台州-规范化疼痛管理.ppt

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1、,浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉与疼痛诊疗科 田素明 ,规范化术后疼痛管理的临床实践 （Practice of Good Postoperative Pain Managenment）,快速康复外科 三大关键目标,充分止痛,促进肠功能恢复,早期活动,目的,减少术后并发症 促进病人康复 缩短住院时间 节省医疗费用,术后疼痛对机体的不利影响,中华医学会麻醉学分会 2009中国成人术后疼痛处理专家共识,术 后 镇 痛 不 仅 仅 是 镇 痛,是患者满意度的重要组成部分。3-5 影响患者选择医生、再次就医或向他人推荐医生。4,6,7. 可改善患者生活质量，减少病休。4,5,7-16 可缩短住院时间，

2、减少意外再次入院和医疗费5,9,13,14,17-26。,规范化术后疼痛管理（GPPM）,目 标 最大限度地缓解疼痛,最小的副作用。 措 施 最好的方法 ？ 最好的药物 ？ 多模式镇痛 ？ 最好的团队 ？,PCA止痛效果明显优于传统止痛方式,Meta分析 165项研究，20000例,BLOCK BM. JAMA, 2003, 290:2454-2463.,弹性机械泵只能匀速输注，或PCA剂量仅为0.5ml/Bolus; 个体间阿片需求量差异5-6倍，同一个体不同状态需求差异大；1 电子泵才能体现PCA的核心价值滴定给药；1、2、3、4、5 电子泵才能根据镇痛药的药代和药效学特点进行个体化设置；

3、 Bolus only优于Bolus+Continue模式；1、2、3、4、5、6 电子泵可根据药物或患者的不同设置极限量报警； 1. Ronald D. Miller MD. Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763. 2.Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 67:329

4、, 1988. 3.Dawson PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient-controlled analgesia (PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995. 4. Looi-Lyons LC, Chung FF, Chan VW, et al: Respiratory depression: An adverse outcome d

5、uring patient-controlled analgesia therapy. J Clin Anesth 8:151, 1996. 5.Parker RK, Holtmann B, White PF: Effects of a nighttime opioid infusion with PCA therapy on patient comfort and analgesic requirements after abdominal hysterectomy. Anesthesiology 76:362, 1992. 6. Schug SA 循环不稳定患者应用PCEA有干扰循环稳定顾

6、虑； PCEA可靠性不如PCIA； PCEA管理需专门知识，增加病房护士工作量；,多模式镇痛无奈而又现实的选择,阿片类药物带来的临床问题,大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留,Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91.,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,0,10,20,30,17%,18.8%,40,50,32%,Incidence (%),53.7%,14.3%,56.5%,恶心,镇静,Epidural Opioid,21.9%,16.2%,20.7%,呕吐,3.4%,16.1%,14.8%,皮疹,尿潴留,13.4%,15.2%

7、,29.1%,传统NSAIDs消化道并发症的死亡人数HIV死亡人数,Singh G, et al. J Rheumatol 1999; 26(suppl):18-24,多模式镇痛的模式图,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,非选择性COX抑制剂 选择性COX-2 抑制剂 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏,传入,5-HT、NE再摄取抑制剂调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,非选择性COX抑制剂 选择性COX-2 抑制剂 抑制外周炎症,硬膜外阻滞或神经阻滞,抗惊厥药 NMDA拮抗剂,心理治疗,神经阻滞（如，PCEA）+NSAIDs效果最佳；但有诸多局限； 以阿

8、片+NSAIDs为核心的多模式镇痛是术后镇痛的主流。,花生四烯酸,COX-1 (生理性的),COX-2 (病理性的),胃、肠道 肾脏、血管 血 小 板,发 炎 部 位 巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞 内 皮 细 胞,(-),非选择性 NSAIDs,前列腺素,前列腺素,NASIDs 的 药 理 机 制,COX-2 特异性抑制剂,X,X,X,凯纷手术部位/肿瘤部位的靶向性,直径0.2 m RBC直径的1/3万,靶向性 手术和炎症部位,氟比洛芬酯注射液（凯纷）与阿片类镇痛药 联合治疗癌性疼痛的多中心大样本临床研究,每日2次，每次缓慢静脉注射1-2支凯纷(50-100mg) 阿片类药物日剂量可减少30

9、-40% 凯纷使用剂量不超过6支/天，最长使用时间不超过34天,癌性骨转移痛 肿瘤导致的压迫痛、牵拉痛 无法口服用药或副反应大 放疗引起的呼吸道粘膜溃疡疼痛 肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向患者,缓释阿片类药物达到满意镇痛效果前 肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向 阿片类药物副反应过大无法坚持治疗 爆发痛发作时,15min起效，有效镇痛8-12h，可降低阿片类镇痛药用量的50%，大大减少了阿片类药物的副作用。,胃肠道副反应大大减少，安全系数是传统剂型非甾体类药物的20倍,副反应仅1.7%,安全！高效！ 6千例，连续使用2周,不会诱发心血管事件,安全有保障,中华麻醉学会成人术后疼痛专家共识2015.1,氟比洛芬酯

10、注射液（凯纷） 50-100mg，2-3次/日（间隔8-12小时），静脉注射； 200-300mg加入PCA泵，用于术后48-72小时PCIA；,浙大医学院附属邵逸夫医院PCA处方2014 PCA泵处方 Word 文档.doc,PCEA泵配置和参数 0.1-0.2%罗哌卡因（1-2g/ml芬太尼或0.1-0.2g/ml舒芬太尼）； 5-10ml/h；3-5ml/bolus；锁定时间：15min； PCIA泵配置和参数 1g/ml舒芬太尼；10g/ml芬太尼； 0.5mg/ml吗啡； 首次应用阿片类药物，y65岁或ASA3级 2ml/bolus，锁定时间：5min；4h限量20-30ml； 既往

11、无阿片药物呼吸抑制、y65岁，开腹、开胸或其大手术 Continue rate：1-2ml/h；2-3ml/bolus； 锁定时间：5min；4h限量20-40ml；,特耐40mg，q12h，iv；凯芬50-100mg，q8-12h，iv； 扶他林75mg，qd，po；塞来昔布200mg，q12h，po； 曲马多50mg/50ml，q6-8h，IVP(30mins)； 100mg，q12h，po； 奥施康定10-40mg，q12h，po；多瑞吉4.2mg，once，外用； 丁丙诺啡0.4-0.8mg，q8h，含服; 加巴喷丁300mg，q8h，po； 普瑞巴林150mg，q12h，po；,常

12、用 多 模 式 镇 痛 药 物,普外及泌尿及妇科术后 镇 痛腹腔镜手术术后镇痛,术前15-30min 凯纷50-100mg，iv 特耐，40mg，iv,打孔前 0.75%罗哌卡因 局部浸润,术毕 0.25%罗哌卡因40ml 胆囊窝喷洒或腹腔灌洗,术后12h 凯纷50-100mg，iv 特耐，40mg，iv 曲马多50mg/50ml，ivp，30min,术后2-3天 凯纷50-100mg，iv，q8-12h 特耐，40mg，iv； 或西乐葆200mg，q12h，po 曲马多50mg/50ml，ivp，30min，6-8h 或曲马多100mg，q12h，po；,补救措施 羟考酮缓释片 20-40m

13、g，q12h，po 或硫酸吗啡缓释片 30-60mg，q12h，po,对于不能口服的患者 可用多瑞吉4.2mg 替代羟考酮和吗啡,骨 科 术 后 镇 痛关节镜手术术后镇痛,术前15-30min 凯纷50-100mg，iv 特耐，40mg，iv,切皮或打孔前 0.75%罗哌卡因 局部浸润,术毕 0.75%罗哌卡因5-10ml 吗啡2-4mg关节腔注射,术后12h 凯纷50-100mg，iv 特耐，40mg，iv 或西乐葆，200mg，po 曲马多，50mg/50ml，ivp，30min 或曲马多，100mg，q12h，po,术后2-3天 凯纷50-100mg，iv，q8-12h 特耐，40mg，

14、iv； 或西乐葆200mg，q12h，po 曲马多，50mg/50ml，ivp，30min，6-8h 或曲马多，100mg，q12h，po,补救措施 羟考酮缓释片 20-40mg，q12h，po 或硫酸吗啡缓释片 30-60mg，q12h，po,神经痛 加巴喷丁300-600mg，q8h 普瑞巴林150-300mg，q12h,舒芬太尼PCIA + NSAIDs效率和安全性的临床观察,浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科APS资料,舒芬太尼PCIA + NSAIDs的体 会,合理使用NSAIDs可显著减少阿片类消耗； 间断分次静脉注射NSAIDs时阿片节约效应最佳； PCA泵加入NSAIDs可削弱

15、NSAIDs的阿片节约效应； 本研究未见NSAIDs相关的不良反应和并发症； 使用凯纷逾15万支，6万余例患者，未见严重不良反应。,APS (Acute pain service),专职疼痛处理的麻醉科医生 专职疼痛处理的疼痛护士 兼职的临床药剂师 兼职的临床各科护士 外科医生,麻醉科医师每日1次疼痛查房 疼痛护士持续流动巡查疼痛患者 临床药剂师每W1次疼痛查房 临床各科护士把疼痛作为第五生命体征,运作,组成,NRS （数字模拟评分）静息痛与活动痛 0分不痛，10分最痛； FAS （功能活动评分） A：活动不受限；B：活动部分受限；C：活动严重受限； LOS（镇静水平） 0级：清醒；1级：镇静

16、；2级：嗜睡可唤醒；3级：入睡，难以唤醒； Respiration Rate（呼吸频率） 8次/min PCEA或PCRA 阻滞范围（温度觉缺失范围）；肌力（Bromge或Lovett）； 其它镇痛相关不良反应 病房护士疼痛评估 术后第一天，2h/次；术后第二天，4h/次；此后1-2次/d，或必要时；,APS 查 房 内 容,446家医院，其中161家有APS，调查结果显示，有APS医院提供 更成熟的PCA技术以及术后疼痛管理方法和患者教育 Stamer UM,et al. Reg Anesth Pain Med 2002;27:125-131. 422例择期手术随机分为APS组和传统疼痛管理

17、模式（CWPS）组，研究结果显示，与CWPS相比，APS术后1-3天显著降低静息痛，减少对日常活动的影响以及不良反应的发生，提示APS优于CWPS。 Lee A,et al. Anesth Analg 2010;111:104250 5837例患者（其中49%接受APS）进行前瞻性调查研究，结果显 示， 与无APS患者相比，接受APS的患者疼痛缓解满意度高（ P = 0.0000） Miaskowski C,et al. Pain.1999,80:2329,APS 与传统疼痛管理的对照研究,由于技术的限制，尚无可以“发射后不管”的术后镇痛方法； 麻醉科单靠自身的力量无法完成术后患者的持续观察和

18、管理； 将疼痛是“第五生命体征”落实到日常工作中，尤其是护理； 建立麻醉医师主导，疼痛护士具体实施的急性疼痛管理体系； 护士参与疼痛的评估与治疗，疗效及副作用的评估，PCA泵的管理和维护，疼痛患者的健康教育； 没有护士的全方位参与就没有高质量的急性疼痛管理！,APS 在 术 后 疼 痛 控 制 中 的 作 用,APS查房,小 结,规范化术后疼痛管理 最好的止痛方法 PCA（Patient Controlled Analgesia） 最好的药物 1.羟考酮；2.吗啡；3.舒芬；4.芬太尼; 多模式镇痛 多种方法+多种途径+多种药物 最好的执行团队 APS（Acute Pain Service），麻醉科医生主导，护士及全院广泛参与。,谢谢聆听！,