头孢不良反应报告范文

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1、头抱不良反应报告范文范文有资料显示，在全球每年患者死亡病例中，约1/3是由药品不良反应（adr）所致;在我国每年5000多万住院病人中， 有 250 多万人与药物不良反应有关，其中大量相同或相近的反应重复 发生，可见用药过程中药物不良反应的发生是相当频繁的。今年，鱼 腥草、亮菌甲素（齐二药）、克林霉素注射液（欣弗）等不良反应事件的 相继发生，特别是“齐二药”、“欣弗”事件，是当初作为药品不良反应 案件及时报告才避免了事态的进一步恶化，使众多患者逃过一劫。因 此，强化安全合理用药意识，健全药品不良反应报告制度，规范药品 不良反应监测管理，确保人民群众用药安全有效的工作刻不容缓。一、基本情况我市是

2、从20xx年开始启动药品不良反应监测工作的，在建立的33家 adr 监测单位中有 18 家乡镇级以上医疗机构、6 家药品生产企业、9 家药品经营企业，这些adr监测机构都配备的专职或兼职人员从事药 品不良反应上报工作，同时建立了药品不良反应监测管理机构。各监 测单位在明确职责和加强组织建设的同时，逐步确定并完善了药品不 良反应的报告程序，建立健全了 adr报告制度，初步形成了我市药品 不良反应报告与监测工作的组织构架，为adr监测工作的开展奠定了 坚实的基础。特别是充分发挥了医疗机构在药品不良反应监测工作中 的突出作用，保证了全市药品不良反应监测网络的良性运行，使我市 的药品不良反应报告在完成

3、计划指标的同时，数量逐年提高。其中： 20xx年上报药品不良反应10例，20xx年36例，20xx年87例，20xx 年 204 例。二、存在的问题1、医疗机构报告 adr 数量和质量有待于提高。目前，我市大多患者 处方用药是经医师处方得到的， adr 报告也都来源于医疗机构。由此 可见，医疗机构不仅是诊断、治疗疾病的主要场所，同时也是adr产 生和防治的主要场所，还是adr监测与报告的主要场所。医疗机构报 告的 adr 病例显然与实际上发生的 adr 数量相差很远。一方面医疗机 构考虑自身利益，担心报告adr带来负面影响，让患者误会是医院的 治疗水平有问题。另一方面医生把adr混同于医疗事故

4、，以为adr就 是医疗事故或者用药失误，害怕卷入医疗诉讼而在报告时顾虑重重， 怕惹火上身，或者错误地认为出现了 adr 就表示医师的医疗水平差， 因此，发生了 adr也不愿报告。我市只有*市第一人民医院1家医疗 机构通过电子报表报告adr，其它医疗机构不是没有微机，就是没有 连接网络，目前各医疗机构的不良反应报告都是由各县（市）局、分局、 *区由市局安监科负责将医疗机构纸报adr用电子报表上报。在医疗 机构adr纸报表中，不使用规范性语言，填写不全、字迹不清等问题， 给电子报表和 adr 关联性评价带来难度。2、认识不到位。许多医疗机构、药品生产、经营企业虽然开展了adr 报告和监测工作，但对

5、于大多数医疗机构、药品生产、经营企业来说， adr 报告和监测工作仍是一个新生事物，单位负责人、医护人员、质 量负责人、驻店药师甚至包括有些专业人员对adr缺乏正确认识，对 其危害性了解不够，没有引起足够重视。有的认为，adr是用药过程 中出现的正常现象，不必大惊小怪，没必要投入人力、物力去开展这 项工作，对上级的要求也是敷衍了事，得过且过;还有的认为， adr 是 临床用药错误所致，怕影响单位的名誉和经济效益，以致不敢或不愿 积极主动地搜集、分析、上报本单位发生的 adr。3、配备的专职或兼职人员责任心不强。药品不良反应报告的监测管 理办法明确规定，开展 adr 监测的单位应配备专职或兼职人

6、员。 adr 报告和监测是一项专业性很强的工作，需要专业基础扎实的人员来承 担。一些医疗机构、药品生产、经营企业领导对此不够重视，将 adr 报告和监测工作当作一般的事务性工作，让一些非专业人员或对相关 知识一知半解的人员从事专（兼）职 adr 工作。随着 adr 监测工作开展 广度和深度的增加，这些人员难以完成这一使命。4、把 adr 混同于药品质量问题。药品犹如一把双刃剑，在具有治疗 作用的同时，也必然存在adr。有的医务人员、质量负责人、驻店药 师对 adr 事件是否是由药品质量问题引起的不能肯定，怕闹笑话而不 敢报告。因此，被通报了 adr 的药品并不表明是不合格的药品，也不 应与“毒

7、药”、 “假药”、 “劣药”、 “不能使用”相提并论。在遇到这种情 况时， adr 报告人员一定要及时上报，把 adr 与药品质量问题正确区 分开来，提高大家对 adr 的敏感度和上报意识。5、药品生产企业报告adr的积极性不高。药品生产企业不愿报告adr 报告是由于医药代表在医院做临床时，只注重药品的销售情况，而不 去了解药品的 adr 发生情况，这是医药代表不懂药品的相关知识，追 求效益最大化的原因，没有医药代表对药品发生adr的了解反馈给企 业，企业也就不知道在临床上发生了 adr，有的药品生产企业即使知 道药品发生了 adr，也不愿报告，一是怕影响此种药品的销售，二是 怕引起患者的索赔

8、和纠缠。6、药品经营企业对报告 adr 认识不足。药品批发和零售企业不愿报 告 adr 的原因，一是药品批发企业 adr 报告专（兼）职人员业务素质不 高，有多一事不如少一事的思想;二是药品批发企业的领导只重视经 济效益，而忽视 adr 报告这类小事;三是药品零售企业的驻店药师没有 发挥他们的作用，药品零售企业对非处方药的销售量很大，驻店药师 应多询问患者服用药品的感受，及时将患者服用药品出现的 adr 及时 报告上去。7、adr报告的范围小。从20xx年至20xx年所上报的报告中，基本全 部是化学药品发生的adr，只有6例疫苗发生的adr，没有一例是中 药或中成药发生的adr，不是中药或中成

9、药没有adr发生，而是发生 了 adr 没有上报，这也是我们的中成药在药品说明书上几乎没有标注 adr 的缘故。三、几点建议1、加强宣传，提高认识。针对现实存在的问题，有的放矢采取多种 方式，组织相关人员认真学习药品不良反应报告的监测管理办法， 大力宣传 adr 的危害性及监测报告的重要性，提高他们的认识，引起 他们的重视，让他们认识到 adr 报告和监测是一项体现社会效益的工 作，明确开展adr报告和监测是自身义不容辞的责任，为开展adr报 告和监测工作打下良好的基础。2、强化监管，健全机构。我们应经常对医疗机构、药品生产、经营 企业 adr 报告和监测工作进行监督检查，强化医疗机构、药品生

10、产、 经营企业 adr 报告和监测意识，增强其责任感，并着重在培养专业人 才方面提供支持。由于adr报告和监测工作是一项技术性、政策性很 强的工作，科学客观地分析和评价收到的 adr 信息是做好这项工作的 根本，而adr的确认又是一个复杂的过程，需要进行全面客观科学的 分析与评价，这就更需要既拥有丰富知识又有强烈责任心的人才来担 当重任。因此大力培养相关人才，我们责无旁贷。可以通过印发 adr 相关知识资料、举办专题讲座和培训班以及鼓励自学等形式培养人才 我们要经常深入基层，掌握adr报告和监测网络设置、人员配备、制 度落实等细节，并着力分析和解决adr报告和监测工作中存在的问题， 定期通报辖

11、区内 adr 报告和监测情况，并对 adr 报告和监测工作开展 不力或弄虚作假的单位及个人按照相关规定严肃处理，决不姑息迁就3、加强督导，完善报告 adr 制度和程序。督促药品生产、经营企业、 医疗机构组建专业人员组成的 adr 监测小组，负责 adr 监测的相关事 宜，建立 adr 监测报告制度，制定 adr 报告程序。4、强化“可疑就报的原则。药品生产、经营企业、医疗机构实施adr 监测与报告的根本目的是为了及时发现 adr 信号，以便正确应对。因 此，尽管报告的 adr 可能没有详尽的因果关系可供判断，但只要认定 某种药物确实会产生adr，做到“可疑就报”，相信随着信息的日积月 累，必定

12、会从中发现许多规律性的东西。监测adr、评价药品与adr 的因果关系是研究adr发生规律、减少adr的重要环节。但是，这需 要大量adr原始报告的积累，这些报告是发现adr信号、寻找adr规 律的基础。 adr 因果关系固然重要，但过分强调因果关系，尤其在报 告之前就强调因果关系，势必会限制报告的数量和速度，很可能导致 原始报告的积累不足，反而使得adr因果关系难以确定。5、扩大药品不良反应监测范围。在现有的专（兼）职监测网络的基础上， 扩大监测网络的范围，现有的监测网络只局限于市、县级医疗机构、 生产企业、一部分药品批发企业建立了 adr 报告专（兼）人员，在此基 础上把药品零售企业、林业局

13、、镇医疗机构、诊所也建立adr报告专 （兼）职人员，对人员进行相关的培训，以提高报告adr的范围。6、加强药师与患者的沟通。药品生产、经营企业、医疗机构的药师 与患者之间良好的沟通都是非常重要的。通过面对面的交谈和电话访 问等方式，药师可以了解患者的用药情况和真实感受，发现可能被忽 视的adr。通过沟通，药师还能使患者正确认识药物的不良反应，促 进患者进行自我监测和报告。需要强调的是，药师应注意交流的技巧 和方法，在获得有关细节和减少报告偏差的同时，尊重患者，为患者 保密。7、确定重点的监测控制对象。我市每天所经营、使用的药品很多，无论其种类、规格、批号各不相同，而adr监测与报告的人力、物力

14、 等资源却非常有限，因此，如何确定重点的监控对象也就成为能否提 高 adr 监测与报告水平和效率的关键因素之一。除了国家有关法规规 定的如临床试验药品、上市5年以内的新药和列为国家重点监测的药 品之外，国内、外有关文献报道的药品，其它生产、经营企业、医疗 机构发现的有adr疑似的药品，相邻批号的药品等也应作为adr重点 的监控对象。如果这项工作做好了，就能有的放矢进行adr监测与报 告工作，从而事半功倍。adr 上报工作是一项长期的、全员参加的、常抓不懈的日常工作,因此， 我们必须采取不同的形式进行宣传和培训，充分调动工作积极性，减 少漏报或不报现象，为保护患者用药的安全有效作出努力。今年以来

15、，我县药品不良反应监测工作，在市食品药品监管局、市卫 生局的正确领导和帮助支持下，不断加大措施、健全组织、完善制度、 强化督导，促进了监测工作的顺利开展，取得了一定成绩，为做好药 品不良反应监测工作，做出了积极努力。我们的具体做法是：一、提高认识，加强领导，充分发挥行政管理部门的组织协调作用。 我县开展药品不良反应监测工作起步较晚，监测中心成立时间较短暂 2004年才真正将 adr 监测工作纳入管理渠道。由于对开展这项工作的 目的意义认识不到位，重视程度不够，制度不健全，致使监测工作一 直发展缓慢，成效不大。今年 8 月份市局召开全市药品不良反应监测 工作专题会议之后，我们通过认真学习会议精神

16、，不断提高了对做好 adr 监测工作重要意义的认识，并从中找出了过去工作中存在的主要 问题和差距。为积极推动全县药品不良反应监测工作的健康、快速发展，县食品药 品监管局与县卫生局不断加强工作上的相互沟通和协调，做到相互支 持、相互配合，并一起研究制定措施，深入贯彻落实全市药品不良反 应监测工作会议精神，真正发挥行政主管部门的组织协调作用，积极 提高号召力、切实加大督导力，形成上下有合力，从而使我县adr监 测工作有了新的、较大的起步。二、健全组织，完善制度，为做好药品不良反应监测工作打下坚实基 础。我们根据市局和市adr监测中心的工作部署和领导要求，为确保全县 药品不良反应监测工作的健康顺利开

17、展，通过不断加强组织建设、制 度建设和设施投入，促进了全县adr监测工作正常运转。在具体工作 中，坚持做到“四个确保”： 一是加快监测网络建设，确保各级重视，层层有人抓。为更好地适应 药品不良反应监测工作的需要，我们在驻城建立了 8 个县级监测站， 分别由驻城 6个医疗机构、医药公司和仁和堂连锁有限公司组成，在 12 个乡镇卫生院建立了乡级监测点，同时要求在各村级医疗机构也 建立监测点。滤布县药品不良反应监测中心人员分别由县食品药品监 管局、县卫生局负责同志及有关人员组成，各监测站、点也分别配备 了一名负责同志和业务人员具体抓药品不良反应监测工作，县、乡、 村三级监测网络初步形成，并将不断得到

18、完善。二是不断健全制度，确保药品不良反应监测工作运转有序。县食品药 品监管局与县卫生局联合制定下发了#县药品不良反应报告和监测 管理办法实施方案和药品不良反应报告工作保密制度等规范性 文件，各监测站、点也分别制定了相关工作制度。县卫生局还把做好 药品不良反应监测工作，纳入了对所辖各个医疗机构年终工作目标考 核的主要内容，县食品药品监管局也把该项工作列入了自己的工作管 理考核目标重点抓，共同促进了全县药品不良反应监测工作走上制度 化、规范化、科学化的发展轨道。三是改善办公条件，确保药品不良反应监测报告报送准确及时。县食 品药品监管局在办公经费非常紧张的情况下，压滤机滤布仍拿出部分 资金为监测中心

19、新购置电脑一台，用于监测报告的汇总、上报等工作。 同时在日常工作中，对用于监测工作的车辆，局办公室优先派车，保 证工作人员对新的或严重的药品不良反应情况进行及时调查、核实， 及时上报，保证对一般药品不良反应情况按时上报。四是加强教育培训，确保药品不良反应监测工作大力开展。针对我县 开展药品不良反应监测工作时间短、经验不足、认识有差距等实际现 状，我们采取组织召开会议、专家授课等形式，加强了对各个监测站、 点的教育培训，通过这些有效措施，不断提高了他们的认识，丰富了 专业知识，增强了对做好监测工作的使命感和责任心。今年以来，县药品不良反应监测中心共上报药品不良反应监测报告38 例，已超额完成市局

20、交给我县上报药品不良反应监测报告30例的 任务。同时，对各个监测站、点报来的报告，未发生一起漏报、瞒报、 迟报现象，上报率达 100%，做到了准确、科学、及时，而且不断提 高了监测报告质量水平。在充分肯定我县药品不良反应监测工作成绩的同时，我们也充分看到 了这方面工作还存在着许多问题和不足。一是少数医疗机构对开展药 品不良反应监测工作存有偏见，有的把发生药品不良反应现象与使用 假劣药品混为一谈，怕影响本单位声誉，造成瞒报现象时有发生。二 是有的单位认识上存有差距，对开展药品不良反应监测工作的目的意 义重视程度不够，主动性、积极性不高，造成漏报、迟报现象时有发 生。三是部分监测站、点上报的监测报

21、告水平不高，填写报告欠规范， 专业素质亟待提高。四是县局对药品不良反应监测工作宣传力度不够 督导水平不高，致使监测网络运行还不顺畅，工作上还存在一定的被 动局面。以上问题需要我们认真加以对待，并努力加以克服。三、加大措施，狠抓落实，不断开创药品不良反应监测工作新局面。 做好药品不良反应监测工作，对于提高和改善药品质量、指导临床合 理用药意义深远，事关人民群众身体健康和生命安全。因此，我们要 保持高度的使命感、责任感，并不断采取得力措施，真抓实干，努力 做好全县药品不良反应监测工作。下步要充分做好以下三个方面工作 一要加强宣传，开展多种形式的教育培训活动。县食品药品监管局要 继续加强县卫生行政部

22、门的协调配合，充分利用有关会议、印发宣传 单等形式，对各医疗机构、药品经营企业进行宣传，不断提高他们对 做好药品不良反应监测工作重要意义的认识。同时，要积极鼓励医疗 机构、药品经营企业聘请专家就有关方面知识进行培训，努力提高药 品不良反应的发现率和上报率，杜绝漏报和瞒报现象，提高报告质量 水平。二要进一步抓好制度建设和落实工作。有关职能部门和单位要通过行 政管理手段，加强对药品不良反应监测工作制度的落实，真正将这项 工作纳入工作目标管理责任制中，不断提高工作的积极性、主动性。 三要强化督导，不断推动全县药品不良反应监测工作再上新台阶。县 食品药品监管局、县卫生局、县药品不良反应监测中心要充分履

23、行职 能，对各个监测站、点的工作开展情况，及时调度，并深入基层加大 督促指导力度，不断总结基层工作经验，解决工作中存在的实际问题， 共同促进全县药品不良反应监测工作顺利发展。以上是我们在药品不良反应监测工作中所采取的几点做法，虽然取得 了一定成绩，但存在的问题还十分突出，我们要以这次市局督导检查 为契机，认真搞好自查自纠活动，进一步完善措施，狠抓落实，努力 提高全县药品不良反应监测水平，为保障广大人民群众身体健康、促 进医药经济发展，做出我们积极的贡献。浅谈药品不良反应与安全用药 随着社会的发展，如何安全、有效、合理的用药已成为社会关注的热 点。近年来关于药物不良反应(adversedrugr

24、eaction, adr)的报道和讨 论比较多，已引起了各方面的注意。临床上对药品的要求不仅仅局限 于对疾病的治疗作用,同时也要求在治疗疾病的同时,所使用的药品 应当尽可能少地出现adr。根据who报告，全球死亡人数中有近1/7 的患者是死于不合理用药1。在我国,据有关部门统计,药物不良反 应在住院患者中的发生率约为 20%, 1/4 是抗生素所致。每年由于滥 用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上2。合理用药始终与合理治疗伴行,是一个既古老又新颖的课题,也是医 院药学工作者永恒的话题。医院药学工作的宗旨是以服务患者为中心 临床药学为基础,促进临床科学用药,其核心是保障临床治疗中

25、的安 全用药。目前公认的合理用药的基本要素：以当代药物和疾病的系统 知识和理论为基础，安全、有效、经济及适当的使用药物2。 下面结合临床工作实践，并结合文献，浅谈一下临床常见的药品不良 反应与安全用药问题。1 抗生素滥用，导致药物的不合理应用 现如今医疗纠纷频发、医源性或药源性事件居高不下、医疗以及用药 成本过高等，已成为多数国家、地区面临的问题，我国在这些方面也 有许多相似之处。合理用药的实践步履艰难，进展迟缓，远未引起人 们的足够重视。实际上，药物不良反应已成为危及人类健康的主要杀 手，而抗生素的滥用现象在我国临床中已非常普遍。有资料表明，我 国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%，二级

26、医院为 80%，一级 医院为 90%3。抗生素的滥用，不仅使药物使用率过高、导致医药费 用的急剧上涨，同时也给临床治疗上带来了严重的后果。现在，很少 有医生对抗生素进行过系统、全面的了解，使用的盲目性很大，在选 择抗生素时不加思考，不重视病原学检查，迷恋于“洋、新、贵”，盲 目的大剂量使用广谱抗生素，或几种抗菌药同时应用，致使大量耐药 菌产生，使难治性感染越来越多，医疗费用也越来越高。临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药感染使用抗生素无效引起的。adr以 抗生素位居首位。比如说上呼吸道感染,有 90%以上是由病毒引起的，但临床上使用抗 生素的却不在少数。滥用的后果是在宏观上造成细菌的抗药性增

27、强， 抗生素的效力降低甚至丧失，最终导致人类无药可用;在微观上会对患者的身体造成药 源性损害。由于人体内部有许多菌群，正常情况下他们相互制约，形 成一种平衡，抗生素的滥用就可能对某些有益菌群造成破坏，使一些 有害菌或病毒乘虚而入导致二重感染甚至死亡。另外，临床分科过细， 医师缺乏正确的抗菌药物知识;正确的药品信息获取困难;医师缺乏全 面的药学知识等，也是导致用药错误的重要原因。长时期以来，人们 已经习惯把抗生素当作家庭的常备药，稍微有些头痛脑热就服用 ;而 有一些患者主动要求用好药、贵药，就更造成了资源浪费和细菌耐药 的发生。由此看出，合理用药不仅仅是医学问题，也不仅仅是临床医师需要注 意的问

28、题。要真正做到合理用药，医生、患者、药师、药品管理部门 需要互相协作才能得以实现。2 提高自我保护意识，防止药品不良反应的发生导致adr的原因十分复杂，而且难以预测。主要包括药品因素、患者 自身的因素和其他方面的因素。2.1 药品因素(1)药物本身的作用：如果一种药有两种以上作用时，其 中一种作用可能成为副作用。如：麻黄碱兼有平喘和兴奋作用，当用 于防治支气管哮喘时可引起失眠。 (2)不良药理作用：有些药物本身对 人体某些组织器官有伤害，如长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管 变性出血，以致皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑。(3)药物的质量：生产过 程中混入杂质或保管不当使药物污染，均可引起药物的不良反

29、应。 (4) 药物的剂量：用药量过大，可发生中毒反应，甚至死亡。 (5)剂型的影 响：同一药物的剂型不同，其在体内的吸收也不同，即生物利用度不 同，如不掌握剂量也会引起不良反应。2.2 患者自身的原因(1)性别：药物性皮炎男性比女性多，其比率约为3：2;粒细胞减少症则女性比男性多。年龄：老年人、儿童对药物反 应与成年人不同，因老年人和儿童对药物的代谢、排泄较慢，易发生 不良反应;婴幼儿的机体尚未成熟，对某些药较敏感也易发生不良反 应。调查发现，现60 岁以下的人，不良反应的发生率为(52/887)，而 60 岁以上的老年人则为(113/713)4。 (3)个体差异：不同人种对同一 药物的敏感性

30、不同，而同一人种的不同个体对同一药物的反应也不同 (4)疾病因素：肝、肾功能减退时，可增强和延长药物作用，易引起不 良反应。2.3 其他因素(1)不合理用药：误用、滥用、处方配伍不当等，均可发 生不良反应。 (2)长期用药：极易发生不良反应，甚至发生蓄积作用而 中毒。 (3)合并用药：两种以上药物合用，不良反应的发生率为，6 种 以上药物合用，不良反应发生率为 10%，15 种以上药物合用，不良 反应发生率为 80%5。(4)减药或停药：减药或停药也可引起不良反应。例如治疗严重皮疹， 当停用糖皮质激素或减药过速时，会产生反跳现象。各种药品都可能存在不良反应，中药也不例外，只是程度不同，或是 在

31、不同人身上发生的几率不同。出现药品不良反应时也不必过于惊慌 患者用药时，一定要仔细阅读说明书，如果出现了较严重或说明书上没有标明的不良 反应，要及时向医生报告。3 怎样做到安全用药 (1)不能轻信药品广告。有些药品广告夸张药品的有效性，而对药品的 不良反应却只字不提，容易造成误导。(2)不要盲目迷信新药、贵药、 进口药。有些患者认为，凡是新药、贵药、进口药一定是好药，到医 院里点名开药或在不清楚自己病情的情况下就到药店里自己买药，都 是不恰当的。(3)严格按照规定的用法、用量服用药物。用药前应认真 阅读说明书，不能自行增加剂量，特别对于传统药，许多人认为多吃 少吃没关系，剂量越大越好，这是不合

32、理用药普遍存在的一个重要原 因。(4)药品消费者应提高自我保护意识，用药后如出现异常的感觉或 症状，应停药就诊，由临床医生诊断治疗。这里需要告诫药品消费者 的是，有些人服用药品后出现可疑的不良反应，不要轻易地下结论， 要由有经验的专业技术人员认真地进行因果关系的分析评价。 随着人们对健康和生活质量问题的日益关注，药品不良反应的危害已 经越来越引起全社会的重视。国家正在建立、健全药品不良反应监测 报告制度，尽量避免和减少药品不良反应给人们造成的各种危害。因 此，人们应抱着无病不随便用药，有病要合理用药，正确对待药品的 不良反应的态度，正确的服用药物和保管药物，不断提高用药水平， 从而达到真正的安全、有效、经济、适当地合理用药。参考文献1 徐年卉，林国生，付洁，等. 合理应用抗菌药物管理工作的经验探讨. 中华医院感染学杂志，2014，12(2):143-144.2 唐镜波.合理用药的评价与实践要点 .全军临床合理用药研讨班论文 摘要汇编，1990，64.3 刘振声，金大鹏，陈增辉 .医院感染管理学.北京：军事医学科学出 版社，2014，314.4 孙定人.药物不良反应，第2 版.北京：人民卫生出版社，1998，103.