医疗机构许可证申请书
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医疗机构许可证申请书申请人:_日 期:_医疗机构许可证申请书医疗机构名称机构类型医疗机构地址执业许可证号法 定 代 表 人收费许可证号邮 政 编 码是否独立法人是 否所 有 制 形 式主 要 负 责 人联 系 电 话机 构 性 质营利( )非营利( )机构开业时间服 务 对 象内部( ) 社会( ) 医疗服务面积M2 开户银行及帐号合作医疗管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数床 位 情 况核定床位数实际开放数急诊观察床普通观察床ICU床位CCU床位特需床位诊 疗 科 目卫技人员构成类 别总 人 数高级职称中级职称初级职称医 师护 士医 技药 师其它人员合 计计算机设备服 务 器P C 机打 印 机型号数量型号数量型号数量科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数上两年度业务收支和服务量情况项 目 名 称200 年度200 年度1、业务收入(万元)其中:门诊收入(万元)住院收入(万元)2、门诊总人次次均费用(元)药品比例(%)3、出院总人次平均住院天数次均费用(元)床日费用(元)药品比例(%)大 型 医 疗 设 备 清 单序号设 备 名 称型 号单 位数 量1234567891011121314151617181920
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