初级护师-外科护理学 第十五章　颅脑损伤病人的护理

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1、初级护师考试辅导 外科护理学 第十五章颅脑损伤病人的护理第一节颅骨骨折（一）解剖概要略（二）临床表现1.颅盖骨折线形骨折：线形骨折常合并有头皮损伤，骨折本身依靠触诊很难发现。凹陷骨折：局部脑组织受压或合并有颅内血肿。2.颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气。X线价值不大，CT有诊断意义。骨折部位瘀斑部位脑脊液漏脑神经损伤颅前窝“熊猫眼征”、“兔眼征”鼻漏嗅神经、视神经颅中窝乳突区（Battle征） 耳、鼻漏面神经、听神经颅后窝耳后及枕下部、咽后壁无少见（三）治疗原则不需处理颅盖骨线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻颅盖骨骨折 骨折凹陷范围超过3cm、深度超过1cm，兼有脑受压症状者颅底骨折

2、颅底骨折重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般在2周内愈合, 4周不愈合可考虑行硬脑膜修补术（四）护理措施1.脑脊液漏的护理预防逆行性颅内感染 清洁、消毒鼻前庭或外耳道，2次/天，避免棉球过湿导致液体逆流颅内 外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球 应用抗生素和TAT 预防颅内感染 禁忌 鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药 禁忌做腰穿严禁 经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧 避免 用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅 （2）促进脑脊液外漏通道早日闭合：意识清醒 半坐卧位，目的：借助重力使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口 昏迷者 床头抬高30，患侧卧位 2.病情观察若脑脊液外漏

3、多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现颅内低压综合征：剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。第二节脑损伤1.原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤；2.继发性脑损伤：受伤一定时间后发生的脑水肿和颅内血肿，压迫脑组织引起。一、脑震荡概念：头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍。临床表现：伤后立即出现短暂（不过30min）的意识丧失+逆行性健忘。治疗：无需特殊治疗，应卧床休息12周，给予镇静药等对症处理。2周内恢复正常。二、脑挫裂伤分类 特点 脑挫伤 脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者 脑裂伤 软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴蛛网膜下腔出血 （一）临床表现和诊断意识障碍 脑挫裂

4、伤最突出的症状，伤后立即出现昏迷，昏迷时间30分钟，严重者长期昏迷 局灶症状与体征 语言中枢损伤 失语 运动区受损 锥体束征 头痛、呕吐 与颅内压增高有关，合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液有红细胞 颅压增高与脑疝 可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重 CT或MRI 可显示脑挫裂伤的部位、范围等 （二）治疗原则1.非手术：防治脑水肿。2.手术：病情恶化出现脑疝征象时，需手术开颅做骨瓣减压术或局部病灶清除术。三、颅内血肿分类 特点 按病程分 急性血肿 3日内出现症状 亚急性血肿 伤后3日3周出现症状 慢性血肿 伤后3周以上才出现症状 按血肿所在部位 硬脑膜外血肿

5、中间清醒期硬脑膜下血肿 昏迷进行性加重 脑内血肿 脑实质中高密度影 临床表现、诊断及治疗硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 急性 慢性 临表 中间清醒期，意识障碍清醒昏迷 持续昏迷或昏迷进行性加重 慢性颅内压增高症和压迫症状和体征 与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿相似 CT 双凸镜高密度影 新月形或半月形影 新月、半月或双凸镜形影像 脑实质高密度血肿影 治疗 手术清除血肿，并彻底止血 第三节颅脑损伤的护理（一）护理评估（无考点）（二）护理措施1.现场急救开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和TAT2.一般护理体位 意识

6、清醒者 斜坡卧位，有利于颅内静脉回流 昏迷或吞咽功能障碍者 侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸 躁动的护理 切勿轻率给予镇静药 影响观察病情 不可强加约束 避免因过分挣扎使颅内压进一步增高 3.严密观察病情及早发现脑疝。（1）意识状态：睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分主动睁眼4 回答正确5 遵嘱活动6 呼唤睁眼3 回答错误4 刺痛定位5 刺痛睁眼2 吐词不清3 躲避刺痛4 不能睁眼1 只能发声2 刺痛肢屈3 不能发声1 刺痛肢伸2 不能活动1 格拉斯哥昏迷计分法（GCS）最高15分表示意识清醒。8分昏迷；分数越低越严重。（2）生命体征：测量原则 为避免病人躁动影响准确，先测呼吸，再测

7、脉搏，最后测血压 阳性体征意义 “两慢一高”+意识障碍 颅内压增高所致的代偿性改变 高热 下丘脑或脑干损伤 伤后数日出现高热 继发感染 （3）伤后瞳孔：瞳孔变化 临床意义 立即出现一侧瞳孔散大 原发性动眼神经损伤 双侧瞳孔不等大 小脑幕切迹疝 双侧时大时小，变化不定 脑干损伤 双侧散大+反射消失+深昏迷 临终前 PS：伤后使用某些药物会影响瞳孔的观察，如：阿托品、麻黄碱瞳孔散大；吗啡、氯丙嗪瞳孔缩小。4.减轻脑水肿，降低颅内压高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素。5.预防并发症如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染。6.手术前后的护理术前 2小时内剃净头发 避免切口受压术后体位 小脑幕上

8、开颅术后 健侧或仰卧位 小脑幕下开颅术后 侧卧或侧俯卧位 不符合脑震荡的表现是A.逆行性健忘B.有中间清醒期C.意识障碍不超过30分钟D.头痛、头晕E.脑脊液检查无异常正确答案B答案解析有中间清醒期为硬膜外血肿的表现。判断颅底骨折最有价值的临床表现是A.眼睑淤血B.球结膜下出血C.鼻孔流血D.脑脊液漏E.严重头痛正确答案D答案解析判断颅底骨折最有价值的临床表现是脑脊液漏。颅底骨折有脑脊液耳、鼻外漏时，下列处理哪项是错误的A.应用抗生素B.忌腰穿C.冲洗消毒后用棉球堵塞D.禁擤鼻涕E.床头抬高15正确答案C答案解析脑脊液耳、鼻外漏绝对不能用棉球堵塞。为预防颅脑损伤患者出现脑水肿，其每日水总入量不应超过A.5001000mlB.10001500mlC.15002000mlD.20003000mlE.25003000ml正确答案C答案解析为预防颅脑损伤患者出现脑水肿，其每日水总入量不应超过15002000ml。 第8页