COPD病人的麻醉管理.ppt

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1、,COPD病人的麻醉管理,讲课内容,呼吸系统相关知识 COPD的概述 COPD病例分析及麻醉前评估 COPD病例分析及麻醉期间管理,呼吸系统相关知识,+ 糖 类,+ 水,呼吸作用（本质）,呼吸系统相关知识,人类的呼吸现象和呼吸作用,呼吸（现象）,气体运输,+,呼吸系统相关知识,肺通气的中枢驱动 大脑皮质、低位脑干 肺通气的原动力呼吸运动 吸气肌肋间外肌、膈肌； 呼气肌肋间内肌； 辅助呼气肌腹肌 胸廓运动与肺张缩间的传递环节胸膜腔及胸内压 肺通气的直接动力肺内压,肺通气的动力,呼吸系统相关知识,呼吸的调节,呼吸的反射性调节,呼吸系统相关知识,呼吸系统相关知识,呼吸膜的厚度（疾病、肺水肿、运动）

2、呼吸膜的面积（面积储备、运动时增大；肺不张肺实变、血流减少） 气体分压差 通气/血流比值,影响肺换气的因素,氧的运输,氧的运输形式：溶解（1.5%） 氧合血红蛋白（98.5%）,氧离曲线：血红蛋白与氧结合和解离特性的曲线,呼吸系统相关知识,呼吸系统相关知识,二氧化碳的运输,二氧化碳的运输形式：物理性溶解（5%） 碳酸氢盐（88%）、 氨基甲酸血红蛋白（7%）,二氧化碳解离曲线：PCO2与血中二氧化碳含量之间的关系。 二氧化碳解离曲线的位置受血红蛋白氧合程度的影响（Haldane效应）。,呼吸系统相关知识,呼吸系统相关知识,讲课内容,呼吸系统相关知识 COPD的概述 COPD病例分析及麻醉前评估

3、 COPD病例分析及麻醉期间管理,COPD （Chronic Obstructive Pulmonary Disease）慢性阻塞性肺疾病的定义,COPD 是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关 COPD包括慢性支气管炎、肺气肿和哮喘？,COPD的概述,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Am J Respir Crit Care Med

4、2015.,男性：12.4%,女性：5.1%,农村：7.8%,城镇：8.8%,中国COPD患病率,40岁及以上人群：8.2% (约4300万),Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,COPD的概述,COPD将成为全球第三大致死病因,缺血性心脏病 脑血管疾病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 肺结核 胃癌,WHO Global Burden of Disease study,COPD的概述,Barnes PJ (1999; 2000),COPD发病机制：包括气道炎症和迷走神经通路,迷走神经通路,肺泡巨噬细胞,中性粒细胞,细胞因子(IL-8),CD8+

5、 淋巴细胞,有害物质,气道炎症通路,COPD的概述,COPD的病理生理-呼吸系统改变,COPD的概述,COPD的病理生理-全身改变,M. Johnson A. G. N. Agusti, and N. C. Barnes，Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 5:369375,SRD-2009-SS-07-0545,COPD的概述,GOLD2015：COPD诊断标准,暴露于危险因素 烟草 职业 室内外污染 家族史,肺功能测定,症状 呼吸困难 咳嗽 咳痰,GOLD2009.www.goldcopd.org慢性阻塞性肺病全球倡议（Glo

6、balInitiativeforChronicObstructiveLungDisease，GOLD）,COPD的概述,肺活量和用力肺活量,最大吸气后以最快速度呼气，第1、2、3秒末呼出气量占肺活量的百分数,COPD的概述,阻塞性通气障碍：气道狭窄，呼吸气流受阻 限制性通气障碍：胸廓活动度受限，如肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液等,COPD的概述,通气障碍,通气障碍的分类,肺功能测试是诊断COPD的金标准,存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件 应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%70%可确定为不完全可逆性气流受限,GOLD2009.www.goldcopd.org,COPD的概

7、述,COPD与慢性支气管炎、肺气肿、哮喘的关系,COPD的概述,COPD临床表现,COPD的概述,COPD严重程度的肺功能分级,COPD的概述,MMRC 呼吸困难评分,中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17,（ Modified Medical Research Council Dyspnea Scale）,COPD的概述,讲课内容,呼吸系统相关知识 COPD的概述 COPD病例分析及麻醉前评估 COPD病例分析及麻醉期间管理,COPD病例摘要,71岁、男患 主诉：腹部隐痛，伴里急后重感四天 现病史：入院前一个月出现腹部隐痛不适，进食后可加重。四天前开始出

8、现大便里急后重感，每日达10余次，大便为少量不成形大便。遂在外院行肠镜检查，发现距肛门15cm处结节样隆起，表面糜烂坏死，占据整个肠腔。患者为进一步治疗转诊我院。,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要,既往史：患者有慢性支气管炎，肺气肿10余年，外院肺功能显示极重度通气功能障碍。平时予支气管扩张药以及白三烯拮抗剂等治疗，目前稳定，无呼吸困难等表现； 有“前列腺增生”，排尿稍有不畅； 高血压病史，予硝苯地平缓释片1片qd，控制良好； 否认心脏病，糖尿病史； 吸烟30年，每天1包，戒烟20余年。,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要,体格检查情况：T37，P 75次分，R 16

9、 bpm，BP 138/85 mm Hg，SpO2 97（FiO2 21） 本科检查：神清，言语流利，对答切题，查体配合；桶状胸，双肺听诊未及明显干湿啰音；腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，包块未及，肠鸣音正常；肛指检查未及肿块，指套未见染血。 实验室检查：血常规示血红蛋白123g/L；肝功能正常，总蛋白56 g/L，白蛋白35 g/L；肾功能正常，肌酐65mol/L；电解质检查显示，钠141 mmol/L，钾4.0 mmol/L，钙2.03 mmol/L。,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要,腹部增强CT示直肠乙状结肠MT侵犯周围脂肪间隙，伴灶周肿大淋巴结，肠系膜种植可能；肝及右肾小

10、囊肿，前列腺增大。 胸部X片示左上肺少许慢性炎症可能； 胸部增强CT示肺气肿，左肺上叶少许慢性炎症及小炎性结节,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要 ：肺功能检查,肺功能诊断：重度以阻塞为主的混合性通气功能障碍； 一氧化碳弥散量重度降低；患者配合程度差。,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要,呼吸科会诊意见 1.患者极重度阻塞性通气功能障碍，预计行腹部手术风险极大，需向家属充分告知风险，包括术中可能出现气胸；术后可能出现严重肺部感染、呼吸衰竭、拔管困难等； 2.建议完善胸部CT、血气分析仪、我院复查肺功能； 3.建议加用噻托溴

11、铵粉吸入剂，每天1次，每次1吸。若必须手术，围手术期加强呼吸气道管理，包括术前咳痰训练，术后翻身拍背，预防肺部感染；可予化痰解痉药物雾化； 4.我科随访,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要,麻醉科术前会诊 1.病史总结：直肠癌，拟行Dixon术；长期吸烟，目前已戒烟；COPD病史，重度阻塞性通气功能障碍；高血压病史，控制好；心功能良好 2.心肺联合试验（简化登楼实验）：SpO2监测，登楼6分钟，攀登台阶计数；患者在6分钟内登楼46台阶，SpO2从93降至90，若降至88则是有问题的，患者运动的状态和术后应激状态类似。心率从78bpm升至105 bpm，主诉胸闷和气急，但无心绞痛发作

12、，也无心律失常情况,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要,麻醉科会诊意见： 1. ASA级，麻醉风险评估中危，麻醉和手术无禁忌 2. 拜新同口服至手术当日晨； 3. 舒利迭带入手术室； 4. 选择腔镜微创方式为宜，手术应安排在第一台； 5. 建议请ICU会诊； 6. 术后加强呼吸功能锻炼，使用激励型肺量； 7. 围手术期积极预防肺部感染； 8. 围手术期预防下肢深静脉血栓。,COPD病例分析及麻醉前评估,1.确保COPD的疗效达到：纠正低氧血症、感染控制、缓解支气管痉挛、分泌物减少 2.重度肺功能不全（6周可降低分泌物和术后并发症 摩根临床麻醉学.主译马云,罗爱伦.2009,COPD

13、病例分析及麻醉前评估,COPD病人麻醉前评估小结,讲课内容,呼吸系统相关知识 COPD的概述 COPD病例分析及麻醉前评估 COPD病例分析及麻醉期间管理,选择何种麻醉方式？,应综合病情缓急、医院麻醉设备、手术部位、患者意愿、麻醉医生水平考虑： 区域麻醉优于全麻，但高位硬膜外麻醉可能会减少肺容量及咳嗽反射 全麻可充分管理呼吸，提高安全性，但对呼吸系统干扰大 区域麻醉复合全麻可取长补短,COPD病例分析及麻醉期间管理,如何诱导和维持？,镇静药 咪唑安定、丙泊酚和依托咪酯并没有明确的支气管扩张和气道反应的作用，可安全用于COPD患者的麻醉诱导 七氟醚、氯胺酮由于是一种支气管平滑肌松弛剂，适用于CO

14、PD患者麻醉诱导和维持,COPD病例分析及麻醉期间管理,如何诱导和维持？,镇痛药 芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼，几乎都不引起组胺释放，引起躯干肌的僵直，肌松药可克服 肌松药 去极化肌松药：氯化琥珀胆碱可用于COPD患者快速气管插由于引起心律失常，谨慎用于老年人 非去极化肌松药：杜什库铵和阿曲库铵都有组胺释放作用，应避免应用。泮库溴铵、哌库溴铵、维库溴铵和罗库溴铵无组胺释放作用，,COPD病例分析及麻醉期间管理,呼吸机设置的传统概念,TV: 10-12 ml/kg RR: 10-14/min FiO2: 50% 为达到 SaO295% ETCO230-40 mmHg 高 TV: 避免低氧血症 避

15、免肺容积的减少 (肺不张) 避免自主呼吸的恢复,ANESTHESIOLOGY 2014; 121:219-31,为达到这些所谓的“正常”，却损伤了肺,COPD病例分析及麻醉期间管理,全麻保护性肺通气最新的建议,小 TV 6-8 ml/kg (理想体重)、 R810次/min，潮气量和气道压之间难取舍时，牺牲潮气量 FiO250%(只要是可以接受的 SaO2) PEEP 5-10 mgH2O ETCO2: 45-50 mmHg (允许性高碳酸血症) 间断性肺复张,Anesthesiology 2014; 121:400-8,COPD病例分析及麻醉期间管理,COPD病例分析及麻醉期间管理,全麻保护

16、性通气具体策略,全麻保护性通气具体策略,并存支气管痉挛且时间较长（2hours）应湿化气体 有肺气肿及肺动脉高压者避免使用笑气 动态监测血气分析，术前患者PCO2偏高，术中PCO2正常，可导致碱中毒 肺动脉高压者，CVP主要反映右心功能而不是血容量 肺大泡患者易出现张力性气胸：BP、SPO2、TV降低，气道峰压升高,COPD病例分析及麻醉期间管理,气管拔管的时机的管理,拔管原则： 1、尽早拔管，但要权衡支气管痉挛和肺功能不全的利弊 2、深麻醉下拔管可减少支气管痉挛，但呼吸恢复要满意 3、FEV150%患者（特别胸腹部手术）需要术后机械通气支持 （摩根临床麻醉学.主译马云,罗爱伦.2009）,COPD病例分析及麻醉期间管理,气管拔管的时机的管理,COPD病例分析及麻醉期间管理,讲课小结,呼吸系统的解剖、生理 COPD的诊断标准 COPD患者的围术期处理,