血脂异常管理

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1、血脂管理 -不可不知的话题安康市中心医院心内科 任晖Who has the blood fat rise?内容提要血脂究竟是啥东东？血脂重要不？如何进行血脂管理？内容提要病例报告血脂在慢性肾病中的意义慢性肾病患者如何进行血脂管理病例1nXXX，男，57岁，胸痛14小时n有高血压史6年，高脂血症4年，DM史2年，1年前发现肾功能异常，肌酐轻度升高n规律治疗4年，近两年间断中药治疗nPE：P100次/分 Bp：90/60mmHg，双肺底有湿啰音，心界左大S1减弱，无杂音。无浮肿。ECGn入院前外院入院前外院ECGn入院时入院时ECG辅助检查nCKMBCKMB：19.8ng/ml19.8ng/mln

2、MYO 250 ng/mlMYO 250 ng/mlnTNI 17.3 ng/mlTNI 17.3 ng/mlnBNP 1210 pg/mlBNP 1210 pg/mlnCr 242 umol/LCr 242 umol/LnTC 6.78 mmol/LTC 6.78 mmol/LnTG 4.59 mmol/LTG 4.59 mmol/LnLDL 4.88 mmol/LLDL 4.88 mmol/LnHDL0.81 mmol/LHDL0.81 mmol/L入院诊断1、冠心病 急性心肌梗死 完全性左束支传导阻滞 心功能Killip3级2、T2DM3、EH4、CKD，CRF5、血脂异常能选择什么路呢

3、？保守保守治疗治疗急诊急诊PCICABG急诊CAGPCI策略n1、IABP支持下急诊RCA-CTO，做通后下台n2、IABP支持下急诊RCA-CTO，做通后做LADn3、IABP支持下急诊LAD急诊RCA-CTO，做通后做LADLAD-PCI遗憾的结局n术后胸痛缓解n尿少，复查Cr 452umol/L，进行床旁血滤n术后6小时突发室速室颤，经抢救无效死亡病例2nXXX，男，54岁n有高血压史、高脂血症4年，DM史2年n2年前发现肾功能异常，肌酐162umol/L，尿蛋白（+）nTC 6.18 mmol/L TG 3.2 mmol/L LDL 5.9 mmol/L HDL 0.71 mmol/L

4、诊断1、EH2、T2DM3、CKD，CRF4、血脂异常治疗1、拜新同30mg Qd2、缬沙坦80mg Qd3、阿托伐他汀20 Qd4、阿司匹林0.1 Qd5、胰岛素控制血糖6、规律运动锻炼、定期门诊随访各项指标控制较好，无并发症发生n血压波动在120130/7080mmHgn血糖5.56.5 mmol/Ln肌酐112140umol/L，尿蛋白（-+）nTC 4.8 mmol/L TG 2.2 mmol/L LDL 3.9 mmol/L HDL 0.91 mmol/L病例2病例1不规范治疗不规范治疗DyslipidemiaCKDEH&T2DMDyslipidemiaCKDEH&T2DM血压正常了

5、，血压正常了，降压药敢不降压药敢不敢停？敢停？血脂正常了，血脂正常了，降脂药敢不敢降脂药敢不敢停？停？血糖正常了，血糖正常了，降糖药敢不降糖药敢不敢停？敢停？Heart disease begins when cholesterol,fatty material,and calcium build Heart disease begins when cholesterol,fatty material,and calcium build up in the arteries,a process known as atherosclerosisup in the arteries,a proce

6、ss known as atherosclerosis高血脂是公认的造成动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素高血脂是公认的造成动脉粥样硬化的第一大危险因子粥样硬化斑块形成斑块破裂形成血栓，阻塞血管心绞痛脑卒中LDL-C血脂异常的诊断降脂防治冠心病的临床试验证据概述概述目录血脂异常的治疗血脂概念血脂概念u血脂是血浆中的中性脂肪血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）（甘油三酯和胆固醇）和类脂和类脂（磷脂、糖脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）、固醇、类固醇）的总称的总称u血脂的血脂的“车车”-脂蛋白脂蛋白u高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）u低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）u中间

7、密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDLIDL）u极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）u乳糜微粒（乳糜微粒（CMCM）u不同不同“车车”里的里的“乘客乘客”uHDL-CHDL-C、LDL-CLDL-CuHDL-HDL-tgtg、LDL-LDL-tgtg、u所有所有“乘客乘客”：TCTC、TGTG血脂异常的诊断降脂防治冠心病的临床试验证据概述目录血脂异常的治疗化验血脂化验血脂必须空腹必须空腹抽血吗？抽血吗？大夫，大夫，我吃饭我吃饭了，能了，能抽血吗？抽血吗？你不知道到你不知道到医院看病，医院看病，不能喝水不不能喝水不能吃饭吗？能吃饭吗？2016 EAS/EFLM共识声明：共识声明：常规常

8、规血脂检查无需空腹血脂检查无需空腹2016 年4 月26 日，European Heart Journal发表了欧洲动脉硬化学会（EAS）与欧洲临床化学和实验室医学联盟（EFLM）的联合共识声明，推荐常规血脂检测（总胆固醇、LDL-C、HDL-C 和甘油三酯）时使用非空腹血。来自八个欧洲国家以及澳大利亚和美国的专家参与本共识的制定。Brge G.Nordestgaard,et al.Eur Heart J.2016 Jul 1;37(25):1944-58.空腹时间对血脂检测结果影响不大空腹时间对血脂检测结果影响不大Brge G.Nordestgaard,et al.Eur Heart J.2

9、016 Jul 1;37(25):1944-58.男性女性总胆固醇甘油三酯LDL-CHDL-C空腹时间，小时空腹时间，小时平均，mg/dL平均，mg/dL在209,180例加拿大普通男性和女性人群中进行上一餐后空腹平均血脂和脂蛋白浓度的分阶段随访，记录主要血脂指标的变化非空腹血脂也可有效预测缺血性心脏病和心梗风险非空腹血脂也可有效预测缺血性心脏病和心梗风险Brge G.Nordestgaard,et al.Eur Heart J.2016 Jul 1;37(25):1944-58.缺血性心脏病心肌梗死甘油三酯总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇残粒胆固醇非高密度脂蛋白胆固醇Lp（a）Apo B高密度脂蛋

10、白胆固醇Apo A1最高分位与最低分位风险比（95%CI）最高分位与最低分位风险比（95%CI）在普通人群个体中采用随机非空腹血脂、脂蛋白和载脂蛋白作为标准和扩大血脂谱的最高分位与最低分位对缺血性心脏病和心梗风险进行预测。该相对风险是校正了年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病及他汀的使用等因素后的相对风险。大多数患者可接受非空腹血脂检测大多数患者可接受非空腹血脂检测Brge G.Nordestgaard,et al.Eur Heart J.2016 Jul 1;37(25):1944-58.这一共识有利于提高患者依从性n转变为非空腹血脂检测将提高患者进行心血管和卒中的预防性治疗。而后者是全世界最主

11、要的致死原因，也是我们中国最主要的致死原因。n希望，非空腹胆固醇检测使更多患者与医生一起，实现生活方式的改变，如果必要的话，进行他汀类药物治疗，以减少心血管疾病和过早死亡的难题血脂异常的诊断血脂异常的诊断确定血脂是否增高血脂增高的病因诊断临床常用的血脂参数临床常用的血脂参数总胆固醇（TC）12甘油三酯（TG）3血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）4血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血脂异常的诊断血脂异常的诊断确定血脂是否增高血脂增高的病因诊断原发性原发性继发性继发性高高LDL-CLDL-C高高TGTG饮食饱和或反式脂肪、体重增加、厌食体重增加、非常低的脂肪饮食、大量摄入精致的碳水化合物和酒精

12、药物利尿剂、环孢霉素、糖皮质激素、胺碘酮口服雌激素、糖皮质激素、胆酸螯合剂、蛋白酶抑制剂、维甲酸、合成类古村、帕雷霉素、雷洛昔芬、三苯氧胺、受体阻断剂，噻嗪类利尿剂疾病胆道阻塞、肾病综合征肾病综合征、慢性肾衰、肥胖、妊娠其它甲低、肥胖、妊娠糖尿病（控制不好）、甲低、肥胖、妊娠JACC 2013临床中常见的继发性血脂异常临床中常见的继发性血脂异常高脂血症的分类和诊断临床分类4.低高密度脂蛋白胆固醇血症单纯血清HDL-C水平减低2.高甘油三酯血症单纯血清TG水平增高1.高胆固醇血症单纯血清TC水平增高3.混合型高脂血症血清TC与TG水平均增高血脂异常诊断标准血脂异常诊断标准血脂参数，mg/dL（m

13、mol/L）合适范围200(5.18)130(3.37)150(1.76)200-239(5.18-6.19)130-159(3.37-4.14)150-199(1.76-2.26)升高240(6.2)160(4.14)60(1.55)200(2.26)降低40(1.04)中国成人血脂异常防治指南血脂异常的诊断血脂异常的 治疗降脂防治冠心病的临床试 验证据概述目录血脂异常患者的危险分层和处置血脂异常患者的危险分层和处置TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危（10年危险性5%）TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC6.99(270)LDL-C4.92(190)TC 6.22(240

14、)LDL-C4.14(160)中危（10年危险性5%-10%）TC5.18(200)LDL-C3.37(130)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC5.18（200）LDL-C3.37(130)高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)极高危:ACS，或IHD病合并DMTC3.11(120)LDL-C2.07(80)TC4.14(160)LDL-C2.07(80)TC3.11(120)LDL-C2.07(80)治疗性

15、生活方式改变（治疗性生活方式改变（TLC）TLC的基本要素要素建议减少使LDL-C增加的营养素饱和脂肪酸*总热量的7%膳食胆固醇200mg/日 增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纤维素/日10/日总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加。体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量。*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。迈开腿迈开腿 管住嘴管住嘴降低血脂肾病患者应遵循哪些健康的生活方式？如何控制饮食？如何控制饮食？一、二、三、四、五红、黄、绿、白、黑很好记哟！很好记哟！合理膳食：一合理膳食：一n一是指每日1 1袋牛奶n我国成年人每日需摄钙800mg8

16、00mg，但我国膳食每日摄入量为500mg500mgn每袋牛奶220ml220ml，含钙约280mg280mg，富含优质蛋白质，轻度降血脂作用，对老年人预防骨折和骨痛n因此建议从小时开始，每天1 1袋牛奶，终生饮用合理膳食：二合理膳食：二n二是指每日250g250g左右碳水化合物n相当于主食300g300g，此量因人而异，可少至150g150g，多至500g500g。通过调控主食，可调控血糖、血脂及体重合理膳食：三合理膳食：三n三是指每日3 3份高蛋白食品n每人每公斤体重需蛋白质1 11.5g1.5g。每份高蛋白食品相当于以下任意一种：50g50g瘦肉、100g100g豆腐、一个大鸡蛋、25g

17、25g黄豆、100g100g鱼虾或鸡鸭。n人体无蛋白仓库，如进食过多蛋白食品不仅不能被贮存，反而对肠道、肾脏、代谢均有害无益。合理膳食：四合理膳食：四n四是指四句话：有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱n单吃粗粮或单吃细粮营养均不够全面，粗细粮搭配有明显蛋白质互补作用，能提高蛋白质利用率。粗粮纤维素有助于降血脂，预防糖尿病、结肠癌n过多甜食会促成肥胖、高胆固醇血症和高甘油三酯血症。盐与高血压密切相关，每日以6 67g7g为宜n三四五顿指总量控制，少量多餐不要暴饮暴食合理膳食：五合理膳食：五n五是指每日500g500g蔬菜及水果n建议每日进食400g400g蔬菜及100g100g水果以补充维生

18、素、纤维素、微量元素，另外尚有防癌作用。合理膳食：红合理膳食：红n红指红葡萄酒n每日5050100ml100ml红葡萄酒能抗动脉硬化，白葡萄酒、米酒、绍兴酒效果稍差。啤酒不宜超过300ml300ml，白酒不超过25ml25mlnWHOWHO观点：酒，越少越好合理膳食：黄合理膳食：黄n黄指黄色蔬菜n胡萝卜、红薯、南瓜、玉米，这类蔬菜富含胡萝卜素，能在体内转化成维生素A A。合理膳食：绿合理膳食：绿n绿是指绿茶n绿茶含有茶多酚，有较强的抗动脉硬化和防癌作用合理膳食：白合理膳食：白n白指燕麦n每日50g50g燕麦片煮粥，能使血脂下降，在糖尿病患者中，效果尤其明显合理膳食：黑合理膳食：黑n黑指黑木耳黑

19、木耳每日101015g15g即有明显的抗血小板聚集、抗凝、降胆固醇作用，其抗血小板聚集作用与小量阿司匹林相当 运动：三五七方案运动：三五七方案n三每天步行三公里，时间3030分钟以上五每周运动五次以上七运动后心率年龄170170药物治疗药物治疗调脂药物他汀胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂联合用药贝特烟酸各种药物对血脂参数的影响各种药物对血脂参数的影响LDL-CHDL-CTG18-55%5-15%7-30%15-30%3-5%/5-25%1 5-35%20-50%5-20%10-35%20-50%血脂与冠心病事件风险密切相关Raymond C,et al.Cleve Clin J Med.2014 J

20、an;81(1):11-9.302520151050406080100120140160180200POSCH-con4S-pboLIPID-pbo4S-RxALLIANC-pboHPS-pboWOSCOPS-pboAFCAPS-pboMEGA-pboWOSCOPS-rxMEGA-prv10-20ASCOT-pboCARDS-pboMIRACL-pboCARE-pboLIPID-rxTNT-Atv.10POSCJ-surgAFCAPS-rxSHARP-pboASCOT-rxJUPITER-pboJUPITER-Ros20CARDS-Atv10SHARP-S20+ezPROVE-IT-Atv80

21、MIRACL-Atv80IDEAL-Atv80TNT-Atv80PROVE-IT-Atv40ALLIANCE-rxHPS-rxCARE-rxA to Z-S20A to Z-S40-80IDEAL-Sim20-40LDL-C和和CHD风险成线性量化关系风险成线性量化关系 二级预防二级预防 一级预防一级预防LDL-C mg/dL(mmol/L)冠心病事件发生率(%)2015 CTT：LDL-C每降低1.0mmol/L可显著降低各主要心血管事件的发生率Fulcher J,et al.Lancet.2015 Apr 11;385(9976):1397-405.24%24%15%2015胆固醇治疗试验

22、（CTT）：LDL-C每降低1.0mmol/L可显著降低心血管死亡率Fulcher J,et al.Lancet.2015 Apr 11;385(9976):1397-405.12%9%药物治疗过程的检测药物治疗过程的检测降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。当患者出现与药物治疗相关的的症状、肝酶当患者出现与药物治疗相关的的症状、肝酶（AST/ALTAST/ALT）超过超过3 3倍正常上限倍正常上限(ULN)(ULN)或或CKCK升高超过升高超过5 ULN5 ULN应停药，应暂应停药，应暂停给药。停给药。停药后仍需每周复查肝功能和停药后

23、仍需每周复查肝功能和CKCK，直至恢复正常。，直至恢复正常。他汀不可随意减量、停药，应坚持长期服用我吃他汀都吃1个月了，是不是可以停了？降血脂治疗是持久战，随意停药会导致复发，加重病情！2016年IAS共识声明：严重家族性高胆固醇血症临床管理意义 Raul D Santos,et al.Lancet Diabetes-Endocrinol 2016 Published Online May 27,2016严重家族性高胆固醇血症的LDL-c治疗目标Raul D Santos,et al.Lancet Diabetes-Endocrinol 2016 Published Online May 27

24、,2016专家组建议的严重家族性高胆固醇血症LDL-c治疗目标情况LDL-C理想目标LDL-C现实目标首次诊断严重家族性高胆固醇血症时2.5 mmol/L(100mg/dL)降低50%存在晚期亚临床动脉粥样硬化LDL-c 1.8 mmol/L(70mg/dL)LDL-c降低50%存在临床ASCVDLDL-c 1.8 mmol/L(70mg/dL)LDL-c降低50%严重家族性高胆固醇血症的治疗流程严重家族性高胆固醇血症患者以最大耐受剂量给与高强度他汀（如阿托伐他汀），联合依折麦布治疗Raul D Santos,et al.Lancet Diabetes-Endocrinol 2016 Publ

25、ished Online May 27,2016维持治疗LDL-c 降低 50%，或达到理想LDL-c目标LDL-c 未达到理想目标或降低50%三联药物治疗增加PCSK9抑制剂（根据可获得性、毒性反应和费用，选择胆汁酸结合剂或烟酸）LDL-c 仍未达到理想目标考虑四联药物治疗增加洛美他哌或mipomersen(一些国家批准用于纯合子家族性高胆固醇血症)，或脂蛋白血浆置换，或肝移植(纯合子家族性高胆固醇血症)严重家族性高胆固醇血症治疗流程小 结n家族性高胆固醇血症患者均可能有增加动脉粥样硬化性心血管疾病的终生风险。同时还应注意动脉粥样硬化性心血管疾病的其他危险因素，如吸烟或久坐不动等生活方式。为

26、了实现家族性高胆固醇血症和动脉粥样硬化性心血管疾病患者的LDL胆固醇指标，应尽早接受药物治疗。20162016中国中国成人血脂异常防治成人血脂异常防治指南指南解读解读仅供医疗专业人士参考仅供医疗专业人士参考审批编号：审批编号：450193.022450193.022有效期至有效期至20172017年年1212月月2 2日日中国成人血脂中国成人血脂异常疾病异常疾病负担将继续加重负担将继续加重中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.近30 年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%人群

27、血清胆固醇水平的升高将导致人群血清胆固醇水平的升高将导致20102010年年-2030-2030年期间我国心血管病年期间我国心血管病事件增加事件增加920万万Guide The Guidline 血脂筛查血脂筛查评估风险评估风险设定目标设定目标选择方案选择方案定期检查血脂是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施n血脂检查的项目（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）n为了及时发现血脂异常建议1.20-40岁成年人至少每5年检测一次血脂2.40岁以上男性和绝经期后女性每1年检测3.ASCVD患者及其高危人群每3-6个月检测4.因ASCVD住院患者应在入院时/入院后24h检测中国成人血脂异常防治指

28、南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.血脂检查的重点对象有ASCVD病史者包括 急性冠状动脉综合征（ACS）稳定性冠心病 血运重建术后 缺血性心肌病 缺血性卒中 短暂性脑缺血发作 外周动脉粥样硬化病等存在多个ASCVD危险因素人群 高血压 糖尿病 肥胖 吸烟其它高危患者 男性一级直系亲属在55岁前患缺血性心血管病 女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病 家族性高脂血症患者 皮肤或肌腱黄色瘤 跟腱增厚者中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.Guide The Guidline 血脂筛查血脂筛查评

29、估风险评估风险设定目标设定目标选择方案选择方案ASCVD危险评估流程（1/3）1.1.急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS）2.2.稳定性冠心病稳定性冠心病3.3.血运重建术后血运重建术后4.4.缺血性心肌病缺血性心肌病5.5.缺血性卒中缺血性卒中6.6.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作7.7.外周动脉粥样硬化病等外周动脉粥样硬化病等符合下列任一条件者为符合下列任一条件者为极高危人群极高危人群1.1.LDL-C 4.9 LDL-C 4.9 mmolmmol/L/L 或 TC 7.2 mmol/L2.2.糖尿病患者糖尿病患者1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L（或）3.

30、1 mmol/LTC7.2mmol/L且年龄40岁符合下列任一条件者为符合下列任一条件者为高危人群高危人群中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.下列任意条件者不需要按危险因素进行ASCVD危险分层ASCVD危险评估流程（2/3）不具有以上不具有以上3 3种情况的个体，应评估未来种情况的个体，应评估未来1010年间年间ASCVDASCVD总体发病危险总体发病危险中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.危险因素个数*包括：1.吸烟2.低HDL-C3.男性 45岁或女性 55岁血清胆

31、固醇水平分层（mmol/L）3.1 TC 4.1(或)1.8 LDL-C 2.64.1 TC 5.2(或)2.6 LDL-C 3.45.2 TC 7.2(或)3.4 LDL-C 4.901个低危（5%）低危（5%）低危（5%）无高血压 2个低危（5%）低危（5%）中危（5%9%）3个低危（5%）中危（5%9%）中危（5%9%）0 个低危（5%）低危（5%）低危（5%）有高血压 1 个低危（5%）中危（5%9%）中危（5%9%）2 个中危（5%9%）高危（10%）高危（10%）3 个高危（10%）高危（10%）高危（10%）ASCVD危险评估流程（3/3）具有以下任意具有以下任意2 2 项危险因

32、素者定义为高危项危险因素者定义为高危1.收缩压 160 mmHg 或舒张压 100 mmHg2.非-HDL-C 5.2 mmol/L（200 mg/dl）3.HDL-C 1.0 mmol/L（40 mg/dl）4.BMI 28 kg/m25.吸烟中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.10年ASCVD发病危险为中危中危且年龄小于小于5555岁岁者进一步评估余生危险余生危险定量定量的的ASCVDASCVD发病危险分层发病危险分层中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.符合下列任意条

33、件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD 患者高危：（1）LDL-C 4.9 mmol/L 或TC 7.2 mmol/L （2）糖尿病患者1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/LTC7.2 mmol/L且年龄 40 岁不符合者，评估不符合者，评估10 10 年年ASCVDASCVD 发病危险发病危险ASCVDASCVD 10 10年发病危险为中危且年龄小于年发病危险为中危且年龄小于5555岁者，评估余生危险岁者，评估余生危险具有以下任意具有以下任意2 2 项危险因素者，定义为高危：项危险因素者，定义为高危：1.收缩压 160 mmHg 或舒张压 1

34、00 mmHg2.非-HDL-C 5.2 mmol/L（200 mg/dl）3.HDL-C 1.0 mmol/L（40 mg/dl）4.BMI 28 kg/m25.吸烟危险因素个数危险因素个数*包括：1.吸烟2.低HDL-C3.男性 45岁或女性 55岁血清胆固醇水平分层（mmol/L）3.1 TC 4.1(或)1.8 LDL-C 2.64.1 TC 5.2(或)2.6 LDL-C 3.45.2 TC 7.2(或)3.4 LDL-C 4.901个低危（5%）低危（5%）低危（5%）无高血压无高血压 2个低危（5%）低危（5%）中危（5%9%）3个低危（5%）中危（5%9%）中危（5%9%）0

35、个低危（5%）低危（5%）低危（5%）有高血压有高血压 1 个低危（5%）中危（5%9%）中危（5%9%）2 个中危（5%9%）高危（10%）高危（10%）3 个高危（10%）高危（10%）高危（10%）Guide The Guidline 血脂筛查血脂筛查评估风险评估风险设定目标设定目标选择方案选择方案中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（20162016年修订版）年修订版）降脂目标降脂目标极高危极高危高危高危中危中危低危低危LDL-C 1.81.8mmol/L(70 mg/dl)LDL-C2.62.6mmol/L(100 mg/dl)LDL-C3.43.4mmol/L(130

36、mg/dl)LDL-C3.4mmol/L(130mg/dl)非-HDL-C2.6 mmol/L(100 mg/dl)非-HDL-C3.4 mmol/L(130 mg/dl)非-HDL-C4.1 mmol/L(160 mg/dl)非-HDL-C4.1 mmol/L(160 mg/dl)如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，将LDL-C至少降低50%50%作为替代目标IIaB部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右IA中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(1

37、0):937-53.中国成人血脂异常防治指南（20162016年修订版）扩大极高危人群且降脂目标更为积极2007年版指南2016年版指南1.急性冠状动脉综合征2.缺血性心血管病合并糖尿病ASCVD包括:1.急性冠脉综合征（ACS）2.稳定性冠心病3.血运重建术后4.缺血性心肌病5.缺血性卒中6.短暂性脑缺血发作7.外周动脉粥样硬化病等LDL-C2.07 mmol/L(80 mg/dl)治疗目标：LDL-C1.8 mmol/L(70 mg/dl)；非HDL-C2.6 mmol/L(100 mg/dl)；若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，LDL-C至少应降低50%；临

38、床上也有部分极高危患者LDL-C 基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C 从基线值降低30%左右。1.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管杂志.2007;35(5):390-419.2.中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.极高危人群极高危人群降脂目标降脂目标指南版本指南版本推荐LDL-C是首要干预靶点推荐内容推荐内容类别类别级别级别临床应根据个体ASCVD 危险程度，决定是否启动药物调脂治疗I IA A以LDLLDL-C-C为首要首要干预靶点I IA A非非-HDLHDL-C-C可作为次要次要干预靶点IIaIIaB B调脂

39、治疗需要设定目标值I IC C中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.Guide The Guidline 血脂筛查血脂筛查评估风险评估风险设定目标设定目标选择方案选择方案生活方式干预是降脂治疗的基础生活方式干预生活方式干预 饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施 无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 在满足每日必需营养需要基础上控制总热量 合理选择各营养要素的构成比例 控制体重 戒烟 限酒 坚持规律的中等强度代谢运动中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环

40、杂志.2016;31(10):937-53.指南推荐：他汀类药物为的首选降脂药物推荐内容推荐内容类别类别级别级别为了调脂达标，临床上应首选他汀类首选他汀类调脂药物I IA A建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果I IB B中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.他汀药物先择依据他汀药物先择依据根据现有证据和荟萃分析结果1他汀临床获益依赖于LDL-C降幅与他汀种类无关个体患者采用何

41、种他汀治疗，应取决于该他汀的LDL-C降幅能否满足患者相应的治疗目标1.Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print2.中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.中国成人血脂异常防治指南（20162016年修订版）推荐的不同他汀类药物降LDL-C强度高强度高强度(每日剂量可降低每日剂量可降低LDLLDL-C 50%)-C 50%)中等强度中等强度(每日剂量可降低每日剂量可降低LDLLDL-C 25%50

42、%)-C 25%50%)可定可定 20 mg20 mg阿托伐他汀4080 mg*可定可定 510 mg510 mg阿托伐他汀1020 mg氟伐他汀80 mg洛伐他汀40 mg匹伐他汀24 mg普伐他汀40 mg辛伐他汀2040 mg血脂康 1.2 g中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.*阿托伐他汀80 mg 国人经验不足，须谨慎使用指南推荐起始中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用治疗药物不同LDL-C基线极高危患者达标所需降幅及可选药物1.Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI

43、:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print2.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.阿托伐他汀80 mg 国人经验不足，须谨慎使用ASCVDASCVD极高危患者极高危患者可达此降幅的常见他汀可达此降幅的常见他汀LDL-CLDL-C基线基线(mmolmmol/L)/L)LDL-CLDL-C目标目标（mmolmmol/L/L）达标所需达标所需降幅降幅可定可定 20mg20mg阿托伐他汀80mg可定可定 10mg10mg阿托伐他汀40mg可定可定 5mg5mg阿托伐他汀20mg辛伐他汀40mg

44、阿托伐他汀10mg辛伐他汀20mg3.63.61.850%50%3.43.44747%3.13.14141%2.92.938%38%2.62.630%30%ASCVD风险评估（风险评估（1/3）中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD 患者高危：（1）LDL-C 4.9 mmol/L 或TC 7.2 mmol/L （2）糖尿病患者1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/LTC7.2 mmol/L且年龄 40 岁不符合者，评估不符合者，评估1

45、0 10 年年ASCVDASCVD 发病危险发病危险ASCVDASCVD 10 10年发病危险为中危且年龄小于年发病危险为中危且年龄小于5555岁者，评估余生危险岁者，评估余生危险具有以下任意具有以下任意2 2 项危险因素者，定义为高危：项危险因素者，定义为高危：1.收缩压 160 mmHg 或舒张压 100 mmHg2.非-HDL-C 5.2 mmol/L（200 mg/dl）3.HDL-C 1.0 mmol/L（40 mg/dl）4.BMI 28 kg/m25.吸烟危险因素个数危险因素个数*包括：1.吸烟2.低HDL-C3.男性 45岁或女性 55岁血清胆固醇水平分层（mmol/L）3.1

46、 TC 4.1(或)1.8 LDL-C 2.64.1 TC 5.2(或)2.6 LDL-C 3.45.2 TC 7.2(或)3.4 LDL-C 4.901个低危（5%）低危（5%）低危（5%）无高血压无高血压 2个低危（5%）低危（5%）中危（5%9%）3个低危（5%）中危（5%9%）中危（5%9%）0 个低危（5%）低危（5%）低危（5%）有高血压有高血压 1 个低危（5%）中危（5%9%）中危（5%9%）2 个中危（5%9%）高危（10%）高危（10%）3 个高危（10%）高危（10%）高危（10%）设定降脂目标（2/3）极高危极高危高危高危中危中危低危低危LDL-C 1.81.8mmol

47、/L(70 mg/dl)LDL-C2.62.6mmol/L(100 mg/dl)LDL-C3.43.4mmol/L(130mg/dl)LDL-C3.4mmol/L(130mg/dl)非-HDL-C2.6 mmol/L(100 mg/dl)非-HDL-C3.4 mmol/L(130 mg/dl)非-HDL-C4.1 mmol/L(160 mg/dl)非-HDL-C4.1 mmol/L(160 mg/dl)如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，将LDL-C至少降低50%作为替代目标IIaB部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将

48、其LDL-C从基线值降低30%左右IA中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.选择满足达标的药物（3/3）1.Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print2.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.阿托伐他汀80 mg 国人经验不足，须谨慎使用ASCVDASCVD极高危患者极高危患者可达此降幅的常见他汀可达此降幅的常见他汀LDL-CLDL-C基

49、线基线(mmolmmol/L)/L)LDL-CLDL-C目标目标（mmolmmol/L/L）达标所需达标所需降幅降幅可定可定 20mg20mg阿托伐他汀80mg可定可定 10mg10mg阿托伐他汀40mg可定可定 5mg5mg阿托伐他汀20mg辛伐他汀40mg阿托伐他汀10mg辛伐他汀20mg3.63.61.850%50%3.43.44747%3.13.14141%2.92.938%38%2.62.630%30%糖尿病老年人血脂异常急性冠脉综合征重度高胆固醇血症慢性肾病血脂异常特殊人群血脂异常的治疗首先要降低LDL-C，LDL-C目标水平依心血管疾病危险程度而定。糖尿病伴心血管病患者：他汀类治

50、疗，将LDL-C降至2.07mmol/L以下或较基线状态降低30%40%。大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病,也应视为高危状态。无心血管病的糖尿病人：基线LDL-C2.59mmol/L 时,是否启用降LDL-C药须由临床判断。糖尿病特殊人群血脂异常的治疗特殊人群血脂异常的治疗总体同非老年人群安全性 合并疾病多 联合用药多 药代等常改变老年人群特殊人群血脂异常的治疗重度高胆固醇血症重度高胆固醇血症2014年年 EAS空腹血清LDL-C5mmol/L严重高胆固醇血症患者可联合用药，如他汀类加依折麦布等家族性高胆固血症患者首选大剂量他汀类药物特殊人群血脂异常的治疗住院后最迟24h内测定血脂，并尽早给

51、予他汀类治疗。治疗策略：治疗策略：强化他汀治疗强化他汀治疗急性冠脉综合征ACS/PCIACS/PCI患者他汀序贯治疗策略建议患者他汀序贯治疗策略建议PCI术前术前2小时他小时他汀强化汀强化阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日PCI 治疗者治疗者术后维持他汀治疗术后维持他汀治疗阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES II药物治疗者药物治疗者ACS患者入院立即患者入院立即启动他汀启动他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日（一次）日（一次）指南指南MRICAL维持他汀强化治疗维持他汀强化治疗阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日日MRICALPR

52、OVE IT出院带药出院带药前前1个月阿托伐他汀个月阿托伐他汀40mg/日日之后阿托伐他汀之后阿托伐他汀 20mg/日长期维持日长期维持ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-ITAAspirin、ACEI B-blocker、Blood pressure control(降压药降压药)CCholesterol lowering（降胆固醇药）（降胆固醇药）、Cigarette quitting（戒烟）（戒烟）DDiet（饮食）、（饮食）、Diabetes control（控制血糖）（控制血糖）EExercise（体力活动）、（体力活动）、Education（教育）（教育

53、）内容提要病例报告血脂在慢性肾病中的意义慢性肾病患者如何进行血脂管理CKD定义：定义：蛋白尿（包括微量白蛋白尿）蛋白尿（包括微量白蛋白尿）GFR90%CKD患者随着肾功能的下降，往往会出现脂代谢异常，表现为HDL-C(“好”胆固醇)的下降，LDL-C(“坏”胆固醇)的升高以及甘油三脂的升高此外，对于患有肾病综合征的患者，大量蛋白尿、低蛋白血症会引起肝脏代偿性合成血脂增加，从而出现高脂血症肾病患者为什么会出现高脂血症？高脂血症对肾脏病有何影响？肾脏长期的血脂异常会加重肾脏损伤，高血脂可形成血脂栓塞，造成肾脏供血动脉的阻塞，引起肾供血不足、肾萎缩、肾功能下降等 CKD脂质代谢紊乱特点2Ch、TG、

54、HDL、LDL广泛异常广泛异常3LDL-C浓浓度可不增高，度可不增高，但小而密但小而密LDL明显增高明显增高4细胞内胆细胞内胆固醇代谢明固醇代谢明显紊乱显紊乱1CKD无安无安全血脂浓度全血脂浓度动脉硬化发动脉硬化发生率、死亡生率、死亡率明显上升率明显上升众所周知，CKD患者发展到终末期，死亡的主要原因为心脑血管事件心血管肾功能越差，心血管病就越多越严重，心血管病变引起的死亡已成为慢性肾功能衰竭尿毒症的最常见死因一项调查显示，在血液透析患者中，因心血管事件死亡的患者达43%，因脑血管事件死亡的患者达26%血脂异常与肾脏病：孰因孰果？血脂异常与肾脏病：孰因孰果？1827185819161982Mo

55、orheadMoorhead等提出脂质肾毒性学说等提出脂质肾毒性学说Virchow Virchow 描述了脂质沉积与慢性肾脏疾患的关系描述了脂质沉积与慢性肾脏疾患的关系Munk Munk 首次描述了肾病综合征首次描述了肾病综合征(NS)(NS)患者肾脏内的脂质沉积患者肾脏内的脂质沉积Bright Bright 首先提出脂代谢异常与肾功能的关系首先提出脂代谢异常与肾功能的关系Nature Reviews Nephrology 4,424-425,2008 血脂异常增加CKD患病风险n来自美国来自美国NHANES 7,832例例成年人横断面调查成年人横断面调查n低低HDL-C和高甘油三酯血症增加和

56、高甘油三酯血症增加CKD患病风险患病风险 血脂异常增加CKD患病风险n美国美国10,096例例非糖尿病成年人群非糖尿病成年人群队列研究队列研究随访随访9年年n以以eGFR60 mL/min/1.73 m2 定义定义CKDn高甘油三酯和低高甘油三酯和低HDL-C血症是血症是CKD发生的危险因素发生的危险因素.血脂异常与肾脏病：孰因孰果？Peter A.Mccullough,Circulation.2006,114:67 冠心病冠心病慢性肾脏慢性肾脏疾病疾病CKD+CHD肾脏肾脏与与心脏心脏20-30%的冠心病患者合并有的冠心病患者合并有CKD；50%的的CKD患者会发生心血管疾病患者会发生心血管

57、疾病 心血管事件的发病率随CKD的进展显著增加0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-2915GFRCV事件发生率（%）Circulation.2003;108:2154-69，Ann Intern Med.2001;134:629-636脂代谢紊乱增加CKD的CVD风险n17,898例例研究对象，随访研究对象，随访10.5年年n高高TC和和TG血症心血管相关事件风险升高血症心血管相关事件风险升高J Am Soc Nephrol 16(2):52938.脂代谢紊乱增加透析患者死亡风险炎症炎症/营养不良亚组分析：营养不良亚组分析：TC水平与透

58、析患者死亡风险正相关水平与透析患者死亡风险正相关 他汀治疗显著减少蛋白尿他汀治疗显著减少蛋白尿J Am Soc Nephrol 2006;17:20062016 2727项项研究，研究，39,70439,704名名受试者，受试者，蛋白尿减少蛋白尿减少0.58 Units0.58 Units他汀治疗显著延缓他汀治疗显著延缓EGFREGFR降低降低 2727项项研究，研究，39,70439,704名受试者，名受试者，eGFReGFR降低降低1.22ml/min/1.22ml/min/年年J Am Soc Nephrol 2006;17:20062016他汀类显著降低CKD患者的心脑血管病风险Nak

59、amura H,et al.Atherosclerosis.2009 Oct;206(2):512-7.48%73%内容提要病例报告血脂在慢性肾病中的意义慢性肾病患者如何进行血脂管理2016年ESC最新版血脂管理指南2016 Dyslipidaemias 2016(Management of)Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.2016ESC&EAS血脂指南推荐的SCORE评分表在CVD高危人群中10年致死性CVD危险评分基于下列危险因素：1.年龄2.性别3.吸烟4.收缩压5.总胆固醇Catapano AL,et al.Eur Heart J.2

60、016 Aug 27.危险评估的基本原则n下列人群属于总体CVCV高危/极高危人群，对其无需采用CVCV风险评估模型；因为所有这些人群的危险因素都有必要进行积极治疗和管理。1.1.CVDCVD确诊患者2.2.1 1型或2 2型糖尿病患者3.3.合并极高危因子的患者4.4.慢性肾病（CKDCKD）患者n对于所有的其他人群，推荐采用例如SCORESCORE之类的风险评估系统对总体CVCV风险进行评估，因为有许多合并多种危险因素的人群已经达到总体CVCV高危水平。Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.LDL-C是首要血脂干预目标Recommendatio

61、nsRecommendationsClassClassLevelLevel推荐将LDL-C作为治疗治疗的的首要首要干预靶点干预靶点I IA A可将非HDL-C作为治疗的次要目标IIaIIaB B不推荐将HDL-C作为治疗目标IIIIIIA A不推荐将apoB/apoAI 和非 HDL-C/HDL-C作为治疗目标IIIIIIB BCatapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.根据风险分层设定明确的LDL-C目标RecommendationsRecommendationsClassClassLevelLevel心血管风险极高危患者，推荐 LDL-C目标为1.8

62、 1.8 mmol/L（70 mg/dL）或至少降低50%50%（基线 LDL-C介于 70135 mg/dL）I IB B心血管风险高危患者，推荐 LDL-C目标为2.6 2.6 mmol/L（100 mg/dL）或至少降低 50%50%（基线 LDL-C介于 100200 mg/dL）I IB B中低危人群，考虑 LDL-C目标值为3.0 3.0 mmol/L（115 mg/dL）IIaIIaC CCatapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.力求达标：推荐他汀最大可耐受剂量RecommendationsRecommendationsClassClas

63、sLevelLevel推荐推荐最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀治疗，力求达标最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀治疗，力求达标（I I，A A）I IA A对于他汀不耐受患者，可考虑使用依折麦布或胆酸螯合剂或两者联用IIaIIaC C若治疗未达标，可考虑他汀联合胆固醇吸收抑制剂IIaIIaB B若治疗未达标，可考虑他汀联合胆酸螯合剂IIbIIbC C对于极高危患者，经最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后 仍维持LDL-C高水平或发生他汀不耐受，可考虑使用 PCSK9 抑制剂IIbIIbC CCatapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.2016 ESC&EAS血脂指

64、南主要推荐内容RecommendationsRecommendationsClassClassLevelLevel心衰或心脏瓣膜病患者的降脂治疗心衰或心脏瓣膜病患者的降脂治疗不推荐不推荐无他汀适应证的心衰患者使用他汀降胆固醇治疗IIIIIIA A不推荐不推荐既无冠心病又无他汀适应证的主动脉瓣狭窄患者使用他汀降胆固醇治疗IIIIIIA A自身免疫病患者的降脂治疗自身免疫病患者的降脂治疗不推荐不推荐常规应用降脂药物治疗IIIIIIC C中中 重度慢性肾病患者的降脂治疗重度慢性肾病患者的降脂治疗慢性肾脏病35期患者属于心血管高危或极高危患者I IA A非透析依赖性非透析依赖性CKD患者推荐推荐使用他

65、汀或他汀联合依折麦布治疗I IA A依赖透析依赖透析且不伴动脉粥样硬化性CVD的慢性肾病患者，不宜不宜启动他汀治疗IIIIIIA ACatapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.2013KDIGO血脂管理指南 冠心病死亡或非致命性心梗10年风险往往被用作冠心病风险评估，并且以其超过10%作为降脂治疗的阈值。在年龄大于50岁的CKD患者中，冠心病死亡或非致命性心梗10年风险均大于10%。1.1.1对新确诊的CKD成人患者（包括维持性透析或肾移植的患者），推荐进行血脂质谱评估（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）（1C）KDIGO指南：成人部分1.2对

66、大部分CKD患者（包括透析、肾移植）不需要随访检测血脂（未分级）2.成人CKD患者降胆固醇药物应用2.1.1：对年龄 50岁、eGFR 10%，则建议应用他汀类治疗 （2A）2.3.1：对维持性透析的CKD患者，不建议使用他汀类或他汀类联合依折 麦布治疗 （2A）2.3.2：对开始透析时已经使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗的患者，建议继续应用上述药物 （2C）2.4：对成人肾移植患者，建议应用他汀类治疗 （2B）3.儿童CKD患者的血脂质状态评估3.1：对新近确诊的儿童CKD患者（包括维持性透析、肾移植患儿），推荐进行脂质谱评估（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）（1C）KDIGO指南：儿童部分3.2：对CKD儿童（透析、肾移植），建议每年随访空腹血脂水平 （未分级）4.儿童CKD患者降胆固醇药物治疗4.1：对年龄小于18岁的CKD儿童（包括维持性透析、肾移植患儿），不建议使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗 （2C）5.成人CKD患者降TG治疗建议KDIGO指南：TG部分 5.1：成人CKD患者伴高TG时（包括维持性透析、肾移植患者），建议改变生活方式疗法 （2D）6.儿童