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1、机械通气的并发症,ICU 郑伟,机械通气的并发症,人工气道相关并发症: 导管易位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血 气管切开常见并发症，包括早期、后期并发症 正压通气相关的并发症 VILI、 VAP、氧中毒、呼吸机相关的膈肌功能不全 机械通气对肺外器官功能的影响 心血管系统、肾功能、消化系统功能、脑功能 使用镇静剂与肌松剂相关的并发症,人工气道相关并发症,导管易位： 插管过深或固定不佳均可使导管进入支气管 插管过深易进入右主支气管可造成左侧肺不张及同侧气胸 插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸音减弱并叩诊浊音则提示肺不张；呼吸音减低伴叩诊呈鼓音则提示气胸，发现气胸应立刻处理，同时摄X 线胸片确认
2、导管位置,气道损伤： 困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常、气道松弛 注意插管时动作轻柔、准确，留管时间尽可能缩短，可减少类似并发症的发生 气囊充气过多、压力太高，压迫气管致气管黏膜缺血、坏死，形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，监测气囊压力使之低于25 cmH2O能减少这类并发症,人工气道梗阻: 常见原因有： 导管扭曲 气囊疝出嵌顿于导管远端开口 痰栓或异物阻塞管道 管道塌陷 管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管,防止气道梗阻措施：认真护理、密切观察、及时更换管道及有效人工气道护理, 对气道梗阻起着防患于未然的作用 一旦发生气道
3、梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置，抽出气囊内气体，试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道,气道出血： 建立人工气道 的患者若出现气道出血，特别是大出血时，需紧急处理 气道出血的常见原因包括气道抽吸、气道腐蚀等，一旦发生，应针对原因及时处理,气管切开常见并发症： 与气管插管相比, 气管切开具有下列许多优点： 易于固定及引流呼吸道分泌物 附加阻力低，而且易于实施呼吸治疗 能够经口进食，可作口腔护理 患者耐受性好,早期并发症：指气管切开24 h 内出现的并发症，主要包括: 出血：出血部位可能来自切口和气管壁 气管切开部位过低，如损伤无名动脉
4、则可引起致命性大出血 切口的动脉性出血需打开切口行手术止血 非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血, 一般24 h 内可改善,气胸：胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气肿、COPD 患者 空气栓塞：较为少见，与气管切开时损伤胸膜静脉有关。平卧位气切有助于防止空气栓塞 皮下气肿和纵隔气肿: 较常见。可能伴发张力性气胸, 需密切观察,后期并发症：指气管切开24 48 h 后出现的并发症, 发生率高达40%。主要包括: 切口感染 气管切开后期出血：与感染组织腐蚀切口周围血管有关。当切口偏低或无名动脉位置较高时, 感染组织腐蚀及管道摩擦易导致无名动脉破裂出血，为致死性并发症,气道梗阻：原因有
5、气管切开管被黏稠分泌物附着或形成结痂 气囊偏心疝入管道远端 气管切开管远端开口顶住气管壁 肉芽组织增生等原因均可导致气道梗阻 一旦发生，可能危及生命，需紧急处理,吞咽困难：与气囊压迫食道或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关，气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解 气管食管瘘：主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关 气管软化：见于气管壁长期压迫、气管软骨退行性变、软骨萎缩而失去弹性,正压通气相关的并发症,VILI：包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤 气压伤是由于气道压力过高导致肺泡破裂 因程度不同，临床表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等 一旦发生张力性气胸，可危及患者生命，必须立
6、即处理,容积伤指过大的EILV对肺泡上皮和血管内皮的损伤 临床表现为气压伤和高通透性肺水肿 萎陷伤指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤 生物伤即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤, 激活炎症反应导致的肺损伤, 其对VILI的发展和预后产生重要影响,以上不同类型的VILI相互联系、相互影响, 不同原因呼衰患者可产生不同程度的损伤 为了避免和减少V IL I 的发生，机械通气时应避免高VT和高平台压，吸气末平台压不超过30 35 cmH2O , 以避免气压伤和容积伤，同时设定合适的PEEP，以预防萎陷伤,VAP：VAP在机械通气48 h 后发生 文献报道大约28%的机械通气患者发
7、生VAP 气管插管或气管切开导致声门关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生VAP的主要原因 一旦发生VAP，会明显延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率,明确VAP的危险因素将有助于预防VAP的发生 高龄、高APACHE评分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷评分(GCS) 9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为VA P 的高危因素 措施：机械通气患者没有体位改变的禁忌证时应予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以减少VAP的发生,氧中毒：氧中毒即长时间吸入高浓度氧导致的肺损伤 FiO2 越高，肺损伤越重 目前尚无FiO2 为0.50引起肺损伤的证据,
8、 即可认为FiO2为0.50是安全的 当患者病情严重必须吸入高浓度氧时, 应避免长时间吸入, 尽量使FiO2不超过0.60,呼吸机相关的膈肌功能不全：特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降 大约1%5%的机械通气患者存在撤机困难, 其原因很多, 其中呼吸肌无力和疲劳是重要原因之一 动物实验证明，机械通气可以导致膈肌功能不全 临床上多种因素（休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药物等）可导致膈肌功能不全，诊断呼吸机相关的膈肌功能不全很困难,保留自主呼吸可以保护膈肌功能。 研究表明，实施CV时，膈肌肌电图显示肌肉活动减少，且具有时间依赖性，随着时间延长，损伤明显加重，而保留自
9、主呼吸部分可以减轻呼吸机相关的膈肌功能不全,机械通气患者使用肌松剂和大剂量糖皮质激素可以导致肌病的发生 患者肌肉活检显示肌纤维萎缩、坏死和结构破坏, 以及肌纤维中空泡形成 机械通气患者应尽量避免使用肌松剂和糖皮质激素, 以免加重膈肌功能不全,总之，呼吸机相关的膈肌功能不全可导致撤机困难, 延长机械通气和住院时间，使机械通气患者尽可能保留自主呼吸，加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力，同时，加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能,对肺外器官功能的影响,心血管系统的影响： 低血压与休克： 胸腔内压升高，静脉回流减少，CO和血压降低 机械通气可导致肺血管阻力增加, 肺动脉压力升高, 影响右心室功能
10、由于左心室充盈不足, 导致室间隔左偏, 又损害左心室功能,心律失常： 室性和房性早搏多见 发生原因与低血压休克、缺氧、酸中毒、碱中毒、电解质紊乱及烦燥等因素有关 出现心律失常时应积极寻找原因, 进行针对性治疗,肾功能不全 胸腔内压升高，静脉回流减少，ADH释放增加，机体水钠潴留 静脉回流减少，前负荷降低，CO 降低，肾灌注减少，同时肾小球滤过率下降，导致肾功能不全,消化系统功能不全 卧床及应用镇静剂、肌松剂等原因可引起肠道蠕动降低和便秘，导致腹胀 咽喉部刺激和腹胀可引起呕吐，肠道缺血和应激等因素可导致消化道溃疡和出血 PEEP 的应用可导致肝脏血液回流障碍和胆汁排泄障碍, 可出现高胆红素血症和
11、转氨酶轻度升高,精神障碍 极常见，表现为紧张、焦虑、恐惧 主要与睡眠差、疼痛、恐惧、交流困难及对呼吸治疗的恐惧和呼吸道管理造成的强烈刺激有关 应进行耐心细致的说明工作，必要时可应用镇静剂和抗焦虑药物,使用镇静剂与肌松剂相关的并发症,镇静剂的应用 导致血管扩张、CO 降低、血压降低、心率加快 镇静过度可抑制咳嗽反射, 使气道分泌物易发生潴留而导致肺不张和肺部感染 故使用镇静剂时, 应对镇静效果进行评价,肌松剂的应用 抑制患者运动和咳嗽反射, 易引起分泌物潴留, 导致或加重肺部感染 部分肌松剂可引起组胺释放，诱发或加重支气管哮喘，故对哮喘患者应选择组胺释放较弱的肌松剂 应用肌松剂时，患者须处于充分的镇静状态，禁止单用肌松剂,应用肌松剂的患者，通气完全依赖呼吸机，一旦发生呼吸机管道与气管插管脱开或呼吸机发生故障，将处于完全无通气的“窒息”状态，威胁生命。故对于应用肌松剂的患者, 必须重点护理,总之 对于机械通气患者，使用镇静剂时，应根据镇静方案并评价镇静效果 无论是间断还是持续静脉给药，每日均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整剂量 机械通气患者一般不推荐使用肌松剂,Thanks for your attention!,
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