中心静脉置管全PPT参考课件

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1、1 2 经体表穿刺相应的静脉，插入各种导管至经体表穿刺相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也为治疗提供直接便利的通学参数，同时也为治疗提供直接便利的通路。路。仍是重症病房、大手术和救治仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。危重病员不可缺少的手段。3 监测：监测：a.危重病人抢救和大手术期行危重病人抢救和大手术期行CVP监测监测 b.Swan-Ganz导管监导管监测测 c.心导管检查明确诊断心导管检查明确诊断急救：急救：a.放置起搏器电放置起搏器电极极 b.急急救用药救用药4 治疗：5 a.a.广泛腔静脉系统血

2、栓形成广泛腔静脉系统血栓形成b.b.穿刺局部有感染穿刺局部有感染c.c.凝血功能障碍凝血功能障碍d.d.不合作，燥动不安病人不合作，燥动不安病人6 物品准备：物品准备：a.中心静脉置管包中心静脉置管包b.1%利多卡因利多卡因c.无菌注射用水无菌注射用水d.肝素钠盐水肝素钠盐水e.消毒敷料消毒敷料f.消毒用物消毒用物g.手术包手术包h.静脉输注液体及输液管静脉输注液体及输液管i.敷贴敷贴j.垫肩小枕垫肩小枕术者准备：术者准备：a.洗手洗手b.穿无菌衣、戴无菌手套、穿无菌衣、戴无菌手套、c.口罩、帽子口罩、帽子患者准备：患者准备：a.术前各项检查（凝血功能术前各项检查（凝血功能 等）等）b.抗焦虑

3、、镇静抗焦虑、镇静c.仰卧，摆好体位仰卧，摆好体位d.暴露穿刺部位暴露穿刺部位7 8 9 中心静脉置管分类中心静脉置管分类10 中心静脉置管分类中心静脉置管分类11 12 13 颈内静脉颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程 由由SCM覆盖覆盖。上段位于上段位于SCM内侧，颈内动脉后方内侧，颈内动脉后方 中段位于中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内 ，颈总动脉前外方，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无

4、名静脉14 15 a.高营养支持高营养支持b.应用升压药物应用升压药物c.中心静脉测定和监测中心静脉测定和监测d.快速冲击使用大量液体快速冲击使用大量液体e.插入颈内静脉起搏器插入颈内静脉起搏器f.插入插入Swan-Ganz导管导管g.外周静脉无法开通患者建立静脉通路外周静脉无法开通患者建立静脉通路16 a.激动和不合作的患者激动和不合作的患者b.肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、既肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、既往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲c.穿刺部位放疗或感染穿刺部位放疗或感染d.血管炎和凝血功能障碍血管炎和凝血功能障碍17 帮助

5、患者摆好体位帮助患者摆好体位Trendelenburg 位位消毒、铺巾消毒、铺巾1%利多卡因局部麻醉利多卡因局部麻醉用与注射器相连的穿刺针穿刺颈内静脉，同时用手维持用与注射器相连的穿刺针穿刺颈内静脉，同时用手维持负压，回血通畅确认为静脉血后置入导丝负压，回血通畅确认为静脉血后置入导丝使用扩皮器扩皮使用扩皮器扩皮置入导管，排气、回抽确认导管位于血管内，肝素盐水置入导管，排气、回抽确认导管位于血管内，肝素盐水冲管并固定冲管并固定 摄胸片确认导管位置正确（导管尖端平第四胸椎）摄胸片确认导管位置正确（导管尖端平第四胸椎）18 前路法：前路法：定位定位：中线旁开中线旁开3cmSCM前缘向内推开颈总动脉前

6、缘向内推开颈总动脉SCM 中中点（点（即即 喉结喉结/甲状软骨上缘水平甲状软骨上缘水平)颈动脉三角处触及颈总动脉旁颈动脉三角处触及颈总动脉旁 开开0.51.0cm 进针：进针：针干与皮肤冠状面呈针干与皮肤冠状面呈3045度度，针尖指向同侧乳头，针尖指向同侧乳头或锁或锁 骨中线的稍下方骨中线的稍下方深度：深度：12cm即可。若没有进入静脉，将针尖向外侧偏移即可。若没有进入静脉，将针尖向外侧偏移5 10度，加入进针度，加入进针45cm仍没有遇到静脉，则退仍没有遇到静脉，则退 出穿刺针出穿刺针19 20 中路法：中路法：定位定位：浅表的浅表的SCMSCM锁骨头和胸骨头及锁骨构成的三角，进针点锁骨头和

7、胸骨头及锁骨构成的三角，进针点 在该三角的顶角。在该三角的顶角。进针：进针：针干与皮肤冠状面呈针干与皮肤冠状面呈3045度度，针尖指向同侧乳头，针尖指向同侧乳头的稍的稍 外侧和尾侧。外侧和尾侧。深度：深度：12cm即可。若没有进入静脉，将针尖向外侧偏移即可。若没有进入静脉，将针尖向外侧偏移5 10度，加入进针度，加入进针45cm仍没有遇到静脉，则退仍没有遇到静脉，则退 处穿刺针处穿刺针 。21 22 后路法：后路法：定位定位：沿沿SCMSCM在颈外静脉跨越其后缘处进针，或在颈外静脉跨越其后缘处进针，或SCMSCM后缘中下后缘中下1/31/3 结合部，或锁骨上缘结合部，或锁骨上缘35cm35cm

8、处。在此处颈内静脉位于胸处。在此处颈内静脉位于胸 锁乳突肌的下面略偏外侧。锁乳突肌的下面略偏外侧。进针：进针：针干与皮肤冠状面针干与皮肤冠状面保持水平保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向在胸锁乳突肌的深部指向 锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈 总动脉，甚至穿入气管内。总动脉，甚至穿入气管内。深度：深度：57cm即可。即可。23 24 锁骨上切迹入路：锁骨上切迹入路：定位：定位：锁骨内侧端上缘切锁骨内侧端上缘切迹迹作为骨性标志，作为骨性标志，IJV正好经此而下正好经此而下 行与行与SCV汇合。汇合。进针：进针：穿刺时左拇指按压此切迹。在

9、其上方穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针进针。针干干 与中线平行，与皮肤呈与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端，朝尾端。深度：深度：23cm即可成功；若不成，针尖略偏外即可成功；若不成，针尖略偏外25 26 1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等

10、（1977）27 a.Valsalva手法有助于静脉充盈。手法有助于静脉充盈。b.患者体位摆设的正确与否与穿刺成功率密切相关。患者体位摆设的正确与否与穿刺成功率密切相关。c.选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉：选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉：RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管右侧无胸导管d.穿刺时术者站在患者头侧，因而放穿刺包的盘子应放在术者穿刺时术者站在患者头侧，因而放穿刺包的盘子应放在术者右侧，这样换手的时候左手仍可以固定颈动脉而不必移动右侧，这样换手的时候左手仍可以固定颈动脉而不必移动。28 e.进

11、针同时进行吸引，假如没有进入静脉，在退针进针同时进行吸引，假如没有进入静脉，在退针时也吸引，见到回血后立即用手固定穿刺针连接时也吸引，见到回血后立即用手固定穿刺针连接的注射器。的注射器。f.可在行局部麻醉同时探查血管位置，见注射器回可在行局部麻醉同时探查血管位置，见注射器回血即停止注入药物，并在退针时沿皮肤拖拉穿刺血即停止注入药物，并在退针时沿皮肤拖拉穿刺针留下印迹有助于穿刺针进针方向的确认。针留下印迹有助于穿刺针进针方向的确认。h.扩皮的深度为扩张皮肤及皮下组织为止，不能盲扩皮的深度为扩张皮肤及皮下组织为止，不能盲目强调深度。穿刺时扩皮太深，破及颈内静脉，目强调深度。穿刺时扩皮太深，破及颈内

12、静脉，造成颈内静脉漏出致纵隔积液。造成颈内静脉漏出致纵隔积液。29 i.在浅部找到静脉可能是颈外静脉，颈内静脉不会太浅的。鉴在浅部找到静脉可能是颈外静脉，颈内静脉不会太浅的。鉴别的方法就是穿到静脉后大力回抽看顺利与否。别的方法就是穿到静脉后大力回抽看顺利与否。j.休克时穿到静脉也不会回血，因而反复穿刺也穿不到。但这休克时穿到静脉也不会回血，因而反复穿刺也穿不到。但这时小针穿刺还是会回血的，真的要置管的时候就会很困惑时小针穿刺还是会回血的，真的要置管的时候就会很困惑。唯一的办法就是穿刺到预计深度后就用钢丝试探。唯一的办法就是穿刺到预计深度后就用钢丝试探。k.穿入导丝和导管时，加入遇到阻力一定要拔

13、除，重新调整穿入导丝和导管时，加入遇到阻力一定要拔除，重新调整穿刺针位置，确认回血良好后，在行穿入。以免损伤血管穿刺针位置，确认回血良好后，在行穿入。以免损伤血管及错误置管。及错误置管。l.时刻要固定好导丝末端，以免送入导管时导丝滑脱。时刻要固定好导丝末端，以免送入导管时导丝滑脱。30 m.退出的导丝回放入导丝推进器内以备下一步骤若有失败时的退出的导丝回放入导丝推进器内以备下一步骤若有失败时的重新一次操作使用。重新一次操作使用。n.固定导管时，缝线切忌打结过紧，以免皮肤缺血坏死。固定导管时，缝线切忌打结过紧，以免皮肤缺血坏死。o.摄胸片很重要，可及时确认导管位置，以免造成置管错误带摄胸片很重要

14、，可及时确认导管位置，以免造成置管错误带来的并发症。同时可以排除气胸。来的并发症。同时可以排除气胸。31 a.造成气胸的风险低于锁骨下静脉穿刺。造成气胸的风险低于锁骨下静脉穿刺。b.加入形成血肿，较易于观察到及止血。加入形成血肿，较易于观察到及止血。c.老年人及肥胖者为较佳的选择但颈部粗短者应首老年人及肥胖者为较佳的选择但颈部粗短者应首选锁骨下静脉穿刺。选锁骨下静脉穿刺。d.导管位置不良较锁骨下静脉穿刺罕见。导管位置不良较锁骨下静脉穿刺罕见。32 33 34 a.腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cmb.前方为锁骨内侧缘、下方为第一

15、肋骨上表面、后方为前斜角前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌肌c.锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌角肌 颈内静脉颈内静脉d.锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。35 36 a.高营养支持高营养支持b.应用升压药物应用升压药物c.中心静脉测定和监测中心静脉测定和监测d.快速冲击使用大量液体快速冲击使用大量液体e.插入颈内静脉起搏器插入颈

16、内静脉起搏器f.插入插入Swan-Ganz导管导管g.外周静脉无法开通患者建立静脉通路外周静脉无法开通患者建立静脉通路h.输入高涨性溶液输入高涨性溶液37 a.激动和不合作的患者激动和不合作的患者b.肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、既肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、既往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲c.穿刺部位放疗或感染穿刺部位放疗或感染d.血管炎和凝血功能障碍血管炎和凝血功能障碍38 帮助患者摆好体位帮助患者摆好体位消毒、铺巾消毒、铺巾1%利多卡因局部麻醉利多卡因局部麻醉用与注射器相连的穿刺针穿刺颈内静脉，同时用手维持用与注射器相连的穿

17、刺针穿刺颈内静脉，同时用手维持负压，回血通畅确认为静脉血后置入导丝负压，回血通畅确认为静脉血后置入导丝使用扩皮器扩皮使用扩皮器扩皮置入导管，排气、回抽确认导管位于血管内，肝素盐水置入导管，排气、回抽确认导管位于血管内，肝素盐水冲管并固定冲管并固定摄胸片确认导管位置正确。左侧不宜超过摄胸片确认导管位置正确。左侧不宜超过15cm，右侧不，右侧不宜超过宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。，以能进入上腔静脉为宜。每日导管护理及观察局部情况每日导管护理及观察局部情况39 锁骨中、外锁骨中、外1/31/3交界处，锁骨下交界处，锁骨下1.0cm1.0cm。保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。保

18、持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与冠状面呈针干与冠状面呈25-3025-30。要求：。要求：1.1.尽量保持穿刺针与胸尽量保持穿刺针与胸 壁呈水平位壁呈水平位 2.2.贴近锁骨后缘。贴近锁骨后缘。进针进针3-5cm3-5cm。40 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中相交处，即锁骨中1/3段与外段与外1/3交界处，锁骨下缘交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内

19、可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。处，沿锁骨下缘进针。41 42 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm1.0cm。穿刺针与身体正中线呈穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍角，与冠状面保持水平或稍 向前呈向前呈15角，角，与横断面呈与横断面呈40 40 角角针尖指向胸锁关节针尖指向胸锁关节。进针进针1.52.0cm1.52.0cm。43 44 45 血、气胸血、气胸空气栓塞空气栓塞导管栓塞导管栓塞感染感染胸腔积液、纵隔积液、心包胸腔积液、纵隔积液、心包积液积液静脉血栓形成静脉血栓形成肺栓塞肺栓塞锁骨下动脉穿孔锁骨下动脉穿孔内乳动脉撕裂

20、内乳动脉撕裂46 膈神经麻痹膈神经麻痹 血胸血胸 气胸气胸 胸腔积液胸腔积液 动静脉瘘动静脉瘘 臂丛神经损伤臂丛神经损伤 空气栓塞空气栓塞 心律失常心律失常 肺动脉撕裂肺动脉撕裂47 股静脉为股静脉为髂外髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下，在腹股沟韧带下1.5-2cm1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易伴行的股

21、静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功成功。48 49 50 激动和不合作的患者激动和不合作的患者穿刺部位放疗或感染穿刺部位放疗或感染血管炎和凝血功能障碍血管炎和凝血功能障碍51 帮助患者摆好体位平卧位，穿刺侧下肢外旋外展帮助患者摆好体位平卧位，穿刺侧下肢外旋外展消毒、铺巾消毒、铺巾1%利多卡因局部麻醉利多卡因局部麻醉用与注射器相连的穿刺针穿刺颈内静脉，同时用手维持用与注射器相连的穿刺针穿刺颈内静脉，同时用手维持负压，回血通畅确认为静脉血后置入导丝负压，回血通畅确认为静脉血后置入导丝使用扩皮器扩皮使用扩皮器扩皮置入导管，排气、回抽确认导管位于血管内，肝素盐水置入导管，排气、回抽确认导管位于血

22、管内，肝素盐水冲管并固定冲管并固定每日导管护理及观察局部情况每日导管护理及观察局部情况52 a.a.以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约23mm处进针，进针，针尖指向头侧，针干与，针干与皮肤呈皮肤呈3030角。角。b.置管深度约置管深度约20cm，如仅用与输液，置管深度以进，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜入股静脉为宜53 54 55 56 .一般心律失常一般心律失常.严重心律失常（室速、室颤）严重心律失常（室速、室颤）.右束支传导阻滞右束支传导阻滞.完全性传导阻滞（主要指原有完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）操作规范仔细，置管位

23、置切忌过深操作规范仔细，置管位置切忌过深57 58 59 滴速的观察滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少天至少1 1次将输液管道脱离输液泵，检查重次将输液管道脱离输液泵，

24、检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。60 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。61 穿刺部位的敷料应每天更换穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。如进皮点有炎症反应或感严格遵循无菌操作原则。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。染继续发展时，则应拔除导管。另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。时间。为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水理盐水10ml注入导管内注入导管内62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78