心内科常见疾病随访工作计划

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1、一、冠心病随访内容出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约冠心病介入手术 医 生，未手术者需预约住院主管的主诊医生，随访办按照主诊医师的随访预约登 记，电 话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。随访内容包括 心肌缺血恢复情况（酌情做运动平板试验和动态心电图）、心功能惜况（酌情做 zr- puoRRTP）、药物的依从性及副作用（酌情做肝功能、QR）、危险因素控制情况、对 比剂肾病者肾功能情况等，根据随访结果调整 治疗方案。如系高危胸痛而住院期间未 介入治疗者，需了解原因，着重介绍专科 介入治疗建议并签字，并按需继续预约下一 次复诊。第二次随访在出院三月山主管主

2、诊医师或冠心病专科主诊医师完成。随访内 容 与笫一次随访相同，但必须做运动平板试验和动态心电图，有心脏收缩功能不 全者必 须查超声心动图和 o 有可能的话所有病人做室壁 运动积分。根据随访结果调整治疗 方案。若无心肌缺血客观证据，且植入金属裸支架者，可考虑停波立维治疗。植入其 他种类支架者，继续原方案治疗。并按需 继续预约下一次复诊。随访办按照主诊医师 的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、 归档。第三次随访在出院半年山主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成。随访内 容 与第一次随访相同；若第二次随访有心肌缺血客观证据，必须做运动平板试验 和动态 心电图，检验

3、第二次调整治疗是否有效。检查结果仍有心肌缺血客观证据, 收入院（或 门诊）做冠脉造影复查，评佔冠脉介入治疗疗效并进一步处理；若无 心肌缺血客观证 据，且植入Vine或ZflJZO支架者，可复查冠脉CTA或冠脉造影，支架无狭窄可考虑 停波立维治疗。植入其他种类支架者, 继续原方案治疗。如系高危胸痛住院未介入治 疗，或仍有反复胸痛发作，仍需继 续着重介绍专科介入治疗建议。并按需继续预约下 一次复诊。随访办按照主诊医 师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号 复诊，并及时总结治疗、 记录、归档。笫四次随访在出院一年山冠主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成。随访 内 容与笫一次随访相同；若有心

4、肌缺血客观证据，收入院（或门诊）做冠脉造影复查， 评佔冠脉介入治疗疗效并进一步处理；若无心肌缺血客观证据，可复查冠 脉 CK 耳或 冠脉造影，支架无狭窄可考虑停波立维治疗。并按需继续预约下 一次复诊。随访办按 照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时 挂号复诊，并及时总结治 疗、记录、归档。笫五次随访在出院两年山主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成。随访内 容 与第一次随访相同，但必须做运动平板试验和动态心电图，有心脏收缩功能不 全者必 须查超声心动图和:若有心肌缺血客观证据，收 入院（或门诊）做冠脉造影复查，评 佔冠脉介入治疗疗效并进一步处理；若无心 肌缺血客观证据，病人同意可复

5、查冠脉或 冠脉造影并调整治疗方案。 随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提 醒患者按时挂号复诊， 并及时总结治疗、记录、归档。注意若出院时病人有心收缩功能不全，出院三个月ACEI及B受 体阻滞剂必 需达到目标剂量。二、高血压病随访内容 出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约手术医生，未手 术 者需预约住院主管的主诊医生，随访办电话联系患者，提醒患者按时挂号完成 第一次 随访，随访内容包括血压控制（酌情做动态血压）、药物的依从性及干咳、水肿、肾 功能异常和电解质紊乱等副作用（酌情做肾功能、电解质）、危险因素控制情况等， 根据随访结果调整治疗方案。随访医师根据随访情况，预

6、约下次复 诊。随访办按照主 诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复 诊，并及时总结治疗、 记录、归档。 以后随访由随访办按照主诊医师的随访预约登记，联系患者，提 醒患者按时挂号， 由主管主诊医师或高血圧专科主诊医生完成。随访内容与第一 次随访相同，但必须 做 24 小时动态血压，有慢性肾功能不全或联合应用 7VCE2I/ARB 和螺内酯者必须查 肾功能和电解质。如血压难以控制，考虑难治性高血压，山随访办按照主诊医师的随访预约登 记， 电话联系患者，提醒患者按时挂号，坚持继续随访。三、心力衰竭随访内容出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约手术医生，未手 术 者需预约

7、住院主管的主诊医生，随访办电话联系患者，提醒患者按时挂号完成 笫一次 随访，以后每月随访一次，共二次。需由门诊复诊医生继续预约下一次复诊（原则上 要求出院三月内ACEI或AJRLB、B受体阻滞剂达目标剂 量）。以后随访办按照主诊 医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记 录、归档，或每三月电话随访一次。随访医生完成：计划上调/优化改变疾病药物的剂疑；确保评估适宜的装苣 治疗： 改善症状、生活质量和生存率；改善症状、生活质量和生存率。随访护士：编入疾病管理方案，教育和启动适宜的生活方式调整。四、心律失常随访内容工病态窦房结综合征及起搏器随访（1）随访时间：起搏器

8、植入第一年随访在植入后工、3、6、 X2J 月进行。第二年起每年随访一次。临近更换的半年内每工 2 月一次。（2）随访内容：JL）患者全身惜况和临床悄况；2）起搏器工作状态（心 电 图、动态心电图、程控仪判断）；3）有无起搏器并发症；4）其他。（3）建立起搏器随访库：山随访护士建立随访库。随访护士预约随访时 间，手术医生完成随访工作。（4）具体方案二 出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约手术医生，未手 术者需预约住院主管的主诊医生，随访办电话联系患者，提醒患者按时挂号完成 笫一 次随访，第一次随访，随访内容包括：！）患者全身情况和临床情况；2） 起搏器 工作状态（心电图、动态心

9、电图、程控仪判断）；3）有无起搏器并发症; 4）其 他。如系病窦而住院期间未安装起搏器者，需了解原因，着重介绍专科 起搏器治疗 建议并签字。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者， 提醒患者按时 挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。第二次随访在岀院三月，或山随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联 系 患者，提醒患者按时挂号复诊，随访内容与第一次随访相同。笫三次随访在出院半年，或由随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联 系 患者，提醒患者按时挂号复诊，随访内容与第一次随访相同笫四次随访在出院一年，或山随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联 系 患者，提醒患者按时挂号复诊，随访内容

10、与第一次随访相同。第二年起每年随访一次。山随访办电话联系患者，电话联系患者，提醒患者 预 约按时挂号复诊，随访内容与第一次随访相同。如临近更换的半年内，须山主诊医师的复诊预约，随访办按照主诊医师的随 访 预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，坚持继续随访（每工月一次）。2 持续性室性心动过速随访内容（工）未行介入治疗者：出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，随访办按 照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时 总结治 疗、记录、归档。以后每半年电话联系患者，提醒患者按时预约挂号复诊一次。其中 器质性心脏病室速患者头三月每月一次，以后每半年一次。（2）行介入治疗

11、者：出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，由起搏 器手 术医生完成。每半年随访一次，共二次。随访办按照主诊医师的随访预约登 记，电话 联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。植入ICD者进入起搏器术后随访。（3） 阵发性室上性心动过速、房速随访内容二 经导管消融术者，出院当天由经管医生预约患者一月后复诊， 由 射频消融手术医生完成。每半年随访一次，共二次。 未经导管消融术者，出院当天由经管医生预约患者一月后复诊, 山 主管主诊医生完成。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提 醒患者 按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。以后半年电话随访一次，以后一年一 次。

12、3.心房颤动和心房扑动随访内容术后早期的房颤复发或非典型性房扑是常见的现象并且多数可在术 后 3 月内消失，因此术后可给予抗心律失常药物以减少房颤及房性心律失常复 发。2消 融术后因患者窦房结功能不良者，有可能需植入永久起搏器。3. 其他情况，包括手术 并发症等。（JL）未行射频消融治疗者：出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，由住 院主管的主诊医生完成，随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者, 提醒 患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。a已服华法林需监测IINTR的，由住院主管的主诊医生完成门诊随访并 继续预 约下次门诊随诊，随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，

13、 提醒患者 按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。匕 未服华法林，须由随访的主管主诊医师再次提出专科抗凝治疗建议 并签字，随 访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂 号复诊，并及 时总结治疗、记录、归档。（2）行射频消融治疗者：出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，由 射频 消融手术医生完成并预约下次复诊。随访办按照主诊医师的随访预约登记， 电话联 系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。头三月每月一次， 以后每半年一次。五、结构性心脏病随访内容工制定随访计划：出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，山住院主管的主 诊医生完成并预约下次复诊，随访办按照

14、主诊医师的随访预约登记，电话联 系患者， 提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。然后每三个月随访一次，共 二次。以后每半年随访一次。2.随访内容： 随访医生完成：指导用药，改善症状、提髙生活质量和生存率；预防风湿热复发；复 査心 脏彩超询问症状严重程度、了解最宜手术时机。随访护士：编入疾病管理方案，教育和启动适宜的生活方式调整。（1）有左房附壁血栓者必须查超声心动图和食道超声。已服华法 林需 监测INTR的，须由随访医师预约下次门诊随访，随访办按照主诊医师的随访预约登 记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记 录、归档。（25）未服华法林，须由随访的主管主诊医师再次提出专科抗凝治 疗 建议并签字，如随访医师预约下次门诊随访，随访办按照主诊医师的随访预约 登记， 电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。