压疮的预防及护理课件

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1、 内科内科 杨晓梅杨晓梅压疮预防和护理压疮预防和护理审视压疮管理现状审视压疮管理现状压疮问题广泛发生在各级医疗系统中医院发生率为2.5%8.8%，甚至高达11.6%住院老年人发生率为10%25%脊髓损伤病人的发生率在25%85%，且8%与死亡有关手术患者发生率为4.7%66%美国压疮的发生率达9.2%压疮护理和预防压疮护理和预防压疮的基础知识压疮的评估记录压疮的预防压疮的护理压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的定义压疮的定义2.侧卧位俯卧位俯卧位坐位坐位侧卧位侧卧位人体小动脉端平均压力人体小动脉端平

2、均压力4.3KPa仰卧位仰卧位常见部位常见部位压疮分期判断标准压疮分期判断标准期瘀血红润期期炎性浸润期期浅表溃疡期期坏死溃疡期可疑的深部组织损伤难以分期的深部压疮压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现全层组织缺失、全层组织缺失、可见皮下脂肪暴露，但可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的存在，但组织缺失的深度不明确深度不明确可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道压疮的分期及临床表现全层组织缺失全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位伤口床的某些部位有腐肉或焦痂有腐肉或焦痂常常常常有

3、潜行或隧道有潜行或隧道压疮的分期及临床表现可疑的深部组织损伤局部皮肤完整局部皮肤完整但可出但可出现现颜色改变颜色改变如紫色或如紫色或褐红色，褐红色，或有瘀伤或有瘀伤，或或充血水疱充血水疱受损区域的软组织可受损区域的软组织可能有能有疼痛、硬块疼痛、硬块、有、有黏糊状的渗出、潮湿、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷发热或冰冷充血水泡和淤青清创充血水泡和淤青清创前前充血水泡和淤青清创后充血水泡和淤青清创后压疮的分期及临床表现难以分期的损害全层组织缺失全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、（黄色、黄褐色、灰灰 色、绿色或褐色、绿色或褐色）色）或者伤口床有焦痂附或者伤口床有焦痂附着

4、（碳色、褐色或着（碳色、褐色或黑色）黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后难以分期压疮清创后IV期期压疮的评估压疮的评估评估：评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。渗出液的量、感染和疼痛。压疮的影响因素：压疮的影响因素：内在因素：内在因素：营养不良营养不良 运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 急性病急性病 年龄年龄 体重体重 血管病变等。血管病变等。外在因素外在因素：压力：压力 摩擦力摩擦力 剪切力剪切力 潮湿等。潮湿等。诱发因素诱发因素：坐卧的姿势：坐卧的姿势 移动病人的技术移动

5、病人的技术 大小便失禁大小便失禁等。等。压疮危险性的评估n神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者n老年人一般70岁以上n瘦弱及肥胖者n身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者n水肿及发热病人n疼痛、大小便失禁者n因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）n使用镇静剂的病人压疮的评估压疮的评估从头到脚皮肤检查流程1.头面部：面颌部颞耳区顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）2.躯干部：胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘耻骨联合腹股沟会阴股骨大转子尾骶部坐骨结节

6、（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿膝关节踝关节足跟足背底足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）压疮的评估压疮的评估从头到脚皮肤检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（以患者的头为中心，伤口的长、宽、深和潜行；二维面积评估：尺子测量伤口长和宽；三维面积评估：用探针测量潜行的深度和长、宽，方向用时钟描述）四断（判断压疮分期）五录（记录于专用表格上）压疮的评估压疮的评估窦道：是异常脓肿通道脓肿腔导致的通道和盲端瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的

7、袋状空穴，用顺时针方向表示所在伤口位置压疮的评估压疮的评估量 -少量（5ml/24h）中量（5-10ml/24h）大量（10ml/24h）-衡量敷料的干、湿记录颜色-清澈、血性浆液、脓性液、黄绿褐色气味-伤口感染所产生的恶臭味 -除去不透气敷料是会有异味压疮的评估压疮的评估压疮的记录压疮的记录一般性描述及记录：伤口部位、形状、大小、深度。用长*宽表示大小钟表式描述及记录：几点钟方向潜行或窦道有多深渗液描述及记录：血性、血清性、脓性，24h大量、中量、少量组织类型描述及记录：黑色坏死组织、黄色腐肉、红色肉芽组织分别占25%、50%、75%、100%压疮的预防压疮的预防压疮的护理压疮的护理传统处理

8、方法传统处理方法方法：方法：保持开放伤口，促进伤口结痂；伤口干燥。弊病：弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行；生物活性物质丢失，愈合速度缓慢；患者疼痛；敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤。压疮的护理压疮的护理现代伤口愈合理论现代伤口愈合理论伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境调节创面氧气张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子的释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面的神经末梢，减轻疼痛。为什么？为什么？19621962年英国动物生理学家年英国动物生理学家George Winter在在“幼猪皮幼猪皮

9、肤的浅表性上皮形成与瘢痕形成速度肤的浅表性上皮形成与瘢痕形成速度”的研究中，发现用聚的研究中，发现用聚乙烯膜覆盖伤口，其上皮化率增加了乙烯膜覆盖伤口，其上皮化率增加了1倍；倍；1963年年Hinman和和Maibach在人体上试验证实了湿润伤口比干燥伤口愈在人体上试验证实了湿润伤口比干燥伤口愈合快，至此出现了较为完善的湿性愈合理论。合快，至此出现了较为完善的湿性愈合理论。湿性愈合理论核心：湿性愈合理论核心：使用各种活性敷料，促进坏死组织，使用各种活性敷料，促进坏死组织，痂皮的软化、溶解、清除，营造适度痂皮的软化、溶解、清除，营造适度湿润、微酸、低氧或无氧及接近于湿润、微酸、低氧或无氧及接近于体

10、温的伤口温度的微环境，从而加快伤口愈合体温的伤口温度的微环境，从而加快伤口愈合为什么？为什么？为什么？为什么？伤口敷料的选择伤口敷料的选择理想敷料的主要功能物理屏障控制伤口上的液体控制伤口上的气味控制伤口上的细菌和微生物低粘合性填充作用脱痂作用止血作用减少或去除瘢痕形成调节伤口周边的金属离子的含量加快伤口愈合速度敷料分类敷料分类现代敷料现代敷料薄膜类敷料水凝胶敷料藻酸盐敷料泡沫类敷料活性敷料活性敷料银离子抗菌敷料生长因子敷料纱布优点：便宜、简单、吸收、保护缺点：无法保持创面湿润，延迟愈合纤维易脱落，异物反应，影响愈合肉芽长入敷料，更换时疼痛敷料浸透，病原菌易通过易干燥，粘连，损伤新生的组织换药

11、工作量大半透膜敷料3M透明膜优点：优点：透氧气和水蒸气阻止细菌跟液体通过保持湿润，促进自溶清创减少对伤口的摩擦，减轻疼痛透明，顺应性好，不需要二级敷料缺点缺点吸收渗液能力强可能侵渍周围皮肤不能用于感染、深度伤口损伤脆弱及新生的皮肤适用于适用于：表浅的伤口（保护伤口）、少量液或无渗液的伤口、作二级敷料（水凝 胶、水胶体）更换频率：更换频率：自然脱落水胶体敷料水胶体是一种粘性猪油膏，他们能提供一个湿润的环境，给清洁的伤口及肉芽组织，也可促进坏死组织的自溶性清创。优点：优点：细菌不能通过促进自溶清创吸收少到中等渗液自粘性，不需二层敷料祛除敷料不损伤肉芽缺点：缺点：不用于大量渗液不用于感染伤口和骨、肌

12、腱暴露的伤口不透明，不能用于密切观察的伤口可能在移除时引起周围脆弱皮肤损伤敷料边缘易卷边水胶体敷料适用于：适用于：低至中度渗出性伤口伤口的红色及粉色期、期的压疮小面积、度烧伤表浅和部分皮层损伤的伤口也作外辅料使用使用方法：使用方法：选择大于伤口边缘2cm的规格更换频率：通常37d避免损伤周边脆弱的皮肤更换时先湿润敷料再去除，可减少损伤正常或新生皮肤藻酸钙钠盐藻酸钙钠盐优点：优点：高吸收性，可吸收大量渗液渗出液发生Na+/Ca+交换，促进凝血形成凝胶，保护神经末梢，减轻疼痛溶解坏死组织，促进自溶清创能填充死腔、潜行缺点：缺点：需二级敷料不适合干性焦痂及渗出少的伤口藻酸钙钠盐藻酸钙钠盐适用于：适用

13、于：中到大量渗液的伤口轻度出血的伤口黄色腐肉、坏死组织的伤口填充腔隙、窦道、潜行使用方法：使用方法：按伤口大小裁剪用薄的水胶体做二级敷料填充腔隙时，松紧适宜，便于取出更换频率：通常12小时到4天 根据伤口条件及渗出情况泡沫敷料泡沫敷料优点：优点：快速、大量吸收创面渗出液半透膜阻隔性能，预防交叉感染轻便、使用方便、顺应性好，适合各部位泡沫垫缓解外界压力抑制过度生长的肉芽组织缺点：缺点：无粘性产品需二级敷料不透明、不方便观察伤口不用于焦痂伤口适用于：适用于：高渗出性伤口小面积的浅烧伤肉芽、上皮形成的伤口肉芽过度生长的伤口引流管周围吸收渗液银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料抗菌敷料-银离子银离子敷料能持续

14、有效的释放银离子，减少创面；还能有效处理渗液和控制气味。适应症：各种局部感染的预防和治疗。缺点：不能用于银过敏的病人及磁共振检查的病人，使用时间不超过两个月。水凝胶敷料（清创胶）水凝胶敷料（清创胶）它们含有很高的水分，分为胶状和片状，不能吸收大量渗液。适应症：部分或全层损伤 坏死或脱皮性伤口 小到中量渗液 水合作用，促进自溶性清创缺 点：不能用于严重渗出伤口 不能用于感染伤口更换：通常1248小时 根据伤口条件和渗液情况敷料使用敷料使用哪种敷料最好？没有一种敷料具备所有理想敷料的特点没有一种敷料适合一个创面的各个阶段应根据伤口的具体情况选择合适敷料选择敷料时要考虑选择敷料时要考虑清创能力：水凝

15、胶、水胶体敷料、其他吸收能力：海绵类敷料、藻酸盐敷料、水胶体敷料促进肉芽组织生长能力：水胶体敷料、藻酸盐敷料、海绵类敷料保护新生上皮组织应注意敷料的更换时间与粘性程度抗菌能力：现有的敷料均不具抗菌跟抑菌能力I度压疮-压红特点特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红和淤血裁剪敷料II度压疮-水疱特点：特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显处理方案：处理方案：保护皮肤，避免

16、感染。对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖透贴；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，覆盖溃疡贴/透明贴。干痂干痂：清创胶溃疡贴/透明贴黑色坏死组织黑色坏死组织/黄色腐肉黄色腐肉：清创胶泡沫敷料肉芽生长期肉芽生长期：泡沫敷料窦道（潜行）窦道（潜行）：藻酸盐填充条泡沫敷料感染伤口感染伤口：银离子泡沫敷料不可分期压疮不可分期压疮伤口特点：全皮层缺损，伤口床被腐肉焦痂覆盖。只有彻底清创才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。处理方案：1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、外科清创 4、难以切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕 后，使用清创胶+溃疡贴或透明贴注意事项伤口清洗：使用生理盐水冲洗，不要使用消毒剂（如碘伏），避免其对新生肉芽组织有杀伤作用。清洗后用无菌纱布擦干。清洗方法：1、棉球擦拭 2、注射器冲洗 3、涡流状冲洗法：瓶口插注射器针头粘贴时应为无张力固定，从中间向四周固定保证干燥无气泡揭除时从敷料边缘沿对角线水平牵拉后揭除，勿使用暴力，防止新生组织损伤。总结总结注重患者皮肤保护、预防为主。发生压疮后，准确评估，统一规范记录，根据压疮情况妥善选择敷料，根据压疮不同阶段特点、动态选择处理方法。动态观察压疮转归，改善预后。谢谢！