《利尿药和脱水药》PPT课件

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1、第28章利尿药和脱水药利尿药和脱水药Diuretics&Dehydrant Agents滨州医学院药理教研室：李庆忠滨州医学院药理教研室：李庆忠利尿药利尿药 Diuretics 利尿药：利尿药：能作用于肾脏，增加电解质及水分的排出，使尿量增多的药物.作用机制作用机制:离子转运抑制剂作用环节作用环节:肾小管与集合管的重吸收应用应用:消除水肿;高血压;尿崩症;高钙血症等的治疗.尿的生成和排出尿的生成和排出u肾小球滤过肾小球滤过;肾小管和集合管的重吸收及分泌肾小管和集合管的重吸收及分泌u肾小球滤过液肾小球滤过液(原尿原尿)约约180L/每天每天,尿量尿量12L.u排出代谢终产物及进入体内的异物排出代

2、谢终产物及进入体内的异物u调节细胞外液量和渗透压调节细胞外液量和渗透压u维持电解质平衡维持电解质平衡q p利尿药的分类利尿药的分类：按按效能效能和和作用部位作用部位分分：高效：主要作用于高效：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部：髓袢升支粗段髓质部和皮质部：呋塞米，布美他尼；呋塞米，布美他尼；中效：主要作用于中效：主要作用于远曲小管近端：远曲小管近端：噻嗪类，吲哚帕胺；噻嗪类，吲哚帕胺；弱效：主要作用于弱效：主要作用于远曲小管和集合管：远曲小管和集合管：螺内酯，氨苯蝶啶；又称螺内酯，氨苯蝶啶；又称“保钾利尿药保钾利尿药”主要作用于主要作用于近曲小管：近曲小管：乙酰唑胺乙酰唑胺NaHCO3NaC

3、lNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩4（一）高效利尿药（袢利尿药）（一）高效利尿药（袢利尿药）呋塞米呋塞米 furosemide(速尿速尿,呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸)COOHH2NO2SNHCH2ClO口服：口服口服：口服30m起效，起效，1小时血药浓度达高

4、峰小时血药浓度达高峰 静注静注5m生效生效【作用特点作用特点】迅速，强大，短暂迅速，强大，短暂【体内过程体内过程】v 迅速、强大，持续时间短。迅速、强大，持续时间短。v使肾小管对使肾小管对Na+重吸收降低约重吸收降低约20%左右，持续给左右，持续给予大剂量可使成人予大剂量可使成人24h排尿排尿5060Lv降低肾血管阻力，增加肾血流量降低肾血管阻力，增加肾血流量v促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用尿作用v直接扩张血管床影响血流动力学。直接扩张血管床影响血流动力学。利尿作用的分子机制利尿作用的分子机制 图示图示：抑制抑制Na+-K+-2Cl-

5、共转运子共转运子尿中尿中Na+、K+、Cl-排出排出稀释功能稀释功能；髓质高渗压髓质高渗压浓缩功能浓缩功能水的重水的重吸收吸收K+重吸收重吸收管腔正电位管腔正电位 Mg2+、Ca2+再吸收再吸收输送到远曲小管和集合管的输送到远曲小管和集合管的Na+，促进，促进K+-Na+交换交换 K+排出排出最终排出大量的接近等渗的尿液，大量最终排出大量的接近等渗的尿液，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+随尿排出随尿排出间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide 速尿速尿v肾的稀释功能肾的稀释功能v浓缩功能浓缩功能Ca2+Mg2+【临床应用临床应用

6、】急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：机制机制其他严重水肿：其他严重水肿：急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭高钙血症：高钙血症：高血压：高血压危象并有液体过多时高血压：高血压危象并有液体过多时加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄 1、利尿利尿血容量及细胞外液血容量及细胞外液 回心血量回心血量 回心血量回心血量 扩张静脉扩张静脉 2、利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压减轻减轻脑水肿。脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰尤其适用于脑水肿合并左心衰。v水和电解质紊乱水和电解质紊乱:低血容量、低血容量、低血钾低血钾、低血钠、低氯碱中毒、低血镁。、低血钠、低氯碱中毒、低血镁。v耳毒性耳毒性:耳

7、鸣、听力下降或暂时性聋合用耳鸣、听力下降或暂时性聋合用氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素时需注意。抗生素时需注意。v高尿酸血症高尿酸血症:呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。吸收增加。v 其他：其他：消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。增多、间质性肾炎等）。【不良反应不良反应】NaHCO3NaClN

8、aClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩4间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞2Cl-Na+Na+Cl-K+Thiazides(中效中效):肾功低下效降低肾功低下效降低重吸收：重吸收：Na+、Cl-:12%；分泌；分泌:K+、H+*吸收与分泌受机体平衡状况调节吸

9、收与分泌受机体平衡状况调节Ca2+Na+Ca2+K+K+DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionThiazide diureticsNa+K+Ca+Volume of urine（二）中效利尿药（二）中效利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide)【药理作用药理作用】利尿作用利尿作用：特点特点,温和而持久温和而持久;长期应用可长期应用可 致低血致低血K K+;减少尿减少尿CaCa2+2+排出排出.机制机制：作用于远曲小管近端作用于远曲小管近端Na+-Cl-Na+-Cl-共同子共同子 使再吸收使再吸收Na+Na+，

10、Cl-Cl-只影响只影响稀释功能稀释功能。不影响浓缩机制。不影响浓缩机制。NNSHHClH2ON2SO22.降压作用：降压作用：降低外周阻力降低外周阻力3.抗利尿作用抗利尿作用:可治疗尿崩症，抗利尿具体机制不明。可治疗尿崩症，抗利尿具体机制不明。尿崩症尿崩症:内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍 下丘脑下丘脑-垂体受损垂体受损-抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)分泌减少或分泌减少或缺乏缺乏-肾小管上皮细胞对肾小管上皮细胞对ADH的敏感性降的敏感性降低低(即肾源性尿崩症即肾源性尿崩症)qq Thiazides:抗尿崩症作用抗尿崩症作用:v 主要用于肾性尿崩症及加压素

11、无效的尿崩症主要用于肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症.vNaCl的排出的排出,造成负盐平衡造成负盐平衡血浆渗透压血浆渗透压 减轻口渴、口干和减少饮水量减轻口渴、口干和减少饮水量胞外容量胞外容量和尿量和尿量.【临床应用临床应用】1.水肿水肿:1)1)轻轻,中度心源性水肿，注意强心苷中毒。中度心源性水肿，注意强心苷中毒。2)2)肾性水肿：肾性水肿：3)3)肝硬化腹水：与螺内酯合用。肝硬化腹水：与螺内酯合用。应注意补应注意补K K+2 2 高血压病：高血压病：3 3 其他：尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结其他：尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结 石者。石者。1.1.电解质紊乱电解质紊乱 低低Na+Na+、K+K

12、+、Mg2+Mg2+、低、低Cl-Cl-碱血症碱血症等。等。2.2.高尿酸血症高尿酸血症 细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，加，痛风者慎用痛风者慎用。3.3.高血糖：高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：高血脂：增加血清胆固醇和增加血清胆固醇和 LDLLDL，并伴有，并伴有HDLHDL的减少。的减少。4.4.过敏反应过敏反应 皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺血小板减少、坏死性胰腺炎。炎。【不良反应及防治不良反应及防治】NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H

13、2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩4 作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制剂。包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制剂。保钾利尿药保钾利尿药 螺内酯螺内酯 （安体舒通）（安体舒通）antisterone 氨苯喋啶氨苯喋啶（三氨喋啶（三氨喋

14、啶)triamterene碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺乙酰唑胺（醋唑磺胺）（醋唑磺胺）acetazolamide（三）弱效利尿药（三）弱效利尿药抗醛固酮利尿药抗醛固酮利尿药(Antisterone)螺内酯螺内酯(排钠留钾)醛固酮醛固酮OOCH3CH3SCOCH3OCHCH3OHOOCCH2OHOPotassium-sparing diuretics(低效低效)A.螺内酯螺内酯(Spironolactone,antisterone)2.Actions:留钾利尿.3.Therapeutic uses:与醛固酮升高有关的水肿.充血性心衰.4.Adverse effects:低钠血症、高钾血

15、症Mechanism:竞争醛固酮受体NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O1Na+324浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩5B.氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amiloride 阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶NNClH2NNH2CONHCNH2N

16、HNNNNNH2H2NNH2 药理作用相似。作用于远曲小管末端药理作用相似。作用于远曲小管末端和集合管，阻滞钠通道而减少对和集合管，阻滞钠通道而减少对Na+的再吸的再吸收，又因收，又因Na+的减少使管腔的负电位降低，的减少使管腔的负电位降低，使使K+分泌的驱动力分泌的驱动力，产生了排钠保钾的，产生了排钠保钾的利尿作用利尿作用保钾利尿药保钾利尿药。通常与排钾利尿通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。药合用治疗顽固性水肿。H+HCO3-H2CO3CO2+H2O Na+乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂HCO3-+H+H2CO3H2O +CO2Na+Na+BloodLumen

17、HCO3-CACA重吸收：重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HCO3-：85%；Glucose、aa：100%CA:Carbonic anhydrase肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞CO2分布分布:眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等.v抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性v抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性乙酰唑胺乙酰唑胺:临床用途临床用途v治疗青光眼：治疗青光眼：减少房水生成，降低眼内压减少房水生成，降低眼内压v急性高山病急性高

18、山病 严重者出现脑水肿、肺水肿，用药以改善症状；或提严重者出现脑水肿、肺水肿，用药以改善症状；或提前前24h预防性用药。预防性用药。v 碱化尿液：碱化尿液：促进弱酸性物质排泄促进弱酸性物质排泄v 纠正代碱纠正代碱 一般不用，心衰病人用利尿药过多造成的代碱不宜补一般不用，心衰病人用利尿药过多造成的代碱不宜补盐，可用之。盐，可用之。Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugsDecrease IncreasedDecreased IncreaseNa+K+Ca+HCO3-Na+K+Ca+Vo

19、lume of urineVolume of urineNa+K+Ca+Volume of urineNa+K+Ca+Volume of urineLoop diureticsAcetazolamidePotassium-sparing diureticsThiazide diureticsVolume of urineCa+excretionK+excretionNa+excretion乙酰唑胺乙酰唑胺 Acetazolamide袢利尿药袢利尿药 Loop Diuretics噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 Thiazide diuretics留钾利尿药留钾利尿药 K+-Sparing diuret

20、icsSummary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugsDecrease IncreasedDecreased Increase消除水肿的方法：消除水肿的方法：1.对因治疗：去除病因.2.减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食.3.采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收.4.补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压.一、心源性水肿：强心苷为主要治疗药物一、心源性水肿：强心苷为主要治疗药物；氢氯噻嗪:辅助治疗 急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药 与留钾利尿药二、肾性水肿二、肾性水肿：肾炎、慢性肾炎及肾病综合征：限盐，限

21、水 噻嗪类加留钾利尿药 急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；三、肝性水肿：三、肝性水肿：肝硬化:高效利尿药易引起电解质紊乱,加速肝衰竭和诱 发肝昏迷.一般先单用留钾利尿药或与噻嗪类利尿药合用；v长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中风、脑中风、肠癌和糖尿病等。肠癌和糖尿病等。v缺镁、钾是导致心律失常的主要原因缺镁、钾是导致心律失常的主要原因v利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。共同特点：共同

22、特点：静注后不易通过毛细血管进入组织静注后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过易经肾小球滤过 不被或少被肾小管重吸收不被或少被肾小管重吸收 在肾小管几乎不代谢在肾小管几乎不代谢（20%20%高渗液）高渗液）药理作用药理作用 1.1.脱水作用脱水作用 迅速提高血浆渗透压迅速提高血浆渗透压组织组织间的水分向血浆转移间的水分向血浆转移 2.2.利尿作用利尿作用 组织脱水组织脱水血容量及肾小血容量及肾小球滤过率球滤过率 在肾小管中几乎不吸收在肾小管中几乎不吸收原尿渗透原尿渗透压压 使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收抑制髓袢升支再吸收抑制髓袢升支再吸收NaNa+

23、髓质高渗区的渗透髓质高渗区的渗透压压 抑制集合管对水的再吸收。抑制集合管对水的再吸收。临床应用临床应用1.脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼 降低颅内压的首选药降低颅内压的首选药2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 脱水可减轻肾间质水脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。不良反应不良反应 少，注射过快有一过性头痛，旋少，注射过快有一过性头痛，旋晕，视力模糊，晕，视力模糊，CHF患者可增加心脏患者可增加心脏负荷，禁用；活动性颅内出血禁用。负荷，禁用；活动性颅内出血禁用。其他脱水药其他脱水药山梨醇山梨醇 sorbitol（25%高渗液）高渗液）作用同作用同mannitol，因在肝内转化为糖元作用较弱。因在肝内转化为糖元作用较弱。葡萄糖葡萄糖 glucose （50%高渗液静注）高渗液静注）可部分从血可部分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱不持管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。久。用于脑水肿和急性肺水肿。Glucose可进入脑可进入脑脊液使颅内压回升引起脊液使颅内压回升引起“反跳反跳”，与，与mannitol交替交替应用。应用。