急诊上消化道出血共识解读王仲

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1、急诊科特点-多界面的学科人多开放轻重不一各种病人多项技术时间依赖性强EMD消化科呼吸科 外科ICU手术室院前急救保命是我们的第一任务先开枪，后瞄准先开枪，后瞄准 急诊诊断治疗 门诊诊断诊断治疗治疗u急诊常见病之一急诊常见病之一u潜在危险大潜在危险大u定义定义：指屈氏韧带以上的消化道：指屈氏韧带以上的消化道(食管食管,胃胃,十二指肠十二指肠,胰腺胰腺,胆道胆道)的急性出血的急性出血,是临床常见急症是临床常见急症u分类分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血u常见病因常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1 1大多数急性上消化

2、道出血病人首诊于急诊科，大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊u急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治 中国医师协会急诊分会，推荐使用中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程”对对患者进行评估、治疗和管理患者进行评估、治疗和管理急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）u 以典型症状就诊的以典型症状就诊的患者，容易诊断患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）伴有周围循环功

3、能衰竭）u 以不典型症状（头以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血确或排除上消化道出血的诊断的诊断2-4 急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人 门脉高压病人出血更凶猛（6%）部分没有肝病史的EVB病人 上消化道出血病人以消化性溃疡居多 即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血 轻与重我们知道吗？大出血病人的紧急处理应当综合考虑他们多长时间死亡 即刻 数分钟 数分钟至小时 小时至数天 数天至数月 数月至数十月 心源性猝死 窒息 大出血（内、外）重症感染 肿瘤 免疫病患者意识丧失、呼吸停

4、止及大动脉搏动不能触及患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏立即开始心肺复苏5u对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断uGlassgow评分评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施保护措施意识意识判断判断眼睛运动眼睛运动语言语言肢体运动肢体运动6按要求活动肢体按要求活动肢体5准确对答准确对答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4自主睁眼自主睁眼文不对题文不对题疼痛躲避运动疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼呼唤时可睁眼能说断续词语能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼刺痛时可

5、睁眼能发音，不成词能发音，不成词疼痛刺激肢体强直疼痛刺激肢体强直1不睁眼不睁眼无语言无语言无运动无运动意识状态评分表（意识状态评分表（Glassgow 评分）评分）急性血色素下降的结果Hb结果7.0晕厥发作6.0定向力障碍5.0淡漠4.0昏迷、中枢障碍A.气道气道B.呼吸呼吸C.循环循环急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估u心电、血压、血氧饱和度持续监测心电、血压、血氧饱和度持续监测u对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏u意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置

6、尿管，记录尿量u患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸u意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗u肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血慎重，避免加重出血7急性失血的循环影响Hb结果7.0细胞氧供边缘6.0诱发心绞痛5.0细胞功能障碍4.0？处理原则保证灌注u常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、病情危重时，输液、输血相继或同时进行

7、输血相继或同时进行输血输血门脉高压食管静脉曲张出血患者避免门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液过度输血或输液11，12；避免仅用生理；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多防止输液量过多2，3限制性液体复苏与液体控制限制性液体复苏与液体控制收缩压收缩压90120 mmHg；脉搏脉搏100 次次/min；尿量；尿量40 ml/h、血、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好；神智清楚或好转，无明显脱水貌转，无明显脱水貌血容量充足及输血目标血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适能提升到正

8、常水平，可适当地选用血管活性药物，当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南使用方法参见相关指南15血管活性药物的使用血管活性药物的使用药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者病情危重患者，特别是初次发特别是初次发病，既往病史病，既往病史不详患者不详患者质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）7，17病因明确之前，可经病因明确之前，可经验性联合用药验性联合用药9，12，16上消化道大出上消化道大出血及高度怀疑血及高度怀疑静脉曲张性出静脉曲张性出血时血时血管加压素抗生素血管加压素抗生素14，18，19以上基础上联用以上基础上联用明确病因后，再根据具

9、体情况调整治疗方案明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案常常用用药药物物生长抑素生长抑素14肽肽减少内脏血流、降低门静脉阻力减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用作用机制机制u肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21u急性非静脉曲张出血的治疗急性非静脉曲张出血的治疗9临床临床应用应用A.可迅速有效控制急性上消化道出血可迅速有效控制急性上消化道出血21B.预防早期再出血的发生预防早期再出血的发生22，23C.有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（有

10、效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，）升高，从而提高内镜治疗的成功率从而提高内镜治疗的成功率24D.可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E.对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23特点特点生长抑素生长抑素生长抑素用法生长抑素用法12用法用法首剂量首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行行250 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程静脉滴注（

11、或泵入），疗程5天天高危高危患者患者l 高剂量输注（高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23l 可根据患者病情多次重复可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，冲击剂量快速静脉滴注，最多可达最多可达3次次生长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素生长抑素类似物类似物奥曲肽对非静脉奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗曲张出血的治疗作用尚待进一步作用尚待进一步研究证实研究证实生长抑素类似物可作生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血为急性静脉曲张出血的常用药物的常用

12、药物奥曲肽是人工奥曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生长抑素类似物长抑素类似物血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物 包括垂体后叶素包括垂体后叶素 血管加压素血管加压素 特利加压素特利加压素抑酸药物抑酸药物uPPI针剂针剂u埃索美拉唑：埃索美拉唑：80mg bolus 80mg/hu奥美拉唑奥美拉唑:80mg bolus 80mg/hu泮妥拉唑泮妥拉唑u兰索拉唑兰索拉唑u雷贝拉唑雷贝拉唑uH2RAu雷尼替丁雷尼替丁u法莫替丁等法莫替丁等提高胃肠道内pH值促进血凝块的形成，防止血凝块溶解促进病变部位愈合u抗菌药物抗菌药物u喹诺酮类抗菌素喹诺酮类抗菌素u对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类对喹诺酮类耐药

13、者也可使用头孢类 抗菌素抗菌素u止血药物止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置 在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估始进行二次评估全面评估全面评估u 病史病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断详细询问病史有助于对出血病因的初步判断u全面查体全面查体 重点注意血流动力学状

14、态、腹部、慢性肝脏疾病或重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊门脉高压体征、直肠指诊u实验室和辅助检查实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声u病情严重程度的评估病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血收缩压）是判断失血量的重要指标之一量的重要指标之一6，15

15、分级分级失血量失血量（ml）血压血压（mmHg）心率心率（次（次/min）血红蛋白血红蛋白（g/L）症状症状休克休克指数指数轻度轻度500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏0.5中度中度500-1000下降下降10070-100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿1.0重度重度1500收缩压收缩压8012070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊1.5上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数注：休克指数=心率心率/收缩压收缩压u是否存在活动性出血的评估是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次

16、数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血123

17、45u出血预后的评估出血预后的评估急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估 内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47，应尽量在出血后应尽量在出血后2448h内进行；药物与内镜联合治内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式疗是目前首选的治疗方式24，26，47，48，内镜治疗方法，内镜治疗方法的选择请参加消化专业有关指南的选择请参加消化专业有关指南8，13，14，19急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估药物治疗药物治疗+内镜

18、联合治疗内镜联合治疗 经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入监护病房脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入监护病房进行加强监护治疗进行加强监护治疗（或疑似）（或疑似）：意识状态评估意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度呼吸：记录呼吸

19、频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间：气道保护，机械通气气道保护，机械通气液体复苏、输血液体复苏、输血经验性联合用药：经验性联合用药：静脉生长抑素静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素广谱抗生素：病史、查体、实验室和辅助检查病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估病情严重程度评估是否存在活动性出血是否存在活动性出血预后的评估预后的评估无反应，大动脉无反应，大动脉搏动消失搏动消失心心肺肺复复苏苏病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗介

20、入、外科手术治疗紧急评估病情稳定紧急评估病情稳定不稳定不稳定1.Henrion,J.,et al.,Upper gastrointestinal bleeding:what has changed during the last 20 years?Gastroenterol Clin Biol,2008.32(10):p.839-47.2.Alkhatib,A.A.and F.A.Elkhatib,Acute Upper Gastrointestinal Bleeding Among Early and Late Elderly Patients.Dig Dis Sci,2010.3.Alkh

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