原发性胆汁性肝硬化完美版(病例讨论)课件

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1、病例讨论指导教师：牛义淳指导教师：牛义淳20152015级规培学员级规培学员:赵维海赵维海 20152015年年1111月月1919日日病史汇报病史汇报姓名：李文凤 年龄：65岁性别：女 出生地：云南玉溪民族：汉族 婚姻：已婚入院时间：2015-11-10主诉主诉：发现原发性胆汁性肝硬化6月，上腹疼痛1周。现病史：现病史：患者6月前因右上腹疼痛到我院就诊，诊断为“1.原发性胆汁性肝硬化；2.2型糖尿病；3.胆汁反流性胃炎”。出院后遵医嘱服用“熊去氧胆酸”。一周前无明显诱因出现上腹痛持续性隐痛，以右侧明显，无恶心、呕吐、发热，无胸闷、腹泻，无腹胀、腹泻，无便血、黑便、便秘，无黄疸、瘙痒，无下肢水

2、肿，到五华区人民医院就诊后，血生化示ALT：73U/L，AST59U/L，未给予特殊处理，为求进一步治疗，到我院就诊，患者自发病以来精神、饮食可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往史：患者平素身体一般。患糖尿病12年，平时用赖脯胰岛素早8u、晚6u控制血糖，血糖控制可（具体不详）。2003年于我院行“胆囊切除术”，2013年五华区医院行“左附件囊肿切除术”。否认食物、药物过敏史。个人史、月经史、婚姻史无特殊。生育史：妊娠4胎，流产3胎，顺产1胎。现有1子。家族史：否认家族中有遗传倾向性疾病或传染病史。入院查体入院查体：T:36.0，P:79次/分，R:21次/分，BP:147/81

3、mmHg。神志清，精神尚可。心肺未见异常。巩膜、皮肤无黄染，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛、无反跳痛，未触及异常肿块。肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性。胆囊未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩诊：肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。未闻及血管杂音。辅助检查上次住院辅助检查：2015-5-20腹部彩超提示：1.肝实质回声增粗、增强、不均匀（多考虑肝脏慢性损伤声像）；2.肝外胆管显示段扩张声像。2015-5-20门静脉、下腔静脉、肝动静脉CT螺旋平扫+增强提示：1.肝硬化、脾大；2.胆囊缺如，考虑术后改变；3.左肾旋

4、转不良；4.门静脉、下腔静脉、肝静脉CTA未见明显异常。2015-5-21胃镜提示：胆汁反流性胃炎。2015-5-20血生化：ALT62U/L，AST 76U/L，ALP298U/L，GGT479U/L，总胆汁酸TBA39.3mol/L，总胆红素TBIL22.9mol/L，直接胆红素DBIL8.3mol/L，间接胆红素IBIL14.6mol/L。2015-5-21 ANA谱提示：重组Ro-52-（52）64+，线粒体M2亚型 89+.2015-5-29 B超引导下肝穿刺活组织检查，病理诊断：慢性肝炎。此次入院辅助检查：肝胆胰脾平扫+胆胰管水成像提示：1.肝损伤征象；2.肝内外胆管及主胰管未见异

5、常。1.ANA谱提示：重组Ro-52-(52)：52+，线粒体M2亚型(M2)：66+.2.血生化提示：白球比A/G1.31，前白蛋白166mg/L，ALT75U/L,AST77U/L,ALP280U/L,GGT499U/L，总胆汁酸TBA33.7mol/L，总胆红素TBIL34.1mol/L，直接胆红素DBIL11.1mol/L，间接胆红素IBIL23.0mol/L。血常规、尿常规、粪常规+隐血试验、凝血四项、肿瘤标志物全套、肝炎全套+HIV+梅毒、心电图、胸片未见明显异常。1.原发性胆汁性肝硬化 2.2型糖尿病诊断原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 Primary Biliary Cir

6、rhosis Primary Biliary Cirrhosis（PBCPBC）概述 一种原因不明的慢性炎性胆汁淤积性肝病 主要由T细胞介导的慢性肝内微胆管破坏性炎症 小叶间和叶间隔肝内胆管的慢性炎症性病变 小叶间破坏呈不可逆进行性进展 自身免疫有关 80%-90%为女性 84%伴有肝外自身免疫性综合征病因学PBC PBC 发病原因不清楚，有以下因素：发病原因不清楚，有以下因素：1 1、遗传因素、遗传因素2 2、环境因素、环境因素3 3、免疫学的因素、免疫学的因素4 4、细菌学的因素、细菌学的因素5 5、淋巴细胞改变、淋巴细胞改变6 6、白三烯作为致病因素、白三烯作为致病因素7 7、肝细胞膜抗

7、体、肝细胞膜抗体流行病学流行病学 女性女性65/100 00065/100 000，男性，男性12/100 00012/100 000 有家庭聚集性有家庭聚集性 病人亲属的线粒体抗体检出率升高病人亲属的线粒体抗体检出率升高 环境因素环境因素 90%90%的的PBCPBC患者为女性患者为女性 年龄多为年龄多为40604060岁，也有小至岁，也有小至2020岁或大至岁或大至8080岁岁机制机制 体液免疫：体液免疫：AMAAMA靶抗原是丙酮酸脱氢酶复合物靶抗原是丙酮酸脱氢酶复合物 细胞免疫：细胞免疫：PBCPBC患者患者T T细胞自身免疫应答可能会导细胞自身免疫应答可能会导致胆管损伤致胆管损伤管管小

8、胆管的破坏小胆管的破坏胆滚胆滚PBCPBC的组织病理学特征为慢性非化脓性破坏性的组织病理学特征为慢性非化脓性破坏性胆管炎胆管炎组织学上分四期组织学上分四期：期期 ，胆管炎期（汇管区炎症胆管损伤），胆管炎期（汇管区炎症胆管损伤）期，期，胆管增生期胆管增生期期，期，纤维化期（间隔纤维化和桥接形成）纤维化期（间隔纤维化和桥接形成）期，期，肝硬化期肝硬化期 唯一有诊断意义的病变是唯一有诊断意义的病变是间隔或小叶间胆管受损间隔或小叶间胆管受损 PBCPBC临床分期临床分期1 1、临床前期、临床前期 AMA AMA阳性，无症状，肝功正常，可长达十几年。阳性，无症状，肝功正常，可长达十几年。2 2、肝功异常

9、无症状期、肝功异常无症状期 多因多因ALPALP升高而检测升高而检测AMAAMA确定诊断，多于确定诊断，多于2-42-4年出年出 现症状。现症状。3 3、肝功异常症状期、肝功异常症状期4 4、肝硬化期、肝硬化期临床表现 疲乏疲乏 瘙痒瘙痒 干燥综合征干燥综合征(Sjogren syndromeSjogren syndrome，SSSS)门脉高压门脉高压 骨质疏松骨质疏松 高脂血症高脂血症 维生素缺乏维生素缺乏胆汁淤积的临床和生化表现胆汁淤积的临床和生化表现 胆汁淤积表现胆汁淤积表现u碱性磷酸酶升碱性磷酸酶升高高u谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶升高升高u高胆红素血症高胆红素血症u高结合胆红素高结合胆红

10、素血症血症u高胆固醇血症高胆固醇血症及黄色瘤形成及黄色瘤形成u血清胆汁酸盐血清胆汁酸盐升高升高肝外表现肝外表现瘙痒瘙痒疲倦疲倦脂肪吸收不良所致脂肪脂肪吸收不良所致脂肪泻泻脂溶性维生素吸收不良脂溶性维生素吸收不良骨质疏松骨质疏松PBC:Clinical manifestationPBC:Clinical manifestation FatigueFatigue（乏力）（乏力）70 70 Pruritus Pruritus（瘙痒）（瘙痒）69 69 JaundiceJaundice（黄疸）（黄疸）30 30 Pigmentation Pigmentation（色素沉着）（色素沉着）55 55 He

11、patomegalyHepatomegaly（肝肿大）（肝肿大）50 50 SplenomegalySplenomegaly（脾肿大）（脾肿大）30 30 XanthomaXanthoma（黄瘤）（黄瘤）20 20 AsymptomaticAsymptomatic（无症状（无症状 ）30 30特殊情况特殊情况AMAAMA阴性阴性PBCPBC 与与AMAAMA阳性阳性PBCPBC临床表现、肝脏组织学及自然史基临床表现、肝脏组织学及自然史基本一致。本一致。抗核抗体（抗核抗体（ANAANA）/抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（SMASMA）阳性。）阳性。诊断需肝脏活检证实。诊断需肝脏活检证实。MRCP/E

12、RCPMRCP/ERCP排除原发性硬化性胆管炎排除原发性硬化性胆管炎/胆道梗阻。胆道梗阻。瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如RARA、硬皮病、硬皮病）多见；）多见；IgMIgM水平低水平低 对对UDCAUDCA生化反应无区别生化反应无区别诊断诊断符合下列标准中的两项符合下列标准中的两项 胆汁淤积的生化学证据：胆汁淤积的生化学证据：ALPALP升高为主；升高为主；（ALPALP2ULN2ULN，或，或GT GT 5ULN5ULN）；）；AMAAMA阳性；阳性；肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏的组织学证据。坏的组织

13、学证据。生化检测生化检测 ALPALP肝内胆管缺失、炎症严重度；肝内胆管缺失、炎症严重度；ALT/ASTALT/AST汇管区、小叶坏死和炎症程度汇管区、小叶坏死和炎症程度 IgGIgG升高升高汇管区、小叶坏死和炎症程度汇管区、小叶坏死和炎症程度 胆红素胆红素肝内胆管缺失、胆管碎片样坏死程度肝内胆管缺失、胆管碎片样坏死程度 自发性消退的黄疸自发性消退的黄疸可除外可除外PBCPBC ALTALT、ASTAST升高升高4 4倍倍可能存在其它疾病可能存在其它疾病Immunologicalabnormality Autoantibody Positive rate AMA/AMA-M2 96%RF 70

14、%SMA 66%Thyroid specific antibody 41%ANA 23%anti-DNA Ab 22%IgM 80%鉴别诊断鉴别诊断 1.肝内外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化 2.自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)3.原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)4.AIH-PSC重叠综合征、PBC-PSC重叠综合征PBC:Differential diagnosisPBC female+pruritus+ALT/ASL ALP/rGT AMA-M2 ERCP SjogrenAIHyoung/midd

15、leagefemlepruritus+ALT/ASTALP/rGTANA/SMA/LKM1/SLAERCPSLE/RAPSCmale+pruritus+ALT/ASLALP/rGTANCAERCPUC治疗目标治疗目标 症状改善症状改善(relieving symptoms)(relieving symptoms)生化指标改善生化指标改善(improving biochemical tests)(improving biochemical tests)组织学改善组织学改善(halting histological(halting histological progression)progress

16、ion)生存改善生存改善(improving survival)(improving survival)肝移植的需求减少肝移植的需求减少(decreasing the need of(decreasing the need of OLT)OLT)熊去氧胆酸（熊去氧胆酸（Ursodeoxycholic Acid，UDCA UDCA）13-15mg/kg/d13-15mg/kg/d，FDAFDA批准用于批准用于PBCPBC治疗的唯一药物治疗的唯一药物 亲水性胆汁酸亲水性胆汁酸 扩张亲水性胆汁酸池、直接促进胆汁酸分扩张亲水性胆汁酸池、直接促进胆汁酸分 泌、抗炎以及抑制肝细胞凋亡等功能泌、抗炎以及抑制

17、肝细胞凋亡等功能 降低潴留的内源性疏水性胆汁酸对肝细胞膜的损降低潴留的内源性疏水性胆汁酸对肝细胞膜的损害害 减少减少HLA IHLA I和和IIII类抗原分子的异常表达类抗原分子的异常表达 免疫调节免疫调节效果评估效果评估 6-96-9个月个月 90%90%肝功能改善肝功能改善 2 2年后年后 20%20%恢复恢复 5 5年后年后 35%35%恢复恢复 改善改善 LDH-C LDH-C、静脉曲张风险、组织学、静脉曲张风险、组织学 不改善不改善 疲乏、瘙痒、骨病、自身免疫特征疲乏、瘙痒、骨病、自身免疫特征 其它药物其它药物 合用不能进一步改善肝脏疾病，不优于合用不能进一步改善肝脏疾病，不优于单独

18、单独UDCAUDCA治疗。治疗。UDCAUDCA应答欠佳患者的特点应答欠佳患者的特点应答欠佳者应答欠佳者应答较好者应答较好者提示意义提示意义 主要主诉主要主诉皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染体检肝功能异体检肝功能异常常疾病进展期疾病进展期 TBILTBIL、A AL LP P、GGTGGT 组织学组织学-期期多多少少 转氨酶转氨酶明显升高明显升高重叠重叠AIHAIH 高球蛋白血症高球蛋白血症 IgG IgG升高升高应答欠佳原因：应答欠佳原因：UDCAUDCA剂量不足剂量不足 不服从治疗不服从治疗 合并合并AIHAIH的重叠综合征的重叠综合征 同时存在动脉同时存在动脉-门静脉篓等其他肝病门静脉篓等其

19、他肝病 对对UDCAUDCA生化学应答欠佳的无肝硬化（生化学应答欠佳的无肝硬化（I-IIII-III期）患期）患者，可考虑者，可考虑UDCAUDCA联合布地奈德联合布地奈德6-9mg/d6-9mg/d治疗。治疗。联合秋水仙碱联合秋水仙碱 联合硫唑缥呤联合硫唑缥呤 联合环孢素联合环孢素A A 联合苯扎贝特联合苯扎贝特 联合非诺贝特联合非诺贝特 联合法尼酯联合法尼酯X X受体激动剂受体激动剂 6-6-乙基鹅去氧胆酸乙基鹅去氧胆酸(OCA)(OCA)胆汁淤积瘙痒常用药物胆汁淤积瘙痒常用药物药物治疗原理剂量不良反应消胆胺消胆胺（考来烯胺）（考来烯胺）增加粪便排泄瘙增加粪便排泄瘙痒原痒原餐后服用餐后服用

20、4g，口服，每天不超过，口服，每天不超过16g腹胀、便秘、吸收不腹胀、便秘、吸收不良良UDCA保护肝细胞和胆保护肝细胞和胆管，增加胆汁排管，增加胆汁排泄泄13-15mg/kg/日，口服日，口服大便次数多大便次数多S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸增加肝细胞胆汁增加肝细胞胆汁转运转运1.0-2.0g/日，静脉注射日，静脉注射安全性好安全性好利福平利福平未明未明如血清胆红素如血清胆红素3mg/dl，口服，口服150mg，bid；如血清胆红素；如血清胆红素3mg/dl，口服，口服150mg，tid。肝毒性、溶血肝毒性、溶血阿片拮抗剂阿片拮抗剂降低阿片类物质降低阿片类物质纳洛酮纳洛酮 0.4mg静脉内滴注，静脉

21、内滴注，0.2g/kg/min；纳曲酮纳曲酮50mg/日，口服，日，口服，12.5mg起起阿片戒断样反应；阿片戒断样反应；罕见肝毒性反应罕见肝毒性反应舍曲林（舍曲林（5-羟色胺羟色胺再摄取抑制剂）再摄取抑制剂）未明未明75-100mg/日，口服日，口服失眠失眠对症处理对症处理眼睛干燥：眼睛干燥：人工泪液，人工泪液无效可用毛果芸香碱或匹罗人工泪液，人工泪液无效可用毛果芸香碱或匹罗卡品（卡品（M M受体激动剂）；环孢霉素受体激动剂）；环孢霉素A A。骨质减少和骨质疏松症骨质减少和骨质疏松症 基线及每基线及每2-32-3年骨密度检测；年骨密度检测；进展期每年检测维生素进展期每年检测维生素D D；每日

22、供应钙每日供应钙1000-1500mg1000-1500mg，维生素，维生素D D 1000IU 1000IU；（无肾结石病史者）；（无肾结石病史者）；无酸反流或静脉曲张，每周服用阿伦磷酸钠无酸反流或静脉曲张，每周服用阿伦磷酸钠70mg70mg高脂血症高脂血症 所有慢性胆汁淤积性肝病均可并发高脂血症；所有慢性胆汁淤积性肝病均可并发高脂血症；通常不需要降胆固醇药物；通常不需要降胆固醇药物；有心血管疾病家族史者考虑加用降胆固醇药物；有心血管疾病家族史者考虑加用降胆固醇药物；他汀类对于需要治疗的患者是安全的，即使有肝他汀类对于需要治疗的患者是安全的，即使有肝脏转氨酶异常。脏转氨酶异常。维生素缺乏维生

23、素缺乏 补充维生素补充维生素A A、D3D3、K K。脂肪泻脂肪泻 补充中链甘油三酯辅以低脂饮食。补充中链甘油三酯辅以低脂饮食。肝移植肝移植肝移植指征肝移植指征 生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者 由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌而预期寿脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于命短于1 1年患者。年患者。血清胆红素超过血清胆红素超过6mg/ml6mg/ml（103umol/L103umol/L）的疾病晚期）的疾病晚期患者。患者。随访随访 肝功能肝功能3-63-6个月个月 甲状腺功能甲状腺功能每年每年 骨密度骨密度2-42-4年年 维生素维生素ADEKADEK每年每年 胃镜胃镜1-31-3年（有肝硬化者）年（有肝硬化者）腹部超声、甲胎蛋白腹部超声、甲胎蛋白6-126-12月（有肝硬化者）月（有肝硬化者）雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒 患者一级女性亲属筛查患者一级女性亲属筛查Thank you