发症和伴随症状的治疗。吞咽困难者应鼻饲饮食。呼吸衰竭者行气管切开并机械通气。运动计划：1.MND 患者需行运动锻炼以维持患者关节活动，预防挛缩，减少僵硬及不适，并改善患者总体功能及生活质量；2.根据患者功能水平、需求、能力和倾向性选择合适的运动方案。可以是抗阻运动方案，主动辅助运动方案或被动运动方案；3.询问家属或其他看护者是否有意愿帮助患者执行运动方案；4.为患者和家属提供安全的、手工操作的建议和意见；5.如果患者需要矫正器械来治疗其肌肉问题，应立即转诊评估是否可行矫正术治疗。预后运动神经元病的预后因分类和发病年龄而不同。原发性侧索硬化进展缓慢，预后良好；部分进行性脊肌萎缩病情可维持较长时间 稳定，但不会改善；肌萎缩侧索硬化，进行性延髓麻痹以及部分 进行性脊肌萎缩患者预后差，病情持续进展，多于5年内死于呼吸肌麻痹或肺部感染。