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1、失血性休克患者的麻醉,苏州大学附属第一医院麻醉科 学生：沈英子,失血性休克的早期诊断,传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)或脉压差减少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。,失血性休克的早期诊断,1、超声检查 2、CT 检查 3、血常规、红细胞压积(Hct)： 不推荐孤立地将1次Hct检测结果作为出血的评价指标。输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。 4、血乳酸及碱缺失：早期敏感指标。,大量输
2、血,定义：大量输血是指一次输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍，或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml/(kg.min)。 并发症：1.抗凝血功能障碍 2.低温 3.枸橼酸中毒和低钙血症 4.高血钾 5.微血栓和呼吸功能不全 6.酸碱平衡失调 7.血型交配困难 8.携氧功能障碍等。,输血指征参考标准,一、 红细胞（14岁的成人标准） 内科： Hb70岁高龄），代谢率增高（高热、严重感染），严重缺氧（晕迷、各种休克），消化道活动性出血,输血指征参考标准,外科： Hb65岁高龄），严重缺氧（持续晕迷、难以纠正的休克），代谢率增高（高热、严重感染）,凝血功能的纠正,对于大出
3、血或出血伴凝血功能障碍的患者( PT 或APTT正常1.5 倍) , 建议输新鲜冰冻血浆( FFP) 治疗, 初始剂量1015 ml/kg, 可能需要追加剂量。 如果血浆纤维蛋白原浓度低于1 g/L, 伴明显出血, 建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂量为34 g 或冷沉淀50mg/kg, 大约相当70 kg 成人1520 单位。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。,血小板的输注,推荐输血小板将血小板计数维持在50 109/L( 等级1C) 。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100109/L 以上。推建初始剂量4 8 单位浓缩血小板或1 个单采血小板。,纤溶亢
4、进,原发性纤溶亢进症时，纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解，D-二聚体为阴性或不升高。 继发性纤溶亢进症，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血机制增强，纤维蛋白大量生成，继而引起纤溶亢进，因此D二聚体阳性或显著升高。 血浆D-二聚体这是纤维蛋白降解后的特异性产物，测定血浆D-二聚体可以判断纤维蛋白是否已经生成，从而为鉴别原发性和继发性纤溶亢进症提供重要依据。定性试验：阴性定量试验：400g/L。,液体复苏的目的,恢复有效循环血容量 保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗 维持正常止血功能 减轻SIRS和减少MODS 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 作为多数临床治疗用药的载体,
5、严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）,低血容量休克复苏指南（2007）,复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。 国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。,液体复苏指南,心率60mmHg 神志清楚 尿量0.5ml/kg/h 氧输送（600ml）与氧消耗（ 150ml） 混合静脉氧饱和度(SvO2) （65%） 血乳酸3mmol/L 胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2),液体复苏目标,代谢性酸中毒,补碱指标：PH7.15 补碱原则：宁酸勿碱，少量分次 成年人HCO3-正常平均值按24mmol/L计算：补碱公式可简化为：实际补给5%（m/v）碳酸氢钠注射液（ml）=24-HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）/3,术后恢复,转入中心ICU进一步治疗：输血、血透、抗感染、补液、抑酸、加强营养、维持水电解质平衡 。,
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