门诊头痛病人病历

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1、.诊断： 抽血：重医附一院门诊头痛病人病历.发作期/间歇期:联系：性别：.男口2.女；年龄：岁文化程度：口1不识字；口2略识字；口3小学未毕业；口4小学； 5初中；口6高中或中专；口7大专；口8大学及以上；身高：cm ； 体重：kg ； 腰围：cm ； 胸围：cm ；BP :/ mmHg ； Glu :mmol/L ； 臀部：cm ；职业：；属于：口1重度体力劳动（如搬运）；口2重度脑力劳动（如研究员）； 3轻度体力劳动（如家务）；口4轻度脑力劳动（如文员）；口5退休；口6失业；口7零工 长期居住地：口1城市 口2农村 口3郊区每月家庭总收入（元）口1.15000婚姻状况：口1.已婚；口2.未

2、婚；口3.离异；口4.丧偶 生活习惯：你平常习惯用哪只手？ 口1.左手口2.右手；抽烟史：（支/天,年）；戒烟：口是 否； 饮酒史：（两/天,年）；戒酒：口是 否； 每周进行体育锻炼（至少3O分钟以上）天：口1.无口2.1-2天口3.3-4天口4.5-7天 每次运动 小时；每周运动 小时。既往病史:口1.高血压年/月；口2.糖尿病 年/月；口3.高血脂 年/月；4.习惯性打鼾；口5.外伤（受伤时有无昏迷：口有口无）；口6.鼻窦炎； 7.脑梗塞；口8.脑出血；口9.蛛网膜下腔出血；口10.多发性硬化； 11 .病毒性脑炎；口12.脑静脉窦血栓口 ；13.冠心病；口14.癫痫；口15.哮喘； 16

3、.甲亢；口17.甲减；口18.颈椎病；妇科疾病：口19乳腺疾病（乳腺增生、乳腺癌等）；口20功能失调性子宫出血；21萎缩性阴道炎；口22卵巢疾病（囊肿、肿瘤等）；口23子宫疾病（子宫肌瘤、 腺肌病、膜癌）；口24异症（子官切除是否，卵巢切除是否）；（注：有妇科病史且为原发性头痛，请加填女性头痛问卷）是否有长期服药史?服用何种药物?年/月；年/月过去一年因为头痛的就诊次数:次因为头痛曾进行过的检查：头颅CT（）次；头颅MRI（ ）次；脑电图（）次；脑血流图TCD（ ）次；颈椎X线片（）次；有无异常发过去一年因为头痛您花费了多少钱?过去一年您就诊过的医院有哪些 1.一级医院及社区医院；口2.二级医

4、院；口3.三级医院 您曾经被诊断为：（可多选） 1.偏头痛；口2.紧型头痛；口3.丛集性头痛；口4.血管性头痛；5.脑血管痉挛；口6.脑供血不足；口7.其他诊断；口8.未诊断第一次发生头痛的年龄:岁（病程年/月/天），头痛加重是岁；发作天数（病程3个月）：天第一次头痛的原因可能为： 1无 口2月经初潮 口3生小孩后 口4更年期 口5头颅外伤 口6烟，酒后 7 一次明显的应激事件（如外伤，重大家庭,社会事件）头痛发作摸式：口1持续性 口2阵发性 口3持续性头痛、阵发性加重头痛部位： 1.前额口2.头顶口3.后枕口4.右侧颈部口5.左侧颈部口6.右侧颞部7.左侧颞部口8.右侧眼眶口9.左侧眼眶口1

5、0.游走不固定口11 .全头部 12.固定于局部围口13.难以描述头痛性质： 1.跳痛I2.紧箍感口3.胀痛I4.爆裂样痛I5.针刺样I6.昏痛7.牵扯样痛口8.压迫样痛口9.钝痛口10.戴帽痛口11 .锐痛、钻痛头痛持续时间（未服药）：A.最常见头痛发作持续； B.最严重时头痛发作持续5s ；5s1min ； 1 10min ； 1030min ；30min1h ；12h ；24h ；412h ；1224h ；2472h ； （11）3天以上头疼程度：A “最严重”时能达到几分； B常见头痛发作程度；-012345678910不痛 轻度中度重度 最痛进行体力活动（如上、下楼梯，摇头或走路）时

6、，头痛症状有何变化？ 1.加重；口2.不变；口3.好转进行脑力劳动（如精力集中工作、思考问题、阅读）时，头痛症状有何变化？ 1.加重；口2.不变；口3.好转头痛后睡眠，头痛症状有何变化？ 1.加重；口2.不变；口3.好转缓解头痛的非药物因素 1.无 口2.分散注意力或四处活动 口3.按摩 口4.热敷 口5.冷敷 口6.睡眠 头痛发生之前1小时是否出现以下症状，且持续5分钟以上？ 1.眼前有闪光的东西；口2.部分视野有缺陷；口3.打哈欠；4.单侧的手，脚或是脸有感觉异常；口5.失语等；口6.没有任何症状 头痛开始后有以下症状吗？ 1.恶心感 口2.呕吐 口3.对声音感觉不适 口4.对光线感觉不适

7、 口5.头昏6.眼睛发红、流泪或者额面部出汗 口7.眩晕 口8.视觉症状 口9.耳鸣 10.畏嗅（香水味、油漆味、烟味、汽油味、异味）口11.无头痛发作期间规律：口1.每天定时（时刻：） ；口2.季节性（季节：）；3.周期性（周期：）；口4.无规律；最近一次发作在（什么时候？）最近三个月中，平均每月有多少天头痛？12 3 456789 101112 131415161718 19202122 232425262728 29301天/月偏头痛样发作天数12 3 456789 101112 131415161718 19202122 232425262728 293015天/月病程：年/月 加重前

8、头痛频率；程度您认为引起您的头痛频率增加可能的原因？ 1药物多度服用 口2家庭搬迁 口3工作或学习压力 口4家庭矛盾 口5婚姻关系 破裂6重大疾病 口7亲友过世 口8其它严重的生活应激事件 口9无 口10其它头痛时服用何种急性止痛药物？（可多选） 1头痛粉 口2散利痛 口3感冒药 口4血塞通等扩血管中成药5天麻、羊角颗粒等中药 口6布洛芬，萘普生等 口7曲马多等吗啡类8曲普坦等 口9无用法：近三个月，每月平均有多少天服用镇痛药物缓解您的头痛？ 1 口2 口3 口4 口5 口6 口7 口8 口9 口10 11 口12 口13 口14 口15 口16 口17 口18 口19 口2021 口22 口

9、23 口24 口25 口26 口27 口28 口29 口30 口1 天/月服止痛药方式：口1前兆性预防性给药口2痛时服药 口3预防性天天给药服用复合止痛药10天/月病程：年/月；单纯止痛药15天病程：年/月 中药服用时间：近3个月镇痛药物效果： 1无效口2点点效果口3有效口4完全不痛口5效果逐渐变差 药物效果有无变化：口1有效，但逐渐变差 口2有效，无明显变化 口3无效 有无预防性服用下列治疗头痛的药物？（可多选） 1无 口2心得安等6受体拮抗剂 口3西比灵等钙离子拮抗剂4阿米替林等抗抑郁药 口5德巴金等抗癫痫类 口6中成药 女性患者的头痛与月经有关吗？无关 口-2 -1 1 2 3 4 口曲

10、5绝经年龄 岁；绝经后头痛频率、程度是否改变？ 1无口2有频率：；程度：第一次足月生产 岁？生育前后头痛频率、程度是否改变？ 1无口2有：平时是否使用以下避孕措施？口1避孕药（注明明，用法） 口2官节育器（注明类型、上 环年龄）口3其它：平时是否使用激素替代治疗？ 口1无口2雌激素口3孕激素口4糖皮质激素口5其它 （注：头痛与月经、生育相关，或者有口服避孕药、接受激素治疗，请加填女性头痛问卷） 诱发因素： 1季节口2天气变化口3情绪变化口4睡眠障碍口5 口6吹风口7咖啡8酒精口9气味口10遇冷口11劳累口12噪音口13暑热口14感冒口15无 最近一月睡眠情况：口1很好 口2较好 口3较差 口4

11、很差您的家人是否有头痛？诊断： 1父口2母口3兄口4弟口5姐口6妹口7子口8女口9其它 10无家人中是否有脑血管病病史： 1父口2母口3兄口4弟口5姐口6妹口7无 头痛由发作性转变为慢性的时间： 1.W 1 年 口2.1-2 年 口3.2-4 年 口4.4-6 年 口5.6-8 年 口6.8-10 年7. N10 年最近10年头痛变化情况：口1.不变 口2.加重 口3.减轻检查结果页抽血：口是 否；最近一次发作时间：; 服药：口是 否空腹血糖mmol/L;餐后血糖 mmol/L颈椎X线片：编号；检查所见/结论：ECG:EMG（肌电图）：其它检查结果：诊断页头痛诊断：（注：如为原发性头痛，请加填

12、医院焦虑抑郁量表等附页） 原发性：偏 头 痛： 1.MO; O2.MA ； O3.BTM ； O4.CM ； O5.PM ；紧缩性头痛：6.ETTH伴颅周压痛；7.ETTH不伴颅周压痛8.CTTM伴颅周压痛；ACTTH不伴颅周压痛三叉自主神经性头痛：口10.如； H.CCH ； 12.EPH ； 13.CPH: 14.SUNCT 15.HC ；其 它：口 16.原发性咳嗽头痛； 17.原发性运动头痛； 18.原发性性交头痛； 19.原发性霹雳样头痛； 20.冷刺激头痛； 21.外压头痛； 22.原发性针刺样头痛； 23.硬币样头痛； 24.睡眠头痛； 25.NDPH ； 26.月经相关性偏头痛

13、； 27.单纯月经性头痛； 继发性： 28.MOH ； 29.外伤性头痛； 30.颈源性头痛； 31蛛网膜下腔出血性头痛；口 32.脑静脉窦血栓性头痛； 33.高血压头痛； 34.枕神经痛； 35.低颅压性头痛； 36高颅压性头痛； 37.三叉神经痛； 38.神经性头痛； 39.感冒头痛； 40.精神性头痛； 41.甲低性头痛； 42.心源性头痛； 其它原因头痛： 无法诊断：其它系统诊断：43高血压；口44.高血脂；口45.糖尿病；口46.糖耐量异常；47.空腹血糖受损口48.颈椎病；口49.桥本性甲炎；口50.抑郁状态；51 .焦虑状态；口52.病毒性脑膜炎；口53.细菌性脑膜炎；54.多发

14、性硬化；口55.脑静脉窦血栓；口56.脑梗；口57.冠心病；58.高心病；口59.甲低；口60.甲亢；口61 .植物神经功能紊乱；62.更年期综合症；口63.睡眠障碍。是否有头痛类型的转变？ 1.无 口Z.TTH转为偏头痛 口3.偏头痛转为TTH 口4.其它转为TTH5.其它转为偏头痛医嘱页急性用药：NSAIDs（阿司匹林、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布）；口头痛粉口散利痛口酚咖片曲普坦喜得镇等麦角胺类口曲马多阿片类 抗癫痫（丙戊酸、卡马西平）波尼松 维拉帕米 口锂剂尼莫地平中成药预防用药：氟桂利嗪普尼洛尔美托洛尔氟西汀阿米替林丙戊酸托吡酯中成药萘普生辅助用药：口都

15、梁软口头痛宁口妙纳口养血清口血塞通口脑心通维生素（B1 B12） 口善存天麻、羊角颗粒等中药天舒胶囊降糖药：阿卡波糖二甲双胍胰岛素降脂药：氟伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀肠溶阿司匹林降压药：CCB（氨氯地平、硝苯地平、尼莫地平、非洛地平、维拉帕米） 6-阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）ARB （坎地沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦）ACEI （依拉普利、卡托普利、贝那普利）面痛药物：加吧喷丁 卡马西平安眠药：佳乐定（阿普唑仑）口舒乐安定（艾司斯挫）肌松药：复方复挫沙宗（鲁南贝特）您的一切病史资料仅用于科学研究，不涉及任何商业目的 喏不同意也不影响您的诊疗过程， 若同意采集病史，请签字，感您的合作！签名：日期：