日本医院与医院管理的比较

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1、日本的医院与医院管理70年代以后，由于日本经济呈高速发展，并带动了医疗卫 生事业的发展，政府重视国民医疗预防保健工作，普遍实施了 全民医疗健康保险，1993年日本婴儿死亡率5%，平均期望寿 命男性76.57岁，女性82.98岁。、日本医院基本情况日本的医院分为综合医院、结核病医院、精神病院、传染 病院4种,1993年共有医院9 844所，主要是综合医院8 752所 精神病院1050所，由于传染病的发病率低,全日本仅有传染病医 院7所、结核病院11所,但在指定的综合医院中设置传染科医 院80%为国立或公立的,20%为私立的,300张床位以上的医院 有1 200所，约占12%,按医疗法规定,18张

2、床位以上的称之 病院,18张床位以下称之为医院,现有一般医院（诊所）和齿科医 院（诊所）近14万个。根据医院的功能，医院又可分为3种类型，特定机能病院， 主要指大学附属医院、特别专科病院，这类病院在全日本共有 80所，我们曾去研修的横浜市立大学附属病院就属此类型病 院；一般医院，主要是县、市立医院，如横浜市民病院、洪湾 病院均属此类型；再是疗养型医院。日本医院设置很注意区域 规划与分布、例如横浜市面积 433 平方公里,共分为 3 个大区, 一个大区中均设有 600张床位以上的综合性病院。同时在每个 大区中还设有 300 张床位的中型病院。日本的医院绝大多数为非盈利性，由国家或地方政府投入 建

3、设，医院的投入 70%来自于医疗保险和医疗保险的个人支付 部分,30%来自政府的补贴,补贴主要用于大型医疗仪器设备的 购置、建筑维修和弥补医院经营赤字.据横浜市卫生局官员介绍, 目前日本公立医院 80%出现亏损,亏损的主要原因是:人头费占 的比例太高,约占支出的 60%,固定资产折旧、承担政府指定的 亏损性医疗服务等,如横浜市民病院,1991年医院亏损为6.23亿 日元.1992 年和 1993 年分别增加到 13.63 亿日元和 15.52 亿 日元,后经医院管理部门采取多种政策,1994 年亏损减少了 3.3 亿日元。日本的诊疗分为 1至3次治疗,一次诊疗任务由诊所承担,2 次诊疗中小型医

4、院承担,3次诊疗则是在特定机构的病院,急诊形 式与普通诊疗划分基本相似,但由于医疗转诊制度实施意见的统 一,不同等级医院医疗报酬几乎相同 ,所以分级诊疗形如虚设,病 人比较集中在设施条件好的医院,门诊等候时间较长。综合性医院科室设置齐全，功能界定明晰，主要有管理部 临床部、救急部、药剂部、医技部、看护部等。正副院长一般 为 2-3 人，院长必须是医疗业务人员，其主要负责医院重大事 项决策，每周有一定的时间参与医务诊疗工作，日常人财物管 理均由管理部负责。日本医院医生与护士比例为 1:4-6;一个医 师通常管理 10-12 张床,护士工作量较大,基础护理、等级护理， 包括部分简单的治疗均由护士承

5、担，换言之，护士既是全程护 理操作者，又是一般治疗项目的执行者。例如，横浜市民病院 637张病床,医师数仅为 91 人，而护士数为 527 人，又如横浜 港湾病院骨科，65 张床位仅有 6 位医师，还需承担每天 120 人次的门诊工作量，工作效率很高。日本的医院医疗设施先进，300 张床位以上的医院均配制 了 2台以上的计算机断层扫描(CT)、磁共振(MRT)、彩超、自 动生化分析仪，大部分医院门诊和住院诊疗流程中病史管理、 收费、检查记录等均实行电脑化管理；病区整洁、设计合理， 门诊候诊到收费各个服务宣传窗口均为开放式，融洽了医患关 系。医院各级各类人员敬衷于事业，对病人无微无至，均给人 留

6、下深刻的印象。二、医疗保险制度1961,日本修改了运行 35年的健康保险法,制定了全民 必须参加医疗保险法，要求公平地向全体国民提供医疗服务， 目前日本国民医疗保险覆盖率为 99，为世界之最。医疗保险可分为2大类，一类被用者保险或称之职工健 康保险，”其中可分为共济组合保险，组合掌管保险、政府掌管 保险，船员保险等占 65.9，另一类是国民健康保险，主要是 农业人口，退休老人，自由职业者，其可分为市町村国保、组 合国保2种，占34.1%。医疗保险经费来源，个人按收入8%交纳，不足部分由国 家及地方财政补贴，凡参加医疗保险均可报销一定比例的医疗 费用，大部分为80%至90%,自付10%至20%,

7、家属可报销 70% 至 80%,凡医疗费 6.7 万元/月以上,超额部分实行全额报销。对承担医疗保险的机构即医院、诊所和药房都要签定承担 医疗保险任务的合同，合同由地方政府及保险组合联合审批。 医疗保险一般不实行定点医疗，病人有自由选择医院和医师的 权利。医疗保险支付标准，由厚生省中央社会保险医疗协会第 2年修订1次，患者就医时，除了自付挂号费和自付部分外， 其余医疗费用由医院每月向医疗保险组织提供结算清单和票 据，报酬计算论据医疗保险点数表进行积分计算，每点分 值为 10 日元。如住院进行消化道溃疡诊疗，住院费、诊疗费、 检查费累计为1万点。合计费用为10万日元。但保险组织对 医疗费用的支付

8、相当严格，需由医疗保险支付基金和医疗顾问 联合审核后方支付。三、医院管理启示与思考 （一）严格医疗机构设置审批 由于7 0年代日本经济迅速发展，医院数和床位数也快速 增加。据厚生省 1994 年的年度报告,日本每千人口床位数已达 13.6 张,床位设置已过剩,不少医院床位使用率在 80%以下。为 此，日本卫生管理部门采取以下措施，并用法律形式予以明确。 一是严格规定了医疗机构设置审批的权限。都道府县市要新设 医疗机构或增加床位数，必须由该区域的政府提出申请和报告， 然后由厚生省审批确认，审批权限集中在厚生省，二是实行计 划医疗。1985 年医疗法明确了计划医疗，所谓计划医疗主 要强调医疗区域为

9、单位配置必要的床位数，医疗区分为三级， 能提供高度特殊性医疗服务的为三级医疗区，能提供普通住院 医疗为二级，现全国划分为 314个二级区域，必要床位以二级 医疗区为设置单位，一级医疗区是社区保健区，是从事医疗保 健的最基本单位，三是明确医疗机构的功能，1992 年医疗法 进行了第二次修改，这次修改着重于医疗机构功能，设置了二 大医疗机构群，即能承担高度医疗的“特定功能医院”与适合 疗养的“疗养型病床群”，对特定功能医院基本上强调转诊制度， 这虽然从一定制度上限制了国民对医疗的选择权，但对各类医 疗机构能发挥各自功能和特长，充实和强化社区保健，是医疗 管理上必不可少的程序，同时，鼓励“家庭介护医

10、疗”，把长期 需要住院治疗或疗养的病人，转入“家庭介护医疗”。四是实施 医疗机构之间联合，特定功能医院逐步转向急诊、住院医疗， 一般不设门诊部，根据病情与病程进行双相转诊，上海的医疗 机构和床位的总量虽远低于日本，但如何根据社会经济发展群 众需求和医疗工作疚来设置配备医疗机构床位数，日本的做法在不少方面可以值得借鉴，特别是医疗保险实施后，对医疗资源供需平衡、转诊制度、医疗机构的功能界定提出了更高的要 求。因此，加强政府对医疗机构设置与布局的宏观和行业管理， 进一步明确各级医疗机构的发展方向和功能是医疗管理的根本 取向。（二）医院医疗质量管理和经营管理1、关于医院的医疗质量管理，日本是一个卫生法

11、制健全 的国家，仅涉及到医疗服务和医务人员权利义务等方面的立法 就有 14 种，主要有医疗法、医师法、护士法等，医院 的各种制度和规范都非常健全。在医疗质量的基础质量、环节 质量，终末质量管理诸环节中，涉及到基础医疗质量管理，各 医院均有明确的岗位职责和工作规范以及岗位技术要求；在环 节质量中有规范的各项工作制度来贯穿；更重要的是或者给我 们印象极为深刻的是，众多的医疗行为法律法规和各项制度都 成为绝大多数医务卫生工作者行为准则，非常自觉地、严格地履行职责。而对医院管理部门来说，他们关注的是终末质量， 关心的是平均住院天数的多少，每一出院病人平均费用是多少，因为这类指标既综合反映了医生的工作质

12、量又反映了工作效益，更何况医疗保险给付过程中对其有制约。同时，在上述医 疗基础质量和环节质量管理标准的制定和修改，由医疗协会或大学的医局来完成，卫生行政部门一般不参与。医院内设有关 医疗质量管理委员会，如院内感染管理委员会、药品管理委员、 医院还定期听取有关企业和病人意见，不断完善医院的医疗质 量。由于两国国情不尽相同，日本的医院医疗质量管理方法我 们不能照搬，然而至少给我们有两点有益的启示：一是必须加 强基础医疗管理，特别是各种诊疗规范和制度，如应尽快制订 诊疗技术操作常规、护理技术操作常规等，同时应加强 环节和终末医疗质量管理，这是综合评价医疗质量的关键，卫 生行政部门和医院管理部门应重点

13、加强环节和终末医院质量的 管理。二是充分发挥医学会在制定及修改医疗质量标准中的作 用。使卫生行政部门逐步摆脱大量事务性工作。2、关于医院的经营管理：日本公立医院的经济运行和经 营，颇与我国医院“差额补贴”模式相似，医院收入主要靠医 疗保险收入和政府补贴，分别约占 70%和 30%,从部分医院收 入结构得知,住院收入约占 50%,门诊约占 36%其他诊疗收益占 15%。医院药品利润率在 15%至 30%不等,每床自费用 3.0 至 3.5万日元，折合人民币2 500元左右，如前所述，由于 人头 费，低床位使用率和周转率等因素，使80%以上的公立医院处 于经营亏损。面对经营亏损，日本的医院在经营管

14、理上采取一 些行之有效的对策，如横浜市民医院推行改善医院经营 13 烊 23 条对策，有项目、有分析、有部门（组织）、有对策，实施2 年后，该院经营状况有所改善。又如横浜市 医院，其管理效率 很高，该院管理部把医院经营作为医院管理中最重要的内容， 床位使用率保持在 91%以上，门诊量 2 000 次/日，平均住院 天数 10 天/人，这些 在日本医院应属很好的。该院一是每天把 医院经营状况、床位使用情况的统计告知医师与护士，使全体 医务人员参与医院管理；二是与小型医院、诊所保持良好的合 作关系，需长期住院转出去，急重病人转出来，有点“医院集 团化”的味道；三是把非医疗性项目全部委托给企业，减少

15、人 头费开支；四是借鉴企业作法，设备、仪器中心化，以提高使 用效益，减少开支，降低成本等。这个医院非但没有亏损，还 有盈余来添置医疗设备、在横浜众多医院中一枝独秀。四、几点有益的启示（一）门诊诊疗大多数是主任和高年资医师 日本医院的部长即等同于我们科主任和高年资医师是门诊 诊疗的主要承担者，他们周仅查房几次或实术手术，平时主要 精力在门诊和门诊特约病人，住院病人的常规诊疗则由年轻医 师担任。这种情况与我们医院形成鲜明的对照，把主任与高年 资医师安排在门诊诊疗工作，至少有以下几点益处：一是有利 于病人，病人初诊时就可以得到高质量的诊断和治疗，减少复 诊和候诊，二是有利于减少费用，可以说重复就诊无

16、疑是医疗 费用上升的一个重要原因；三是有利于青年医师培养，青年医 师集中病房可系统观察病症和病情，而不是在门诊“充当劳动 力”，这一点对我们今后进一步加强门急诊医技力量有很大的启 示，包括转诊方式，究竟是由基层往上转，还是三级医院明确 诊断治疗方案，由基层医院执行。（二）护士人数远多于医师数日本医师，护士二1:4至6;床位=1:1,我国医师;护士是1:1; 床位是 1:0.5,就护士人数与床位比而言 ,我国护士人数是不足 的，问题更在于我们护士护理工作没有到位，尤其是基础护理 工作，由此产生二个值得关注的问题：一是要进一步提高医疗 质量，必须加强护理质量，要提高病人满意率，护理工作优劣 和实施

17、全程护理是极为重要的环节；二是随着群众对医疗服务 质量的要求越来越高、人口老化、疾病的变化，护理人员培养 不仅要在数量上满足要求，必须在质量上有“质”的变化。三）医院内部管理体制的改革日本医院主要分为3大类部门：临床部门、医技部门、管 理部门，由于医院内部体制精简合理，基本上形成了“以病人 为中心，以病人看病作业流程为主线”的运行体制。尤其是我 们医院不同的是挂号、收费、出入院、病案管理、信息管理均 属管理部，无论病人看病流程，还是内部管理，效益高且方便病人，目前医院内部的机构设置和管理体制，是否最大程度地 方便看病，有利于信息及时传达与反馈，特别是医疗质量和费用应进行探索与改革。）医疗保险的

18、“点数表”日本医疗保险的给付，是严格按点数表”，一般2年修改一次，点数表厚达 500 页，对各种诊疗项目、药品范围、检查 项目均有非常详尽的规定，对一些既在给付范围，但又超出点 数要求的情况，也有很详尽的给付计算，如其病症应该住院10 天，但医院让病人实际住院 15天，那么其余5天就要在点数上 明显递减，点数表可供上海医疗保险给付参考。（五）医院建筑与布局所考察与硏修的7所医院，除日本国立国际医疗中心和横 浜市立大学附属特别机能医院，市民、劳灾、港湾等医院均属 市级或中型医院，这些医院建筑与布局共同之处是，医院设施 和环境方便病人，用地并不十分充裕，但清 、静溢、周到、合 理给人留下了深刻的印

19、象。医疗辅助面积一般均很大，候诊大 厅、病区过道十分宽畅，且有明确的指示标记。建筑结构独具 匠心，门诊全部开放式，采取2-3次候诊，病区设施并非一 味追求豪华，一般病房设有4-6张床位，医护办公室在病区 中间，便于巡视。1-2张床的单双间，在医院仅是极少数， 且不进保险给付范围。当然日本医疗制度与医院管理并非十全 十美，在医疗方式上，强调了平等、忽视了费用，各级各类医 院收费标准相同，大医院门诊等候时间较长；医院费用增长过 快，尚未引起全体医务人员的重视；人员使用论资排辈等。总之，在日本考察研修收获是极大的，重要的是要把这些 收获结合国情和市情来加以探索与实践，这种探索与实践应当 对成功经验兼收行中得以实现。