ECMO上机及撤离指征和并发症处理

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1、ECMO 指征1。ECMO优越性1) 有效的改善低氧血症2) 有效的循环支持3) 避免长期高氧吸入所致的氧中毒4) 避免机械通气所致的气道损伤5) 长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间6) 对水电解质进行可控性调节2。ECMO的心脏标准(1) 心脏指数(2) 代谢性酸中毒(3) MAP-5mmol3 小时新生儿40mmHg ；婴幼儿50mmHg； 儿童60mmHg( 4)少尿( 5)术后620mmHgP O_40mmHg,pH 小于 7.3 达 2 小时 a2PaO255mmHg， PH 小于 7。 3(4)机械通气出现气道压伤4。适应证(1) 循环支持:急性心肌炎，急性心梗导致的心源性休克和

2、心脏术后的心源性休克,安装心室 辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡(2) 呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征,新生儿肺疾病(3) 替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞5。ECMO支持的禁忌证(1) 孕龄W34周新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高.(2) 合并其他重要畸形或其他重要脏器的严重损伤。严重的先天性肺发育不全、膈肌发育 不全患儿用ECMO难以纠正实际的或可能的严重脑损害( 3)长时间休克状态：代谢性酸中毒(BE15kg尽量采用外周插管，以减少出血和感染8。泵肺选择(1)心脏辅助一般为5日左右，可选用离心泵和中空纤维膜肺（2）呼吸辅助一般为10 日左右，可选用滚

3、压泵和硅胶膜肺二、 ECMO 建立1. ECMO插管可在ICU或手术室中进行2. 插管前应用泮库溴铵或氯琥珀胆碱等肌松剂，静脉给吗啡,局部给利多卡因.3. 常用插管部位：颈部的动静脉，胸腔内的近心端大血管,股动静脉。新生儿一般取右侧颈部 切口，暴露颈总动脉和颈内静脉。4. 给肝素1OOu/kg后，进行动静脉插管.插管不可太粗,能提供23L/min流量即可。在时间 允许的情况下，尽可能切开直视插管。插管不能过深，应倾斜一些，避免垂直插管压力过高 出现崩脱、喷血，插好后要在X线下确认插管缝合好后,再固定管道。5. 新生儿颈内静脉插管型号一般为1214F，颈总动脉一般为8-10F。若静脉引流不充分，

4、可 考虑通过用其他静脉缓解，如股静脉、脐静脉等.三、 ECMO 支持1. 药物调整 尽量不用血管活性药，让心脏得到充分的休息。缓慢减药，以保证血流动力 学的平稳.2. 气体管理与机械通气 先将膜肺氧浓度设为 70-80,气流量与血流量比为 0.50.8：1， 然后再根据血气进行调整.ECMO中的机械通气可提高肺泡氧分压，降低肺血管阻力。常 规低压低频的呼吸治疗使肺得到休息，较高的PEEP,以防肺不张。具体方法为：峰值压 力为20-24cmH20,PEEP10mmHg频率5-10次/min, FiO2为21%-40%.对肺部已有气压伤的 患者可不用人工呼吸。3. 氧代谢平衡 掌握好氧供和氧耗的平

5、衡.氧供和氧耗的比值一般情况下为4： 1.如果动脉 血氧和完全、机体的代谢正常,最佳的静脉饱和度应为 70左右。氧供明显减少时，氧 耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。4. 血气监测 病情稳定每 3 小时测 1 次。 PaO2 维持在 80-120mmHg,PaCO2 维持在 35 45mmHg。5. 流量管理ECMO开始的15分钟应尽量提高灌注流量，达到全流量（成人CO： 2。2-2。 6L/m2。min，新生儿 100150ml/kg。min，儿童80-120 ml/kg。min）的 1/22/3,机体缺 氧改善后，根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量,并根据血气结果调整酸碱电解 质

6、平衡。以全身流量的50为佳,氧债多时可适当增加流量。流量过大可增加血液破坏。 ECMO停机前应每1-2小时减一次流量，当流量10ml/kg时可考虑停机。6. 抗凝管理ECMO插管前给肝素100u/kg，循环平稳后,再根据ACT应用肝素，持续泵入 肝素使ACT维持在180-200秒.一般肝素输注的速度为430U/kg.h。肝素配置：200U/kg 肝素f 50mllml/hrf 4U/kg。hr。早期ACT每小时测一次，ACT稳定后可每36小时 测一次。撤除ECMO拔管前，给与肝素负荷量，使ACT400秒，拔管后再鱼精蛋白中 和肝素。7. 血液稀释 ECMO中的血液稀释度Hct35%左右,胶渗压

7、2024mmHg。8. 血液破坏 一般情况下ECMO期间溶血较轻。如果溶血较严重，出现血红蛋白尿，应考 虑降低负压-30mmHg）,应适当碱化尿液，促进游离血红蛋白的排除保护肾功能。严 重血红蛋白尿，可考虑更换膜肺或泵头。9. 血压管理ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。ECMO中平均动脉压不宜太 高，维持在50-60 mmHg即可。组织灌注的情况主要根据静脉血气、末梢经皮血氧饱和 度来估计。10. 温度管理ECMO时注意保持体温在3637C.温度太高，机体耗氧增加；温度太低易发 生凝血机制和血液动力学的紊乱。11. 水电解质ECMO期间的过多水分应尽量由肾排除用咲塞米、依他尼酸、丁

8、脲胺、甘露 醇等促进肾脏排水，也可用人工肾虑水。尿量1ml/ (kgh)。此外ECMO中也应重视 水的丢失,可据中心静脉压、皮肤弹性等适当地补水。高钠血症时可考虑零平衡超滤。12. 管道管理静脉管路引流不畅，引不回血时，管道会出现抖动；负压过高(-30mmHg) 时易出现溶血；管路应固定牢固，避免滑脱和扭折；对负压管道系统操作时，必须先停 泵。13. 泵的管理 离心泵底座会发热易出现血栓。当转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情 况时，提示可能有血栓产生。如出现血栓，可用听诊器听到泵的异常声音。14. 出血处理ECMO全身肝素化，出血不可避免严重出血将危及患者生命，适当应用止血 类药物如氨基乙酸

9、、抑肽酶等可明显减轻出血.ECMO中血小板维持在5 X 109-7 X 109/L,低于这个水平应加血小板和新鲜的血浆.15. 常规护理 ECMO 可使口腔、鼻腔出血，要经常对上述部位进行清洗。患儿长期仰卧 , 应经常适度翻身，避免褥疮的发生。16. 预防感染ECMO要求ICU或手术室定时空气消毒，并长期给抗生素预防感染，注意无 菌操作。17. 能量补充ECMO中应重视能量的补充，可通过CO2的产生量计算出能量的消耗，平均 每天补充的热量为 57kcal/kg。18. 膜肺更换长时间ECMO膜肺出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞和严重血红蛋白尿时 应更换膜肺。19. 液体预充ECMO预充包括晶体

10、预充、蛋白附着和血液预充，预充血液时应在肝素化的 同时使用钙剂。30kg可预充血液，30kg可预充晶体。20. 膜肺选择 估计辅助时间5天可考虑中空纤维膜肺， 5天考虑硅胶膜肺。21. 麻醉ECMO期间，患者一般应为麻醉肌松状态。如患者配合也可保持清醒状态。22. 记录 每小时记录一般情况，每3 小时记录整体情况，每班写交班记录。特发事件及时 记录。每天填写ECMO电子版记录。23. 其他ECMO期间禁用脂性药物，如丙泊酚，脂肪乳等,以防膜肺血浆渗漏。四、 ECMO 撤除1中空纤维膜肺一般持续使用45天，硅胶膜肺一般持续使用615天.2开始的 12 天内肺功能常常不佳,由于呼吸道压力骤降、肺渗

11、出增加， X 线胸片呈薄雾 样改变，肺听诊有明显的湿啰音。这期间患者完全依赖ECMO。3. 随着ECMO支持延长，患者肺功能逐渐恢复。当循环流量仅为患者血流量的10%25%, 可维持正常代谢时，可考虑终止ECMO。4. ECMO 脱机指标：(1) 肺恢复：清晰的X线；肺顺应性改善；PaO2f, PaCO2 ；;气道峰压(。(2) 心脏恢复：SvO2f ；脉压f,心电图正常，超声心脏收缩舒张正常.(3) V-V：停止气流时无变化。(4) VA：流量心排血量的10%-20%.5. 逐步调整强心或血管活性药的剂量，缓慢减少ECMO的流量，减少至流量仅为患者血流 量的 10%-25时，可考虑停机。停机

12、前,体内适量加一些肝素，撤机。6. 在终止ECMO13小时后病情稳定，可拔出循环管道.7. 缝合血管易产生气栓，且婴幼儿颈部、脑部血管对闭合一侧颈血管有强大的代偿力，所 以对血管进行修复时大多将右颈总动脉和颈内静脉结扎。8. 在ECMO710天后有下述情况应终止ECMO：(1) 不可逆的脑损伤。( 2)其他重要器官功能严重衰竭。3）顽固性出血。4）肺部出现不可逆损伤。VA ECMO 的管理流程SvO265%_k SvO280%70%不稳定：查看BP (CO)查看静脉引流量是否通畅查看是否有疼痛或紧张咼：利尿镇痛，镇静 扩张血管抬高床位，调整体位查看HCT查看是否为低血容量（如低血压，低灌注，

13、少尿，低心排，快心率, 脉压小HCT35%5%白蛋白10ml/kg 血浆 10ml/kg查看PO2查看是否为心包填塞（如低灌注，高PO2，少 尿，低心排，快心率， 脉压小查看容量负荷安装/插管 V-A ECMO 早期诊治流程安装/插管转流（50100ml/kg min）出血/渗血调节流量使Svo260%1调节静脉插管2.调节转速3调节容量MAP60mmHg （成人）50mmHg （小儿）按有关常规处理SvO285%SvO275%85%, SpO290%98%SpO298SvO285%查看BP (CO)降低ECMO流量高（液体负荷大）: 利尿镇痛镇静扩张血管调整体位查看CO查看是否为低血容量（如

14、 低血压，低灌注，少尿， 低心排血量，快心率，脉 压小HCT35%： 红细胞1015ml/kg溶血的处理检查是否有管路凝血/扭曲检查动脉插管阻塞，循环压力是否300mmHg调整流量和静脉引流，使泵前负压-30mmHg根据需要更换ECMO管路碱化尿液，利尿(咲塞米或甘露醇)，保持尿量3ml/ (kgh)原_因静脉插管不到位静脉插管细膜肺小微栓动脉管道细小游离血红蛋白增高原因和处理高负压，流量低高负压，流量低跨膜压差增高跨膜压差正常,管道压力增高调整管道更换插管或增加静脉引流通路更换膜肺更换管道继续转流V-A ECMO 撤离流程血气正常乳酸1mg正常流量为心排血量50% 血流动力学稳定提高流量，减

15、活性药商量下 一步对策血流动力学不稳定给活性药物1. 多巴胺82. 多巴酚丁胺83. 副肾0.1血流动力 学不稳定流量减低幅度 成人 100ml/h 幼儿 50ml/h 婴儿20ml/h 新生儿10ml/h逐步减低流量血 流动力学稳定拔管后无明显出血, 全量鱼精蛋白拮抗停机前流量成人流量1000ml幼儿500ml婴儿300ml加大肝素量ACT200ml半量肝素抗凝，ACT300秒停泵流量为心排血量10%维持 血流动力学稳定考虑停机V-V ECMO 撤离流程a.提高机械通气b 监测调零c. 逐渐降低膜肺FiO2至21%d. 观察患者氧合情况1. 如果患者不能耐受，SaO2会下降ETCO2会升高，恢复膜肺气流量2. 如果患者能耐受,则每 15 分钟查一次动脉血气 若血气正常，可撤机若血气结果在临界状态，调整呼吸机参数， 15 分钟后再检查血气作 决定