护理管理制度（总）

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1、护理管理制度目录一、分级护理制度2二、交接班制度4三、抢救工作制度5四、查 对 制 度 6五、护理查房制度7六、护理差错、事故报告度10七、各种检查及标本送检制度11八、物品、药品、器械、设备管理制度11九、消毒隔离制度13十、饮食管理制度15十一、护理质量管理制度15十二、护理安全管理制度16十三、病人护送制度17十四、安全防护制度17十五、护理职业安全管理制度18十六、护理不良事件报告制度19十七、住院患者外出管理制度19十八、护理会诊制度 20十九、患者健康教育制度21二十、护理教学管理制度22二十一、护理学习制度 23二十二、护理人员请假制度 24二十三、护理执业人员准入制度24二十四

2、、护士奖惩制度 25 二十五、护士行为规范26一、分级护理制度(一) 目的分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。(二) 适用范围1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者； （3）各种复杂或者大手术后的患者； （4）严重创伤或大面积烧伤的患者； （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2

3、、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: （1）病情稳定，仍需卧床的患者； （2）生活部分自理的患者。 4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： （1）生活完全自理且病情稳定的患者； （2）生活完全自理且处于康复期的患者。(三) 主要护理要求1特别护理要求(1) 专人护理或转入ICU。(2) 根据病情监测生命体征、出入量。(3) 严密观察病情变化，随时记录病人的

4、重要生理、心理反应。(4) 准确执行医嘱，及时完成治疗。(5) 做好基础和专科护理，防止护理并发症。2一级护理要求 （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导3二级护理要求（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4三级护理要求

5、（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导。二、交 接 班 制 度 (一) 目的保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。(二) 适用范围临床科室需要交接班的各护理单元(三) 要求1交接班要求(1) 交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。(2) 交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。(3) 交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。(4) 交接班必须做到书面写

6、清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。(5) 交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。(6) 对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。2交班方式(1) 书面交班。 (2) 口头交班。 (3) 床边交班。3交班内容 (1) 病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢

7、救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。(2) 病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。(3) 物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。三、抢救工作制度 (一) 目的及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。(二) 适用范围急、重危病人的抢救。(三) 要求(1) 抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护土长负责组织和指挥护理人员对重危

8、病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。(2) 如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。(3) 当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。(4) 严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。 (5) 护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。 (6) 各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械

9、、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。 (7) 做好抢救登记及抢救后的处置工作。四、查 对 制 度 (一) 目的保证病人安全，防止事故发生。(二) 适用范围处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。(三) 要求1医嘱查对制度(1) 处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。(2) 医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需按规定在变更单上打钩及签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录（尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次）

10、。(3) 对有疑问的医嘱，应查清后执行。(4) 医嘱更改单保留一年。2，服药、注射、输液查对制度(1) 服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法，同时核对病人的腕带。(2) 备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。(3) 备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。(4) 凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。(5) 发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。3饮食查对(1)

11、 床头饮食卡应与医嘱相符。(2) 病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。(3) 对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。4输血查对制度(1) 查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。(2) 查对供血者与受血者的交叉配血结果。(3) 查血袋上的采血日期、有效期，血液有无疑血块或溶血，封口是否严密，有无破损。(4) 查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。(5) 输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。(6) 输血时，与病人核对姓名、床号、血型，同时核对病人的腕带。有疑问时应再次查

12、对。五、护理查房制度(一)目的(1) 通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。(2) 通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。(3) 通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。(4) 通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。(二) 适用范围各护理单元。(三) 内容和要求1行政查房内容(1) 查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。(2) 查服务态度、规章制度的执行情况。(3) 查岗位职责落实情况。(4) 查护理记录。(5) 查护理操作。(6) 查病房管理。(7) 查护理安全隐患。要求

13、(1) 护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。 (2) 病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。 (3) 做好查房记录。 2业务查房内容 (1) 分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。 (2) 查基础护理、专科护理落实情况。 (3) 结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。要求(1) 护理部组织每季全院业务查房一次。(2) 科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。(3) 科、病区护士长参加医生查房每月12次。(4) 查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。3教学查房内容：(1) 分析典型病例，指导护

14、生运用护理程序。(2) 检查教学计划、教学目标落实情况。(3) 指导或示范护理技术操作。要求：(1) 负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。(2) 带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次(3) 护士长安排护生每月参加护理查房一次。4夜查房内容：(1) 掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。(2) 认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。要求：(1) 由全院护士长轮流参加夜间值班，500张床位以上每天查，500张床位以下一周查两次，200张床位以下一周查一次。(2) 帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。(3) 查房中发现问题逐条记录，次日查房者

15、向护理部主任口头汇报并提交值班记录。六、护理差错、事故报告制度一、各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。护士长经常检查，上报安全月报表，定期组织讨论和总结，。二、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。三、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在三天内提交书面检查材料。四、发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备

16、鉴定研究之用。五、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。六、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。七、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见；决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。八、及时报告护理差错，积极采取措施避免事态发生，或减轻不良后果者予以相应的精神、物质奖励；九、发现护理差错后，及时查证根本原因、整改积极、有效，且在全院范围内有推广价值的，经院部讨论后予适当奖励。十、护理部定期组织护士长分析事故差错

17、发生的原因，缺陷分享，并提出防范措施。 七、各种检查及标本送检制度(一) 目的确保病人及时、安全地接受检查，并保证各项标本的采集质量符合要求。(二) 适用范围适用于各级医院住院病人的检查及门、急诊、住院病人的标本送检。(三) 要求(1) 护士根据医嘱及检查单，通知病人及告知注意事项，重病人及行动不便者检查时应有人陪送，以确保病人安全。(2) 护士应将标签贴于标本盛器上，根据化验单上的化验项目正确留取各种标本。急需检验者，应及时采集和送检标本。（3）各项检查及化验均应有送检登记，特殊检查（范围由省护理中心制定）有送、收登记。八、物品、药品、器械、设备管理制度(一) 目的 保证各类物品、药品供应及

18、时、齐全，器械、设备性能良好，为治疗、抢救病人提供物质保证，减少资源浪费，延长仪器、设备的寿命。(二) 适用范围各级医院的护理单元。(三) 要求1一般管理制度 (1) 护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损等管理工作。建立账目，定人分类保管，定期检查，做到账物相符。 (2) 各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如有不符应查明原因。 (3) 凡因违反操作规程而损坏物品的，应根据医院赔偿制度处理。 (4) 管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。 (5) 借出物品必须办理登记手续，由经手人签名。重要物品经护士长同意后方可借出，抢

19、救器材一般不外借。 (6) 护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。2被服管理制度 (1) 各病房根据床位数确定被服基数与机动数，定期清点。 (2) 病人出人院时，护士负责交、收被服，当面点清。 (3) 脏被服放于指定地点，由洗衣房收洗。3器材管理制度 (1) 医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。 (2) 建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。 (3) 精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签字。4药品保管制度 (1) 各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要

20、保持一定数量。 (2) 药品应根据种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。 (3) 根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。 (4) 病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放，不用时及时退回药房。 (5) 麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管；每班应清点签名，用后经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿向药房领回，并作登记。麻醉药品注射后之残余量，须监督销毁，并有记录（有

21、条件的医院，病房可不备存麻醉药，随时向药房领取）。九、消毒隔离制度 (一) 目的有效预防和控制医院内感染。(二) 适用范围设有护理岗位的有关科室。(三) 要求(1) 护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。(2) 各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。(3) 护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂、幼儿园或离院外出。(4) 护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部消毒技术规范，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品，可选用中效消

22、毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清洁处理。(5) 根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法；油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法。(6) 护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。(7) 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。(8)

23、 以下情况必须洗手：接触病人前后；进行无菌操作前后；进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并洗手。(9) 病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院应用液体皂。可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应一次一用。不便洗手时应配备快速手消毒剂。(10) 无菌容器及敷料钳每周灭菌12次；体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒（最好一次一用或专人专用）；盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭，定期灭菌；注射做到一人一针一

24、筒一带一垫。(11) 门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒、洗净、晾干。(12) 病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。(13) 病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。(14) 一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理、毁形等各环节，应严格按照浙江省医疗卫生机

25、构一次性使用医疗用品管理规范执行，使用后的一次性医疗物品在密闭保存的前提下，可不行毁形及浸泡消毒。(15) 各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部医院感染规范及本规范有关科室管理条款执行。十、饮食管理制度 (一) 目的提供合理饮食，以满足机体的需要，增加机体的抵抗力。(二) 适用范围适用于各级医院住院病人的饮食管理。(三)要求(1) 病人的饮食种类由医生根据病情决定。开出医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知营养室，并在床头卡上做好饮食标记，同时告知病人有关事项。(2) 开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人给予协助。(3) 应有专门的配餐员，配餐员严格按医嘱发送饮食。(4) 了解病人的饮食

26、习惯，观察病人的进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等情况，对有特殊需要者，在不违反治疗原则的前提下，尽量满足病人的需求，及时与营养室取得联系。(5) 护士应向病人说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁食或限制的食品给予解释。(6) 病人家属所送的饮食，须经医护人员认可后方可食用。十一、护理质量管理制度一、成立由护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。四、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查1

27、次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。五、各级质控组每月按时上报检查结果，将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，并在护士长例会上反馈检查评价结果。六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，护理部对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。 八、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。十二、护理安全管理制度1、患者入院后护士核对患者姓名，给病人戴好腕带。2、对每一位住院患者进行详

28、细的入院告知和入院评估，进行跌倒和压疮风险因素评估，对高风险人群采取防范措施。3、严格执行交接班制度，危重病人和特殊病人应进行床边交接，重点查看各种导管有无滑脱阻塞。4、为保证患者的用药及治疗护理的安全性，必须严格执行三查七对制度。5、院内转送病人必须严格按照交接规范与流程进行。6、为防止手术患者部位及术式错误，严格执行交接班及查对制度。7、加强医务人员之间的有效沟通，正确及时地执行医嘱。8、加强手部卫生及手术与治疗后废弃物的管理，防止院内交叉感染的发生。9、认真做好病人的基础护理，有针对性的做好住院患者的跌倒与压疮的评估与报告制度，防范与减少此类事件的发生。10、各科室对本科存在的安全隐患至

29、少每月进行分析讨论一次，并提出相应的整改措施。11、对已发生的护理纠纷与不良事件，要求主动及时报告护理部及医院相关部门，并按照医院要求对事件进行分析讨论，并提出整改与处理意见。十三、病人护送制度1、对危重病员进行转送时，须由相关医生和/或护士护送。2、危重病人护送前应准备好必备的抢救药品及抢救物品，如氧气袋、呼吸气囊、吸引装置、针筒及运送工具。3、对昏迷、烦躁、幼儿进行转送时，应加防护栏或用约束带固定，以防坠床。4、护送转科前应先与相关科室进行联系，告知必备物品及药品，准备迎接病人。5、危重病人转送前应与家属说明护送途中可能发生的意外，并做好谈话记录。6、护送途中应加强病情的观察并记录。7、护

30、送至相关科室应与接班者详细交班，交代病情、治疗、检查结果并签字。十四、病人安全防护制度为确保谵妄、昏迷、躁动及危重患者因虚弱、意识不清或其他原因而发生坠床、跌倒、撞伤等意外，确保患者安全，保证治疗护理的顺利进行，特制定病人安全防护措施。1、病人入院时，对病人的情况进行全面评估。2、有跌倒/坠床等危险的病人应建立评估单，每班做好交接并记录，定时做好评估，对病人和家属进行告知。3、在病人的床头挂上警示牌，使用床档，必要时使用约束带，或其他防范措施。地面保持整洁、干燥，湿拖地之后必须放置防滑警示牌。4、教病人和家属学会使用床头及厕所内的呼叫铃，以方便病人有需要时能及时寻求援助。5、如发生上述情况，应

31、按规范及时处理与报告。十五、护理职业安全管理制度(一) 目的保证护士在护理过程中的安全，避免意外伤害事件的发生。(二) 适用范围医院内护士。(三) 要求(1) 护理部应根据医院制定的职工职业安全管理有关制度处理护士职业意外事件。(2) 护士接触血液、体液时，需戴手套。(3) 一次性注射器用后应针头直接放人密闭盒内统一处理（无需徒手分离或将针梗套人塑料套内）。(4) 护士接触锐利或玻璃器材时，应小心谨慎。万一受伤，应及时作出相应处理。(5) 化疗药物应用时的原则及防范措施。原则：护土应经过有关防护知识的培训、体检（WBC在4000以上），尽可能少接触、少污染。防范措施：配置化疗药物前： 护士在配

32、置药物，必须戴口罩、眼罩，戴聚乙烯手套，穿隔离衣。 化疗药物配药应集中配置，配置场所有条件的可在单独的层流间配置，或在净化台配置。 化疗台面应铺以一次性的无纺布。配置化疗药物时： 使用玻璃药瓶时应用保护套。 冲化粉剂药物时要缓慢。 抽药时针栓不能超出针筒的23。 注入输液瓶时，为避免瓶内压力过高，需回抽瓶内气体。 若有外漏即刻用25酒精擦拭或用清水冲净。 接第二瓶液体时需戴聚乙烯手套。化疗药物使用后： 化疗药物的空瓶应放在密闭的容器内，外面做好标记，集中处理。 用后的针筒、输液器、无纺布需集中放在做好标记的塑料袋内。 教育病人在冲洗排泄物时须冲两次。排泄物需经过污水处理。十六、护理不良事件报告

33、制度（一）目的护理部建立不良事件报告制度，鼓励主动上报，旨在确保住院病人的安全，保证护理质量。（二）适用范围护理部所属各护理单元。（三）不良事件报告范围坠床、跌倒、病人走失、压疮、烫伤、静脉炎、输液/输血反应等。（三）要求（1）护士在病人住院期间要认真评估有无坠床、跌倒、压疮等危险因素，如存在危险因素应采取积极的护理措施。（2）护士长应了解本病区存在危险因素病人的情况，并检查督促护理措施的落实。（3）已发生不良事件，护士应立即报告护士长，护士长应填写不良事件报告单，必须在当天上报护理部，如发生重大事件应立即电话报告。（4）病区发生不良事件，护士长应及时组织讨论分析造成的原因和改进的措施。（5）

34、病区发生不良事件，对如实上报者护理部不予处罚，如发生故意隐瞒不上报者将予严厉处罚，并与护士长考核挂钩。十七、住院患者外出管理制度一、 住院期间未经医生许可不得私自外出。二、住院患者外出须经医生批准，填写请假单，护士在体温单上相应时间内写“外出”二字，并记录在护理记录栏内。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责。三、住院患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物交给患者。四、住院患者外出期间不得将贵重物品及现金放在病房，否则后果一律由患者本人负责。五、住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。六、外出患者应按时返院。十八、护理会诊制度（一）目的：解决护理工作中的疑难问题

35、，提高临床护理能力。(二) 适用范围各临床护理单元。(三) 要求1、在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室进行会诊 。2、会诊时须电话通知被邀方，说明所在科室病人情况及需要解决的护理问题，并写出书面申请。3、被邀方接到会诊电话后，应询问患者所在科室、病情及需要解决的护理问题。4、一般会诊在24小时内完成，不过夜；急诊会诊随叫随到，并填写好护理会诊单。5、会诊者必须符合会诊内容要求的资格，以保证会诊的质量。6、会诊时，按照护理程序对患者做全面详细的评估并对已实施的护理措施加以评价，对需要解决的护理问题用科学的护理理论给予合理解释和指导。7、会诊分为： （1

36、）科内会诊： 由病区责任护士提出，也可由护士长在查房巡视过程中发现符合会诊条件的病例召集本科相关人员参加讨论并制定出相应的护理措施。（2）邀请相应专科护理小组会诊（或科间会诊）：由护士长提出，被邀请方前去会诊。8、护理会诊小组分为：（1）压疮护理小组：周永琴、王素珍。（2）糖尿病护理小组：沈方娥、王 芳。（3）造口护理小组：汪雨萍、钱丹红。（4）深静脉穿刺护理小组：倪娟儿、徐红群。9、不论是科内会诊还是专科会诊，会诊提出的护理措施必须体现在护理记录单中。10、各科室应保存护理会诊记录，于每月交护理部，护理部每季对会诊资料进行动态评估和质量分析。十九、患者健康教育制度一、入院教育：1、知道自己有

37、哪些权利义务。2、知道自己的分管医生和护士。3、熟悉病区的生活环境：床头呼叫器的使用。4、了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。5、掌握标本留取、常规检查要点。6、学会用健康教育资料，掌握用药常识。二、住院教育：1、常规住院教育：（1）了解疾病的一般常识。（2）了解诊疗活动的一般常识，学会反应病情、掌握检查的配合要点。（3）饮食活动注意事项。（4）心理卫生教育。（5）特殊用药的相关知识等。2、特殊检查治疗前的教育：告知检查前后的饮食及检查时配合要点。3、手术前后教育；术前教育：（1）了解术前签字意义。（

38、2）了解术前准备内容：身体方面、心理方面。术后教育：（1）术后环境介绍。（2）配合治疗、能力锻炼：配合护士完成术后护理，讲解患方对伤口、引流管的自我保护、情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用药的相关知识等。（3）早期康复、功能锻炼。三、出院教育：1、出院后如何用药。2、如何活动和休息。3、如何加强营养。4、学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快。5、按时复查。二十、护理教学管理制度一、持科教兴院方针,实施教书育人,承担医学院临床教学,见习带教以及毕业带教任务，承担各兄弟医院护士进修任务。二、护理部有专人负责各医学院临床实习、见习工作，各科设

39、专职带教老师，在护理部及护士长的领导下具体实施并执行教学计划。三、护理部与专职带教老师，每年根据教学大纲制订实习计划并负责落实，对新来院的实习生进行岗前教育，经常到病房了解实习生思想、学习态度、医德医风、组织纪律和工作表现，随时与科室护士长及学校老师进行沟通。四、护理部根据教学任务，有计划地对实习生组织全院性大讲课、科室小讲课、教学查房及操作训练的理论考试。五、每期学习实习结束后，护理部对每个学生进行职业道德、理论水平和操作技能等方面的综合评价，并将结果反馈给学校。六、每年组织召开带教老师座谈会，讨论本年度教学带教情况，探讨带教经验及总结工作中存在的问题，并对优秀老师进行表彰。七、根据临床发展

40、需要，有计划地培养一支热爱临床的师资队伍，认真研究教学制度、教学法方法、提倡教学创新。二十一、护理部学习制度一、为提高护理人员业务素质，护理部建立学习制度，通过学习，使护理工作规范化，制度化，更好地为患者服务。二、院级学习护理部组织业务学习四次，护理业务查房四次，要求主讲科室全体护理人员（除值班人员）均需参加,其余科室当天上班人员，参加人员做好学习笔记，无故不得缺席，遇特殊情况向护理部请假。三、科级业务学习由各科护士长负责，组织业务学习每月一次，护理业务查房每月一次，科室全体护理人员（除值班人员）均需参加；晨间小讲课每周一次，参加人员为当天上班人员，其它人员自学本周小讲课内容，并做好学习笔记，

41、无故不得缺席，遇特殊情况向护士长请假。四、考核：护理部组织理论及操作考试每年不少于2次，理论考核平均分85分，操作考核平均分85分；室考核每季一次，理论操作平均分85分。五、学习内容以护理质量标准、三基知识、专科护理常规、护理技术操作规程及护理新技术新业务等。二十二、护理人员请假制度一、病假需凭本院“诊断证明”，并填写请假单；请婚假、年休假等需填写请假单，由相关领导确认签名。二、护士长请假向护士部主任申报；护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假。三、护士有病或有事，原则上须本人亲自来医院请假，经护士长同意后，按调休或补休处理，特殊情况可电话请假。四、因疾病等原因不能上夜班者，须于接班之前2小

42、时请假，以免影响工作和人员安排。五、上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。二十三、护理执业人员准入制度一、根据卫生部关于依法执业、依法行医要求，以及国务院护士条例有关规定，制定本制度。二、聘新护士的条件为国家承认正规医学院校毕业，持有毕业证书并考核成绩优良者。三、护士执业资格考试每年进行一次，新入院的护士考试合格后办理护士注册手续，取得中华人民共和国护士执业证书，方可独立参加临床护理工作。四、新护士在临床护理试用期间，需在带教老师的指导下完成治疗性的操作，不得独立书写护理记录及交班记录。五、凡在本院工作的注册护士，每5年办理延续注册一次，由本人填写“延续注册申请表，递交

43、相关材料，由护理部统一到相关行政部门办理护士执业注册手续，方可执业。六、调入护士应履行执业变更注册手续后，方可在本院从事护理工作，做到依法执业。七、护士被吊销执业证书的，自执业证书被吊销之日起，2年内不得申请执业注册。二十四、护士奖惩制度一、奖励办法：1、护理部每年定期进行的理论和操作考试成绩优胜者，每次给予200元奖励。2、病人推荐的护理服务之星，每季度奖励一次，每次给予奖励200元。3、事迹突出的好人好事随时奖励。4、新技术、新项目、优秀论文按医院有关规定奖励。5、发现和阻止重大差错的酌情奖励。6、收到病人旌旗、表扬信和主动上交红包按医院相关规定奖励。二、处罚办法：1、不按规定着装每次扣5

44、0元。2、穿工作衣进食堂扣50元。3、发现隐瞒差错通报批评并扣除当月奖金。4、与病人争吵、与同事争吵，或推诿病人者，视情节严重处理，并扣奖100院。5、下列情况每次扣50元：迟到早退者；脱岗、串岗；上班打瞌睡；上班看小说；打长电话；上班有人陪坐聊天。6、护理部每年定期进行的理论和操作培训无故不参加者扣50元，考试成绩不合格者，每次扣200元。7、未经护士长同意私自调班或调休者作旷工处理。8、护士行为考核得分低于90分者，奖金予9折处理。二十五、护士行为规范一、仪表1仪表端庄，着装规范。护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。2春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋

45、，衣领及裙边不外露。3不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜。不染有色指（趾）甲。4头发前不遮眉后不过颈，长发用发夹上挽。5佩带胸牌于工作服左上口袋处。二、仪态1精神饱满，仪态端庄。2作风严谨，工作认真、一丝不苟。3讲普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。4爱护、体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。5站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。三、工作行为1严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。2保持良好的护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不通过病人办私事）。不与病人谈论与工作无关的事情。3耐心答询，实行首次接待负责制。4不谈论病人的隐私，暴露病人的操作注意遮挡。5上班时间不做与工作无关的事情，不看书报等。6工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。 7工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。8严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。9不脱岗，不睡岗，不会客，不电话聊天。10护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。