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1、乳腺癌的放射治疗,中国医学科学院肿瘤医院 余子豪,应用解剖,乳腺区域淋巴结的解剖Goodman RL, et al. IJROBP 2001, 50:99,原发肿瘤 前哨淋巴结 、 、顺序前进，很少跳跃,乳腺癌淋巴结转移的影响因素,原发肿瘤大小 分化程度 脉管淋巴间歇侵犯 ER, PR，C-erbB2 S-Phase ploidy,腋窝淋巴结转移与肿瘤大小,隐匿病灶腋淋巴结转移,(-),内乳淋巴结转移,原发肿瘤（T） 确定肿瘤大小 用于原发肿瘤（T）分期的临床测量是指对某一特定病例来说非常准确的测量方法，如体检或乳腺片或B超等影像学检查。病理学T分期中肿瘤的大小仅指对浸润性成分的测量。例如包含
2、4cm导管内成分和0.3cm浸润性成分的肿瘤的分期为T1a。如果需从病理标本中切取部分组织进行雌激素受体等检查，则应在切取组织前测量原发肿瘤的大小。对于接受了多次活检的患者，仅测量残余肿块可能导致T分期显著降低，从而降低肿瘤分期。对这部分病例，应该在联合影像和组织学结果的基础上重建肿瘤的最初尺寸。,TNM分期,分期标准,临床分期 临床分期包括体检、影像以及对乳腺和其他有助于乳腺癌诊断的组织的病理学检查，体检包括对皮肤、乳腺腺体和淋巴结（腋窝、锁骨上和颈部）仔细的视诊和触诊。临床分期要求的病理学检查的组织范围小于病理分期（见以下病理分期）。自诊断起4个月（如果肿瘤没有进展）内或到手术完成前（不管
3、时间长短）的影像学检查结果是分期的依据，包括原发肿瘤的大小、胸壁受侵、区域淋巴结或远地转移等。已经接受新辅助化疗、内分泌治疗、免疫治疗或放射治疗的患者的影像学和手术结果不能作为最初分期的依据。,病理分期 病理分期包括所有用于临床分期的资料，以及原发肿瘤、区域淋巴结和转移灶（如果可行的话）的手术探查、切除和病理学检查资料，包括至少在原发肿瘤各切缘病理学检查均未发现肉眼残存肿瘤的切除。如果肿瘤切缘没有肉眼残存，仅有镜下残存，则在病理分期中归为pT，如果切缘肉眼检查有肿瘤残存，由于无法评价原发肿瘤的所有范围，所以应记录为pTX。如果原发肿瘤不仅仅是微小浸润，在淋巴结的病理分期（pN）中至少应切除腋窝
4、下部（水平I）的淋巴结，即切除胸小肌外界外侧的淋巴结。这种切除一般包括6个或6个以上淋巴结，病理分期中前哨淋巴结的切除数目应为一个或更多。某些组织类型的肿瘤的的腋窝淋巴结转移率非常低（单纯导管癌1cm，单纯粘液癌1cm，以及微小浸润癌），毋需腋窝淋巴结清扫。临近乳房的腋窝脂肪内的癌性结节，如果没有淋巴组织残留的组织学证据，则被定义为区域淋巴结转移（N）。病理分期包括以下任何一种病理和临床分期的组合：pTpNpM，pTpNcM或cTcNpM。如果在患者接受新辅助化疗、内分泌治疗、免疫治疗或放射治疗后进行的手术，则应在TNM分期前加上前缀“y”，如ypTNM。,临床和病理分期中对T分期的定义相同。
5、如果测量方法为体检，在分期中只用主要标题（T1、T2或T3），其他测量方法如乳腺片或病理学检查，在T1分期中可以使用子标题，肿瘤的测量应精确到0.1cm。,注：Pagets病伴有肿瘤时按照肿瘤的大小进行分期,原发肿瘤（T）,区域淋巴结（N）,临床分期,临床显见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查或病理学大体可见,病理学分期（pN）a,远地转移（M）,T1包括T1mic,注：在肿瘤没有进展，患者没有接受新辅助化疗的前提下，诊断4个月内所做的术后影像学检查如果发现远地转移，应改变原分期。,乳癌TNM分期,肿瘤大小须经体格检查或乳腺X线片测定 病理分期时肿瘤体积按浸润成分大小计算 多发乳
6、癌按体积最大者定T分期 伴有肿块的Pagets病按肿块大小定T分期 胸壁不包括胸肌,AJCC第七版更新要点（2010）,T分期 微小病灶大小的测定最准确方法是显微镜下测量； 稍大病灶（不能包含在一个蜡块内）大体测量定PT； 新辅助治疗患者用临床测量方法定CT，PT应综合大体及显微镜所见来定。 N分期 大于6个前哨淋巴结的病人，分期时不再加Sn 期乳癌分为： A及B期（T1+N1 mic） M分期 增加新的Mo（i+）：骨髓或外周血发现有肿瘤细胞，或在其他组织内发现0.2mm的肿瘤（临床上或影像学检查均为（-）者），Mo（i+）不影响分期。 新辅助化疗后的分期前应冠以Yc或Yp；0.2mm的淋巴
7、结转移定为YpNo（i+），此类病人不能定为PCR。,基于预后的病理分类,乳腺小叶原位癌（LCIS）,发生浸润癌比率：15年21%，组织学表现预后好，死于浸润癌者少见 治疗： 随访观察 双乳切除重建 TAMX 5年 可使浸润癌发生危险性降低56%,浸润性微乳头状癌,平均大小：4cm， 22%侵犯皮肤，58%分级差， 71%ER+ 腋窝淋巴结转移：77%，51%3+ 乳腺癌死亡率：46%，平均间隔期36月,隐匿性乳癌,腋窝淋巴结转移性腺癌，乳腺来源可能，体检和影像学检查未见乳腺病灶的乳癌 发生率：0.3-1.5% 病理：全乳腺切除标本中有近1/3患者不能找到病灶，随访中也未见其他原发病灶 乳腺M
8、RI: 敏感性86-100%，特异性37-97% 治疗： 1. 改良根治术：70%可以发现乳腺病灶 2. 乳腺不治疗：5年内40%患者出现同侧原发性乳癌 3. 全乳放疗,乳癌预后因素,一. 原发肿瘤大小： Rosen et al.：随访20年，RFS: 13 28.4% 显微转移：2mm比 2mm 坏，IHC意义待定 三. 病理类型：管状腺癌，粘液癌，髓样癌预后好 侵润性小叶癌与浸润性导管癌相似 四. 淋巴管，血管侵犯：Rosen et al. 期复发率 LVI(+) 38%,LVI(-) 22%,五. 增殖状况：SPF, Ki-67, PCNA 六. DNA多倍体：Diploid 低恶，Aneuploid 高恶 七. ER, PR, HER-2/neu: 三阴者预后坏 八. 基因谱检测：21基因谱检测，70基因谱检测,三阴乳癌局部 区域控制及放疗疗效,1995-2006: M.D. Anderson -期乳癌500例 中位随访期：40月（1-147） 全组5年LRC 85% （一）改良根治术+术后化疗：93例,Settle SH. et al. IJROBP, 2009; 75(3 suppl):S19,（二）新辅助化疗+改良根治术：155例，PCR 27例,（三）全组,
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