头痛鉴别诊断及处理原则.ppt

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1、头痛的鉴别诊断及处理原则,中山市中医院神经内科 王本国,提 纲,头痛误诊误治病例； 头痛流行病学及分类； 紧张型头痛治疗原则； 偏头痛治疗原则； 常见颅面疼痛治疗原则；,行至水穷处 坐看风云起,三国演义：“操贼常患头风，痛入骨髓”；“生性多疑”。 医林绳墨中指出：“浅而近者，名曰头痛；深而久者，名曰头风”,林彪，天才的军事家，中国人民解放军最年轻的元帅，一生同”头痛“相伴。 林彪一生有多“怪”，其中一怪是研究中医治自己的“头痛”。 专家们致的意见是，林彪的病症都同精神因素有关，更重要的是和他吸毒有密切关系。,行至水穷处 坐看风云起,部分临床医生疏于了解不同类型头痛患者的真正病因，可能导致误诊误

2、治； 治疗方面可能并没有实施有效、个体化的治疗措施； 大部分临床医生往往过度依赖消炎止痛药物，反复滥用止痛药并有可能导致患者形成新的药物依赖性头痛。 有效的、针对性的预防措施，不仅仅包括化学药物，还包括良好的生活习惯的建立、物理治疗及包括针刺在内的中医的治疗。 长期的化学药物的使用还需要详细了解药物的不良反应及防范措施；,头痛治疗的现状,AshinaS, BendtsenL, AshinaM. Pathophysiology of tension Headache. Rep.2005;9:415-422 Bendtsen L.Drug and Nondrug Treatment in Tens

3、ion-type Headache. Ther Adv Neurol Disord. 2009 , 2(3):155-61.,第一节 头痛误诊误治 Misdiagnosis of Headache,Case 1: 头痛伴有低热3天,袁XX，女，42岁，ID:XXXXXXXX； 头痛3天，伴有间断低热 ，于2013-01-25 12:48入院； 神经系统查体：未见异常体征。 平素时有头痛病史，与月经相关，服止痛药可缓解，来院当日为月经第一天； 门诊头颅CT示：鞍上池左后上方占位，性质待定，建议增强扫描。 入院次日下午头痛加重，约22:05时打完电话后突然出现呼之不应，双眼球固定，四肢软瘫，随后经

4、右侧鼻孔冒出较多血痰，查体：血压测不出，心律126次/分，指脉氧监测：85-98%，可触及桡动脉搏动，股动脉搏动触不到。深昏迷，左侧瞳孔直径5mm，右侧瞳孔直径3mm，对光反射消失，气管插管后转ICU，中山一院教授会诊后自动出院；,2013-1-25 门诊CT,2013-1-27 CT 广泛蛛网膜下腔出血,头痛及颅底占位常见病因,颅内各种原发肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤、生殖细胞瘤） 转移性肿瘤（乳腺癌、肺癌、甲状腺癌）； 颅内脓肿； 颅内各种肉芽肿（结核、炎症、真菌、梅毒）； 颅内血肿； 颅内各种寄生虫病； 其它占位性病变； 后果最严重及最易误诊的是巨大动脉瘤! 想到，急诊CTA检查排除！,Case

5、破宫产拆除镇痛泵后头痛,张XX，女，31岁,ID: XXXXXXXX 停经36周，腹胀5小时,于2014-04-08 由门诊拟“1、孕1产0孕36周双活胎LOA 待产； 2、中度贫血” 收入院。 剖宫产后安装镇痛泵3天； 拔出镇痛泵后开始头痛，坐立位时头痛明显，以后枕部疼痛为主，并牵拉至双肩及双手臂疼痛，平躺时头痛减轻； 2000ml/d补液治疗天后症状消失； 诊断：低颅压头痛；,低颅压常见病因,脑脊液漏出：腰穿后或脊髓手术 颅脑外伤或颅脑术后； 感染或感染变态反应性慢性软脑膜炎和脑脉络膜室管膜炎； 脑脊液漏； 中毒：慢性巴比妥类中毒； 特发性：无腰穿、外伤等特殊原因 CSF量减少、压力降低、

6、脑组织移位下沉等使脑内容痛敏结构，如脑膜、血管和三叉、舌咽、迷走等脑神经手牵张引起头痛； 治疗：补液2000-3000ml/d，生理盐水,Case3 头痛半月-低颅压？,江XX，女，31岁，：XXXXXXXX 头痛伴头晕半月余，加重3天，2012-12-08入院； 半月前无明显诱因出现头痛，以前额部疼痛为主，疼痛呈胀痛，伴有头晕，呈旋转样，头晕严重时伴恶心呕吐； 2月前于产后出现间断关节痛，在X镇医院及我院门诊就诊，诊断为类风湿性关节炎，间断服美洛昔康、甲氨蝶呤及强的松等药物，症状有所缓解； 入院神经系统检查未见异常； 入院后疼痛严重时出现胡言乱语等精神症状、对症治疗有好转；第一次腰穿干穿；第

7、二次穿出血性脑脊液；, 正常,lair 少量白质脱髓鞘,增强扫描正常,正常 正常 隐球菌,头痛有所缓解出院，w后头痛加重到XX镇医院住院周不好转，转南方医院神经内科； 确诊隐球菌性脑膜炎； 压力大于450mm 回我院要求赔偿；,ase 3 腰穿干抽一定是低颅压吗？,2012-12-8 入院 2012-12-10 强的松 20mg qd 2012-12-11腰椎穿刺： 未穿出脑脊液 2012-12-13腰椎穿刺： 未进行脑脊液墨汁染色涂片 2012-12-21 出院带药 强的松 10mg qd 1w RF 51.4 U/ml 、CRP 34.1mg/L、ESR 32mm/H 反复头痛，保证一次“

8、一针见水”的腰穿非常必要!,Case 4 间断发热伴头痛月,徐XX，女，69岁，：XXXXXXXX 反复发热、咳嗽半个月2014-05-19入院 中山市XX镇医院住院10d，出院诊断：双肺间质性肺炎； 入我院内科，反复发热，血液生化、培养、风湿免疫均正常；曾因出现寒战高热，神志转差，39.9 ，SPO2 90%，转入ICU；哌拉西林三唑巴坦针+万古霉素、莫西沙星抗感染，奥司他韦胶囊抗病毒；无创呼吸机辅助通气； 骨髓穿刺检查均正常； 月日转广州呼研所住院治疗，2014-6-19出院，诊断两肺多发间实质性肺炎； 出院月间断发热，服用强的松及退热药可退热，间断头痛不适 2014-7-25神经科门诊复

9、诊，门诊头部MR正常； 2014-07-27 由门诊拟“发热头痛待查” 收入院。,2013-7-25 MRI双侧大脑半卵圆中心多发腔梗及缺血灶,2013-7-25 MRA正常,门诊止痛治疗仍不好转并发热病程3月； 病程中一直未曾进行腰穿检查； MRI未进行增强扫描检查； 收入院进一步明确诊断；,2013-8-2 MRI平扫复查同一周前无明显变化,增强扫描（天壤之别）：结核性脑膜脑炎,2013-11-25 MRI抗痨治疗月,2014-11-25,增强病灶疾病消失,发热伴或不伴有头痛,发热、头痛、反应迟钝、脑膜刺激征是“经典”； 长时间不明诱因发热； 常规治疗，尤其强力抗生素治疗不好转； 中枢神经

10、系统感染早期头痛可不明显或严重； 早期可以完全正常； 增强扫描必不可少！ 腰椎穿刺必不可少！,Case 5 长期慢性头痛,患者贾XX，女，34岁，ID:XXXXXXXX 反复头痛2年余，加重10余天,于2014-05-16入院。 神经系统查体：瞳孔，左4.0mm，右2.5mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射正常，其它（-）； 门诊长期治疗，症状反复发作； 入院诊断：紧张型头痛 头颅MRI平扫：正常; ESR 38mm/h CRP:19.3mg/L,自免 SmD1抗体:阳性,2013-9-30 DWI,T2 Flair,MRI T1正常,MRI 增强：硬脑膜强化,MRI T1 正常2014-5-

11、20,MRI T2 正常2014-5-20,2014-5-20复查脑膜强化消失,2013-9-10左侧硬脑膜强化,肥厚性硬脑膜炎,特发性、及继发性 继发性：包括感染、外伤、肿瘤、Wegener肉芽肿等； 特发性与自身免疫相关，病理为纤维组织增生而无明显炎性浸润和其他特异性改变； 头痛是最常见的临床表现。多数患者首发症状为头痛,且可作为唯一症状持续数年,常为枕部或全头钝痛,多系局灶性或弥漫性硬脑膜炎性刺激所致； 合并多颅神经麻痹，、对颅神经受累多见, 视力进行性减退甚至失明、复视，其次为第、对颅神经麻痹； 大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗HCP取得良好效果，但仍需长期口服泼尼松维持量治疗数月至数年以防

12、复发；,Case 6 突发性剧烈头痛4d,林XX，男，50岁，ID: XXXXXXXX “突发头痛头晕4天” 于2011-02-17 10:16 收入院。 上颌窦及筛窦炎病史，无特殊病史； 神经专科体检：神清，精神疲惫，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm其它（-）； D二聚体 生化检查未见异常；,Flair 正常 2011-2-17,T1 正常,增强 T1 双侧横窦、乙状窦不显影,最后诊断：上矢状窦、双侧横窦、双侧乙状窦静脉血栓形成,MRA正常 MRV 深静脉血栓形成,T1 正常,T2 正常,2014-2-10复查左侧乙状窦闭塞,颅内静脉系统血栓形成,头痛、呕吐、癫痫发作； 脑膜刺激征、颅

13、内高压； 高凝状况易发病，围产期妇女、肿瘤、风湿免疫系统疾病、头面部感染； 少数特发性，找不到危险因素； 漏诊、误诊率极高，漏诊率达70%； MRV是首选方法； MRA正常，DSA可能诱发颅内高压； 坚持长疗程的抗凝治疗6月-1年以上； 早发现、早治疗、预后好；,Case7 慢性头痛2月不缓解,就诊日记 1月,2014-10-7 神内就诊 头痛半月-头痛待查 2014-10-13 康复门诊 复诊 头痛不缓解，头颅MRI 平扫 2014-10-17 神内复诊 头颅MRI：双侧筛窦、上颌窦炎。左侧鼻咽部略膨隆，建议鼻咽镜检查； 2014-10-20 耳鼻喉科门诊就诊 ，鼻咽镜检查； 2014-10

14、-24 耳鼻喉科门诊随诊，病理镜下见大量坏死、变性组织，未见肿瘤细胞，对症治疗 2014-10-31 神经内科门诊复诊 鼻咽部MRI增强扫描 MRA 2014-11-7 神内门诊随诊考虑鼻咽癌，累及颅底、斜坡及左侧海绵窦，增强扫描肿块强化，转人民医院放疗,2014-10-17,2014-10-31,增强扫描：肿块强化明显，累及颅底、斜坡及左侧海绵窦,鼻咽癌识别,涕血和鼻出血：位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸，可引起涕血（即后吸鼻时“痰”中带血），重者可致鼻出血，黏膜下型者则涕血少见。 耳鸣、听力下降等，肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区导致； 鼻塞：初发症状中鼻塞占15.9%，确诊时则为48.0%。 头痛

15、是常见的症状，多表现为单侧持续性疼痛，部位多在颞、顶部。 鼻咽癌侵犯眼部，视力障碍，视野缺损，复视 脑神经损害症状：鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多 颈淋巴结转移或全身转移； 可疑鼻咽癌，不要进行头颅CT或头颅MRI平扫； 需要鼻咽部CT或鼻咽部MRI扫描，并增强；,头痛-鼻出血-鼻咽癌30人,Case 9 轻微头痛-淋巴瘤,邓XX，女，58岁，ID :XXXXXXXX； 颈项部不适5年，加重伴头痛头晕10余天， 2013-02-25 体检入院； 10余天前患者自觉颈项部疼痛不适症状加重，头痛，呈胀痛感，行走时明显，伴双上肢麻木，晨起明显，头晕，呈晕沉

16、感，旋颈时加重，腰部疼痛，双下肢乏力，行走时稍困难，双膝关节疼痛； 神经专科体检未见异常； 入院诊断：颈椎病 、高血压病；,2013-3-1 MRI 指状水肿,2013-3-1 增强MRI多灶性不规则不规则强化,2014-1-9 病灶消失,第二节 头痛流行病学及分类 Classification of Headache,头痛疾患的国际分类（第二版）,原发性头痛及继发性头痛的流行病学统计结果,各种原因的原发性头痛的流行病学统计结果,颅内的痛敏结构：静脉窦、颅底大血管、硬脑膜、颅神经（、）末梢，脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等;颅外痛敏结构：颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉、颅外

17、动脉、颈部肌肉、C2、3神经末梢，五官器官及粘膜等。,头部的疼痛敏感组织,颅内器质性疾病引起的头痛,炎性疾病引起的头痛 颅脑外伤 血管性疾病引起的头痛 颅内肿瘤 高颅压 低颅压,全身性疾病引起的头痛,急性感染性疾病（尤其是伴发烧时）; 内分泌及代谢疾病； 外源性中毒：CO、农药、酒精等； 物理因素：日射病、热射病、放射病等; 药物戒断； 五官疾病：青光眼、副鼻窦炎等,头痛诊断流程,详细的病史和体检,警示表现,排除继发头痛,考虑原发性 表现不典型?,再排除继发头痛,无,无,原发性头痛,病史最重要: 原发性头痛没有客观检查 患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断 不排除有不同的头痛类型 分别记录不同

18、头痛 儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显 前提是需要紧急处理的情况已排除,病史是诊断头痛的关键,病史的关键问题,时间 起病,频率,持续时间 特点 部位,程度,性质 原因 易感,促发,加重,缓解 家族史 反应 发作时的活动及其限制 药物 发作间期 感觉,担心,头痛患者的体检,体检对患者是种保证 注意查眼底 推荐量血压 精神状况（合并谵妄） 意识程度（反应迟钝、意识模糊） 注意查头颈肌压痛 查下颌和咀嚼活动 查脑膜刺激征,头痛的辅助检查,出现以下情况考虑进行神经影像学检查: 异常的神经系统检查发现 头痛频率或程度的急剧加重 头痛的性质发生变化 50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛 多种治

19、疗无效的头痛 有头晕或麻木等其他症状,令人担忧的头痛红旗,老年人：新的开始和进展的头痛，尤其是在中年50岁,全身症状 (发烧，体重减轻 ) 或 次要风险因素（艾滋病毒，系统的癌症）,神经症状或异常的迹象（混乱，损害的警觉或意识）,发病：突然，意外的，或瞬间,新出现不同形式头痛（在发作频率，严重程度或临床特征的变化）,正常CT不能排除的异常,血管的,肿瘤,感染的,其他,腰椎穿刺,与头痛相关的发烧，混乱，假性脑膜炎或癫痫发作,初发不同寻常的严重头痛,头颅CT阴性的霹雳头痛,亚急性渐进头痛,疑似高或低脑脊液压力（即使无视神经乳头水肿）,第三节 紧张型头痛 Tension-type Headache,

20、以往称紧张性头痛(tension headache) 27:383-393,TTH周围机制,双盲研究室所有CTTH患者具有肌筋膜触发点 触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限 刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛 部分肌紧张型头痛患者肌电图无改变,headache2006;46:454-60, 典型病例约20岁起病, 患病率随年龄增长 两性均患, 女性多见 特征 几乎每日双枕部非搏动性头痛, 持续性钝痛 如带子紧束头部 有效率约50% 小剂量开始逐渐增加, 以心率不60次/min为限,治疗,副反应: 抑郁低血压不能耐受活动阳痿等 禁忌证: 哮喘房室传导阻滞心力衰竭病史,2. 预防性治疗,(2)

21、抗抑郁药 发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用 阿米替林(amitriptiline) 丙咪嗪(imipramine) 舍曲林(sertraline) 氟西汀(fluoxetine),治疗,阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病,2. 预防性治疗,(3) 抗癫痫药 丙戊酸(valproate)成人400600mg/d, 小剂量开始 逐渐加量, 妊娠时禁忌 卡马西平(carbamazepine) 托吡酯(topiramate),治疗,2. 预防性治疗,(4) 钙通道拮抗剂 普通型&典型偏头痛均有效 氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服, 每晚1次 尼莫地平(nimodipine)2040mg口服, 23次/d 异博定&尼卡地平,治疗,硝苯地平无效,2. 预防性治疗,132,