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1、车祸常见损伤,张斌山 副主任医师,车祸常见损伤,一、骨折 二、脱位 三、韧带损伤,一、骨折：,四肢长骨： 上肢：肱骨骨折、桡骨骨折、尺骨骨折 下肢：股骨骨折、胫骨骨折、腓骨骨折 躯干骨：肋骨骨折、脊柱骨折 其他：头颅骨折、锁骨骨折、指（趾）骨 骨折、髌骨骨折、踝骨骨折,何为骨折？,定义 骨折(fracture)即骨的完整性和连续性中断 根据骨折的程度和形态分为： 1.完全骨折 2.不完全骨折 根据骨折处皮肤、筋膜或骨膜的完整性分为： 1.闭合性骨折 2.开放性骨折,这个算不算骨折？,这属骨折中的不完全骨折，俗称“骨裂”,根据骨折的程度和形态分为：,1.完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断 按骨
2、折线的方向及其形态可分为： (1)横形骨折 (5)嵌插骨折 (2)斜形骨折 (6)压缩性骨折 (3)螺旋形骨折 (7)凹陷性骨折 (4)粉碎性骨折 (8)骨骺分离,车祸又以这三种多见,(1)横形骨折 骨折线与骨干纵轴接近垂直,(2)斜形骨折骨折线与骨干纵轴呈一定角度,(4)粉碎性骨折 骨质碎裂成三块以上。骨折线呈T形或Y形者又称为T形或Y形骨折,2.不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断,按其形态又可分为： (1)裂缝骨折 (2)青枝骨折,裂缝骨折,根据骨折处皮肤、筋膜或骨膜的完整性分为：,1.闭合性骨折：骨折处皮肤、筋膜或骨膜完整，骨折端不与外界相通。 2.开放性骨折：骨折处皮肤、筋膜或骨膜
3、破裂，骨折端与外界相通。,高能预警,骨折的诊断,受伤史 临床表现 全身 局部 (一般: 疼痛、肿胀、功能障碍) (特征: 畸形、骨擦音 、异常活动 ) X线检查 (确诊意义),临床表现,大多数骨折一般只引起局部症状,严重骨折和多发性骨折可导致全身反应。,(一) 全身表现 1. 休克 骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折,其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。,出血评估图,2. 发热 骨折后一般体温正常,出血量较大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血肿吸收时可出现低热,但一般不超过38。开放性骨折,出现高热时,应考虑感染
4、的可能。,(二)局部表现 1. 骨折的一般表现 为局部疼痛、肿胀和功能障碍。 2. 骨折的特有体征 (1)畸形: 骨折段移位可使患肢外形发生改变,主要表现为缩短、成角或旋转畸型。 (2)异常活动: 正常情况下肢体不能活动的部位,骨折后出现不正常的活动。又叫假关节活动。 (3)骨擦音或骨擦感: 骨折后,两骨折端相互摩擦时,可产生骨擦音或骨擦感。,骨折的并发症,早期 外伤性休克 感染 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,外伤性休克 出血：1000ml 骨盆骨折
5、、股骨干骨折 多发性骨折,感染 开放性骨折、污染严重 清创不彻底 厌氧菌感染（气性坏疽）,重要血管损伤、周围神经损伤 斜形骨折 多见肱骨髁上骨折、股骨髁上骨折,关节僵硬 关节内骨折（瘀血） 固定时间过长（或术后缺少锻炼）,缺血性骨坏死 骨折段血供障碍 与解剖结构在关 股骨颈骨折、腕舟骨折、距骨骨折,骨折的治疗,复位、固定、功能锻炼 复位（闭合、开放） 1、闭合复位 手法复位：早、稳、准、巧 持续牵引（复位、固定双重作用） 2、开放复位 切开复位（直视、易成功） 近代方向：微创手术,复位的标准 对位：指两骨折端和接触面 对线：指两骨折端的纵轴上的关系 解剖复位（理想状态） 对位对线完全良好 稳定
6、、早练功、愈合快、功能好,功能复位 对线：骨折旋转移位心须完全纠正，成角移位（有条件）与关节活动方向一致（可改造）成人10小儿15 对位：干骨折至少达 1/3 干骺端骨折至少达 3/4 长度：儿童缩短 2cm 成人缩短 1cm,固定 目的：防止再移位、有利骨折愈合 内固定：（体内）钢板、螺丝钉、钢丝等 外固定：夹板、石膏、牵引、支架,内固定器械分类： 金属接骨钢板 接骨螺丝钉 骨钢钉针类 髓内类 骨外接类,功能锻炼：,功能锻炼是骨折治疗的重要阶段,是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。 应在医务人员指导下,充分发挥病人的积极性,遵循动静结合、主动与被动运动相结合、循序渐进的原则,鼓励病人早
7、期进行功能锻炼,促进骨折愈合和功能恢复,防止一些并发症发生。,1.早期阶段 骨折后12周内,此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环,消除肿胀,防止肌萎缩。由于患肢肿胀、疼痛、易发生骨折再移位,功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上,骨折上、下关节暂不活动。但身体其他各部关节则应进行功能锻炼。,2.中期阶段 即骨折2周以后,患肢肿胀已消退,局部疼痛减轻,骨折处已有纤维连接,日趋稳定。此时应开始进行骨折上、下关节活动,根据骨折的稳定程度,其活动强度和范围逐渐缓慢增加,并在医务人员指导和健肢的帮助下进行,以防肌萎缩和关节僵硬。,3.晚期阶段 骨折己达临床愈合标准,外固定己拆除。此时是功能锻炼的关键
8、时期,特别是早、中期功能锻炼不足的病人,肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼,尽早使之消除。并辅以物理治疗和外用药物熏洗,促进关节活动范围和肌力的恢复,早日恢复正常功能。,骨折愈合,血肿炎症机化期 （23周）,原始骨痂形成期 （46周）,骨板形成塑形期（812 周）,病例（骨折愈合过程）,骨折愈合标准,临床愈合标准 1.局部无压痛、纵向叩击痛；2.局部无异常活动:3.X线片示骨折线模糊，有连续性骨痴通过骨折线;4.解除外固定后，肢体能承受以下要求者：上肢向前平伸持重1kg达1分钟；下肢不扶拐在平地上连续行走3分钟不少于30步者，观察2周骨折处不变形者; 骨性愈合标准具临床标准+X线骨小梁通过骨折线
9、,异常愈合,畸形愈合： 骨折在重叠、旋转、成角的位置下愈合 迟缓愈合： 骨折超过正常临床愈合时间，骨折端仍未愈合，X线骨痂稀少 不愈合： 骨折所需时间再三延长，断端仍有异常活动，X线示髓腔封闭、骨端硬化,影响骨折愈合的因素,（一）全身因素 年龄：年青愈合快，年长愈合慢 健康状况：如有糖尿病、肿瘤等消耗性疾病者，愈合慢。,（二）局部因素 1.骨折类型： 横形骨折 、粉碎性骨折（较慢） 斜形骨折 、螺旋形骨折 （较快） 2.骨折部位的血液供应（关键因素） 3.软组织的损伤程度 4.软组织嵌入 5.感染,（三）治疗方法的影响 1.反复多次手法复位 2.手术治疗时操作不当（如过多摘除碎骨片 、对周围组
10、织损伤过多） 3.骨折固定不牢固（夹板、石膏外固定;钢板、螺钉等内固定） 4.过早或不恰当地功能锻炼,颅骨骨折,一、颅盖骨折： 1.线形骨折（较多见，一般无需特殊处理） 2.凹陷骨折 二、颅底骨折 1.颅前窝骨折 2.颅中窝骨折 3.颅后窝骨折,颅骨骨折的重要性常常并不在于骨折本身，而在于可能同时并发的脑膜、脑、颅内血管和脑神经的损伤。,颅盖骨折（线形合并凹陷骨折）,脊柱骨折,一、诊断：诊断基本同四肢长骨骨折。其中以胸腰段（T10-L 2 ）骨折最多见。 二、并发症：主要是脊髓或马尾神经损伤,三、分类 1.颈椎骨折 a.屈曲型损伤：压缩型骨折、骨折-脱位 b.垂直压缩型损伤：Jefferson
11、骨折、爆裂型骨折 C.过伸损伤：“挥鞭损伤”-whiplash损伤、枢椎椎弓骨折 d.齿状突骨折,挥鞭损伤,2.胸腰椎骨折分类（按形态）： a.压缩骨折 b.爆裂骨折 c.Chance骨折 d.骨折-脱位,四、治疗：大原则同四肢骨折 复位、固定、功能锻炼 五、预后：若无合并脊髓或神经损伤，愈后一般良好。,脊髓损伤,一、分型 1.脊髓震荡：可自行恢复，不留任何神经系统后遗症 2.不完全性脊髓损伤：损伤平面以下保留部分感觉和运动功能 （1）前脊髓综合征 四肢瘫痪，下肢重于上肢(预后最差) （2）后脊髓综合征 损伤平面以下深感觉全部或部分消失,（3）脊髓中央管周围综合征 多见于颈椎过伸损伤，损伤平面
12、以下四肢瘫，上肢重于下肢 （4）脊髓半切综合征 同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失,3.完全性脊髓损伤：损伤平面以下全部瘫痪 4.脊髓圆锥损伤：会阴部皮肤感觉缺失括约肌功能丧失致大小便失禁及性功能障碍，双下肢的感觉和运动仍保留正常 5.马尾神经损伤：损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征,二、诊断 体征+辅助检查（X线、CT、MRI及电生理检查）,三、治疗 1.非手术治疗： （1）药物治疗：甲泼尼龙冲击疗法 （2）高压氧治疗 （3）其他：自由基清除剂，改善微循环药物、兴奋性氨基酸受体阻滞剂等 2.手术治疗,脱位,一、分类 （1）上肢： 肩锁关节脱位 、肩关节脱位 肘关节脱位、桡骨头半脱位 （2）下肢：髋关节脱位、髌骨脱位 二、治疗： 除肩锁关节脱位，一般均可手法复位、外固定即可。,肩锁关节半脱位,肩锁关节脱位,肩关节脱位,肘关节脱位,桡骨头半脱位,髌骨脱位,韧带、半月板损伤,主要为：膝关节韧带损伤 包括：1.内、外侧副韧带损伤 2.前、后交叉韧带损伤 诊断：外伤史+体征（疼痛、活动受限）+辅助检查（MRI、关节镜） 治疗：轻者，可予石膏外固定及药品治疗。严重者，多需手术治疗。,谢谢!,
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