心力衰竭的心率管理

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1、心力衰竭的心率管理_、慢性心衰治疗现状心力衰竭的疾病负担严重，患病率高死亡率高，亟待管理。NHANES1 2011-2014年间数据显示：美国二20岁的成年人中，约650万患有心衰，预 计2012-2030年间,心衰患病率将増加46% ,即18岁以上人群中，约800万 患有心衰。传统的慢性心衰治疗理念应用神经内分泌阻滞剂包括 血管紧张素转 化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、3受体阻滞剂及醛 固酮受体拮抗剂,过去20年病死率降低50-80% ,据此， 2014中国心衰指南推 荐慢性收缩性心衰的基本治疗方案：全三角，即ACEIs/ARBs.卩受体阻滞剂 及醛固酮受体拮抗剂。高

2、血压等危险因素可造成初始心肌损伤，导致RAAS和 交感神经系统过度兴奋,神经内分泌和细 胞因子激活，短期内可维持循环及重要 器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用，但RAAS和交感神经系统的长 期慢性激活，促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，进一步增加RAAS和 交感神经系统活性，最终导致心功能失代偿，发生心力衰竭。因此RAAS和交 感激活在心衰的发 展中起重要作用，阻断神经内分泌（主要为RAAS和交感神 经系统）过度 激活是防治心衰的关键。但是，目前全三角药物应用存在一些 局限性。ACEI的剂量与效应间无显著关系：针对依那普利的硏究显示,248名 慢性心衰患者（平均LVEF 19%）随

3、机接受依那晋利标准剂量（20mg/日）或 高剂量（60mg/日胎疗，随访12个月，达到的剂量分别为17.9mg/日和42.5mg/B，分别有72.5%和32.5%患者在3个月达到目标剂量，但是临床结 局无统计学显著差异(仅为很小数值差异)，血压、心率、LVEF或NYHA分级的 变化方面，两个治疗组间差异没有统计学差异。P受体阻滞剂在中国心衰患者 出院时使用率50.6%心率控制不佳。约1 /3慢性HFrEF患者由于高血钾、血 肌軒升高和肾功能损害不能长期耐受醛固酮受体拮抗剂。尽管我们已经心衰现代治疗时代，但是心衰患者5年生存预后仍差于肿瘤。 慢性心衰患者出院后1年内死亡风险高达33%。2016年

4、欧美同步对心衰指南进 行了更新，主要更新要点如下：(1 )慢性心衰：对于非急性心衰，推荐使用新诊 断流程；新增射血分数中间值心衰(HFmrEF , LVEF 40%49%)，重视预防和治 疗，为预防或延缓心衰的发生；对合并的临床情况进行相应治疗；HFrEF药物 治疗；ICD治疗及CRT治疗推荐更新；(2 )急性心段：对疑似急性心敦的患者， 应尽可能缩短诊断和冶疗决策的时间, 急性心衰需迅速识别并存的威胁生命的临 床情况(CHAM P)，在急性心衰的 早期阶段,基于是否存在充血和外周低灌注选 择治疗策略。药物治疗方面主要提出对于经ACEI、p受体阻滞剂或醛固酮受体 拮抗剂治疗后仍有症状的射血分数

5、下降的心衰患者，可用ARNI( LCZ696 )替 代ACEI进行治疗，以进步降低心衰住院和死亡风险。二、慢性心衰的心率管理心率增快和心血管疾病疾病相关2。心率增快可增加心肌耗氧量，缩短舒 张期，间接导致冠脉缺血，剪切应力,内皮受损,斑块形成，斑块破裂风险，最终 导致冠心病风险增加；而心率増快也可导致左室充盈下降，心输出量下降，去甲 肾上腺素生成增加，心室重构，最终卒中慢性心力衰 竭的发生。SHIFT3硏究 显示心率加快是心衰患者预后不良的独立危险因 素，心率每增加1 bpm ,心血 管死亡、心衰住院的风险可增加3% ；而心率每增加5bpm，心血管死亡、心衰住 院的风险可增加16%。CHARM

6、 4研究事后分析提出静息心率水平与心力衰竭 预后显著相关,60bpm为慢 性心衰患者最佳心率。三、心衰易损期的心率管理急性心衰的急性发作住院期间及出院后3个月内心衰病情多变，为高 危时 期,心衰住院患者出院后前3个月内死亡率再入院率分别达15% 和30%。出院后 早期阶段称为”易损期”。急性心衰后的效治疗方案包括三个方面：消除液体潴留，控制容量负荷；标 准全三角方案；积极处理心衰病因、合并症、诱因、心率控制等。有硏究提出5: 住院患者稳定后启动治疗方案及提供后续长期的有效治疗 方案能提高临床长期 预后，推迟有效的起始治疗方案时间，增加出院后不 良事件的高风险。2016欧 洲心脏协会心衰指南推荐

7、出院前启动及上调口服药物改善预后。指出在血流动力 学不稳定/存在禁忌症的情况下,口服治 疗药物日剂量可以降低或暂停直到患者 稳定。在急性心衰发作期间排除心 源性休克后，卩受体阻滞剂可安全继续使用。那么心衰易损期患者是否需要心率管理？ CHARM硏究显示心衰患者出 院后早期死亡风险最高，而EVEREST硏究事后分析显示易损期心 率加快，预示 患者近期死亡风险升高：1947例住院心衰患者，窦性心律，LVEF40% ,无房 颤/房扑或安装起搏器病史。根据存活时间进行分组,出院后早期死亡的患者与 未死亡者相比，出院数周内更易表现为心率加 快。法国多中心前瞻性观察0FICA 硏究,1658例因急性心衰入

8、院的患者,记录出院时心率,随访观察一年，观察到 心率低于64次/分的患者较心率大于80次/分组的生存率高40%，可见易损期 心率水平决定心衰患者远期 预后。而目前临床临床可用的降低心率的药物如p 受体阻滞剂存在一定局 限性。 |3受体阻滞剂疗效确切,但临床使用仍存障碍， 尤其在早期控制心率方面，如多数患者不能达到P受体阻滞剂的目标剂量，加量 过程如出现不良反应处理相对棘手。在易损期，卩受体阻滞剂应用可能加重和 诱发心衰，既往未用卩阻剂者只能从小剂量起始，已用卩阻剂者，只能缓慢和逐 渐递增剂量，总之此阶段小剂量P阻剂不可能有效控制心室率。窦房结起搏电流（If电流）动作电位4期内向电流，内流离子主

9、要为Na+，也有K+参与，决定舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率，决定窦房结 自律性。伊伐布雷定可作用于If通道，降低窦房结4期动作电位自发除极速 度，从而降低窦房结自律性，起到降低心率的作用。动物实验显示 伊伐布雷定 可显著延长心室舒张期时间，对心肌收缩力没有影响。SHIFT研究中，伊伐布 雷定进一步改善心衰患者预后，全因死亡、心血管死亡均显著降低17%。一项 伊伐布雷定联合P受体阻滞剂治疗的研究6显示易损 期联合伊伐布雷定和 P受体阻滞剂，使心率控制良好，改善患者心功能。四、总结心衰具有复杂病理生理机制，患者高死亡风险和生活质量下降，使心 衰治疗存在很大挑战。静息心率作为心衰预后重要的危险因素，早期控制 心率可能 是进一步改善心衰治疗的关键因素，早期联合 P 受体阻滞剂和伊 伐布雷定降低 心衰患者心率,可进一步降低心衰患者死亡风险，改善临床 症状。