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1、第四章,第二节 心绞痛合理用药,教学目标 掌握抗心绞痛药的类型和作用机理以及临床评价； 掌握心绞痛防治的选药原则； 熟悉心绞痛的病理生理基础。,2,【心绞痛】 心绞痛（amgina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。,第1部分 心绞痛概述,3,【心绞痛病因】,1、冠状动脉粥样硬化： 血脂异常：LDL/TG/VLDL/apoB； HDL/ apoA； 高血压； 年龄； 遗传。 2、冠状动脉痉挛等。,4,【心绞痛分类】,稳定型心绞痛：最常见，劳累或激动时发作，冠脉多有固定狭窄。 变异型心绞痛：较少，多在休息时或夜间发作，多为冠脉痉挛所致。 不稳定型心绞痛
2、：发作频繁，轻体力劳动或激动均可诱发，介于心绞痛和心肌梗死之间的症状。,5,【心绞痛发病机制】,冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，引起心肌缺血缺氧，即产生心绞痛。 正常情况下，冠状循环有很大储备能力：剧烈活动时冠脉扩张，血流增加 6-7倍。 动脉硬化致冠脉狭窄时，血流量减少，对心肌供血量比较固定：如尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状 稳定型心绞痛,6,【心绞痛发作诱因】,7,【心绞痛疼痛机制】,缺血缺氧时，心肌内积聚过多的酸性代谢产物（乳酸、磷酸、丙酮酸等）或多肽类物质； 刺激心脏自主神经的传入未梢，经神经传至大脑，产生痛觉； 反映在胸骨后及两臂前内侧与小指，尤其是左侧。,8,第二部分 治
3、疗原则,消除诱因；消除缺氧,9,稳定型心绞痛（Stable Angina）,1、发作时治疗 休息； 硝酸酯类药物：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服。 预后：平均年死亡率约为2-3%，非致死心梗发生率约2-3%。,10,2、缓解期治疗： 治疗诱发心绞痛的伴随疾病：贫血、甲亢、发热、感染、心动过速； 控制动脉粥样硬化其他危险因素； 硝酸酯类：消心痛、长效硝酸甘油，单硝酸异山酯（无首过效应，每天一次，不易耐药依姆多）； 受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。注意禁忌症，不宜突然停药； 钙拮抗剂：硝苯吡啶类。,11,不稳定型心绞痛（Unstable angina）,1、休息：卧床、易消化食物、
4、大便通畅； 2、监护： ECG-发现心肌缺血和心律失常； 3、给氧：保持血氧饱和度90%； 4、抗缺血治疗：1)硝酸酯类: 硝酸甘油，舌下0.5mg/次；静滴，开始-5ug/分，维持-10-30ug/分； 消心痛,口服,10-40mg/次；,12,吗啡：静注1-5mg/次，30分钟可重复（症状不缓解、心衰、焦虑）； 阻滞剂：倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔等，一般可口服、静注（高危）； 钙拮抗剂：缺血频发及忌用阻滞剂者可选用非硝苯吡啶类钙拮抗剂；硝酸酯类及阻滞剂已足量而反复缺血者，口服长效钙拮抗剂。,13,变异型心绞痛,1、一般治疗 ：至少卧床12-24h，易消化食物，通便药，给氧，低右、糖盐水等
5、，监护； 2、硝酸甘油：静脉给药用于AMI有心功能不全，大面积前壁心梗，持续缺血或高血压病人24-48h。SBP不应90mmHg，心率不应50次/分。然后改为口服，注意耐药现象； 3、钙拮抗药：必要时；,14,4、吗啡：镇痛； 5、阿司匹林：小剂量，第一次应嚼服； 6、阿托品：在用硝酸甘油后出现持续心动过缓和低血压或使用吗啡后恶心、呕吐时。0.5-1mg/次，静注，3-5分钟可重复1次； 7、溶栓治疗：必要时。,15,第三部分 治疗心绞痛的主要药物,16,一、硝酸酯类和亚硝酸酯类,【药物】 1. 硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等； 2. 亚硝酸酯类：亚硝酸异戊酯。,17,【治疗心
6、绞痛的机制】 1. 扩张血管，降低心脏前后负荷，使心肌耗氧量下降； 2. 扩张阻力血管，减轻心脏射血阻抗；同时扩张容量血管，减少回心血量，使左心室舒张期末压力和心室壁张力降低，有利于血流向心肌缺血区流动； 3. 改善冠脉侧枝循环，增加缺血区血流量。,18,【临床应用与评价】 与受体阻断药、钙拮抗药比较，本类药物无诱发哮喘和加重心衰的危险。 【药物剂量与用法】 1.硝酸甘油：常用剂量：0.30.6mg，舌下含服，12min起效，维持0.5h; 2.硝酸异山梨醇酯: 510mg，舌下含服，25min起效，维持2-3h ； 3.亚硝酸异戊酯:0.2ml/支，手帕包裹敲碎，鼻吸，1015s起效，维持数
7、分钟。,19,二、钙通道阻滞药,【药物】 1.二氢吡啶类：硝苯地平、非洛地平、尼卡地平、氨氯地平等； 2.其他：维拉帕米、地尔硫卓,20,【抗心绞痛机制】 1. 通过阻滞心肌细胞外Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，降低心肌耗氧量； 2. 通过阻滞窦房结慢反应细胞Ca2+内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低； 3. 通过阻滞血管平滑肌细胞Ca2+内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降； 4. 冠脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。,21,【临床应用与评价】 1. 伴心衰者，禁用钙拮抗药； 2.血压较低，硝苯地平可引起低血压进一步恶化； 3.房性心动过速，维拉帕米、地尔硫卓有明显优点； 4.洋地黄化的患者，慎用
8、维拉帕米。,22,【药物剂量与用法】 硝苯地平：1020mg/次，Tid； 维拉帕米：80mg/次，Tid； 地尔硫卓：3060mg/次，Tid。,23,【注意事项】 1.因钙通道阻滞药扩张外周血管，监测血压 ； 2.钙拮抗药与受体阻断药合用，两者对心肌收缩力和传导系统都有抑制作用，注意观察心脏反应 ； 3.伴有心衰、窦房结功能低下、房室传导阻滞禁用。,24,三、受体阻断药,【药物】 普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔等 。 【抗心绞痛机制】 主要通过减慢心率、降低心肌收缩力、降低血压来降低心肌耗氧量。,25,【临床应用及评价】 1. 受体阻断药可减少心绞痛的发作频率，改善心绞痛患者对运动的耐受能力； 2. 若为冠状血管痉挛，硝酸酯类和钙拮抗药有效，受体阻断药不应单独应用； 3. 无内在拟交感活性受体阻断药普萘洛尔等可降低心肌梗死的死亡率。故心梗病人应及早使用受体阻断药，且需用2-3年。,26,1、硝酸酯类和受体阻断药； 2、钙拮抗药和受体阻断药； 3、钙拮抗药和硝酸酯类； 4、钙拮抗药、受体阻断药和硝酸酯类。,四、抗心绞痛药物的合并应用,27,作 业,4章1节：试述抗高血压药物的 选用原则。 4章2节：简述心绞痛防治的选 药原则。,
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