实践技能必看

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1、医考临床一天一练实践技能必看体格检查 21-29题 2012年06月21日 09:40:2521 号题：患者男性，45 岁，诉心悸15 年，活动后加重，且可出现呼吸困难和胸痛，曾诊 为“主动脉瓣关闭不全”，来院检查。（18 分）考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，根据病史，除测血压和心脏体检外，在血管检查方面还 有那些体检项目可有助于诊断？（3 分）答：测脉搏（0.5 分）、脉律（0.5 分）、水冲脉检查（0.5 分）、颈动脉搏动触诊（0.5 分）、毛细血管博动征（0.5 分）、枪击音检查（0.5 分）。（2）、考官指定考生做毛细血管博动征、水冲脉检查。要求考生边检查边解释。（考官

2、提 示，如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”，则此两项检查可见何种阳性体征）（12 分）答：A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、毛细血管搏动征检查方法正确（5分）检查操作正确（3 分）：用手指轻压被检查者指甲末端（或以玻片轻压被检查者口唇 粘膜）。解释正确（2 分）：典型的“主动脉瓣关闭不全”甲床下可见局部发白，发生有规律的红、 白交替改变，即为毛细血管搏动征阳性。C、水冲脉检查方法正确（5分）检查操作正确（3 分）：检查者握紧被检查者手腕掌面，将其前臂高举超过头部触诊。解释正确（2 分）：有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏，此系脉压增大所 致。D、查体结束爱伤

3、意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（ 3）、提问： （3 分） 严重主动脉瓣关闭不全时，心脏听诊在什么部位可听见何种杂音？并描述听到的杂音。答：在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区（要求在人体上具体指出部位），在舒张期可 闻及叹气样杂音，（1 分），如果让患者上身以前倾的坐位时则最易听清杂音（1 分），在 心尖区可听到舒张期杂音（Austin-FIint杂音）（1分）。22 号题：患者男性，45 岁，诉心悸15 年，稍活动，便觉胸痛和出现呼吸困难，曾诊为“主 动脉瓣关闭不全”，今来院就诊。 （18 分）考试与评分要点：（1）、考官问：你作为接诊医师，根据病史在测血压和心脏视诊时可能有那些发现有

4、助于 诊断？ （3 分）答：测血压可发现脉压加大（1.5 分），心脏视诊可能发现心尖搏动向左下移位（1.5 分）。（ 2 ） 、考官指定考生做心脏视诊和心脏听诊检查（在被检查者人体上做检查演示） （ 12分） 。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、心脏视诊（5分）I 被检查者仰卧位（或坐位），正确暴露胸部。（例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹， 两侧至腋中线）。（ 1 分）（暴露不规范扣分）I 检查者站在被检查者右侧（1 分），其视线先与胸部同水平开始视诊（1 分），仔细观察 心前区有无隆起及异常搏动，然后正俯视整个前胸（1 分），观察心尖搏动范围与位置（1 分）。C、

5、心脏听诊（5分）（要求在心脏5个听诊区进行听诊操作演示）从二尖瓣区开始（1分）一一肺动脉瓣区（1分）一一主动脉瓣区（1分）一一主动脉瓣第二 听诊区（1分）一一三尖瓣区（1分）。（每个听诊区位置正确，且听诊顺序正确方能得分, 若听某诊区虽位置正确，但听诊顺序不对，应扣分。）D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3 分） 如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”（非重度返流者），在主动脉 瓣区或主动脉瓣第二听诊区可听到什么？ 答：可闻及叹气样，递减型（1 分），舒张期（1 分），向胸骨左下方及心尖区传导（1 分）。23号题：患者女性，30 岁，自幼体弱。易感冒，咽痛，经

6、常咳嗽，常呈现劳力性呼吸困难 近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”， 患者来院诊治。（18 分）考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏视诊方面应特别注意那 些内容？（3 分）答：心前区有无隆起（1 分）或凹陷（1 分），心尖搏动位置与范围是否左移和弥散（1 分）。（2）、考官指定考生做心脏视诊，并要求考生正确叙述被检查者心尖搏动的范围（12 分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、被检查者仰卧位（或坐位），正确暴露胸部。（1分）例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线。（暴露不

7、规范扣分）C、视诊法正确（5分）检查者站在被检查者右侧（1 分），其视线先与胸部同水平开始视诊（1 分），仔细观察心 前区有无隆起及异常搏动（1 分），然后正俯视整个前胸（1 分），观察心尖搏动范围与位 置（ 1 分）。D、要求考生正确叙述被检查者心尖搏动范围（被检查者必须平卧位）（4分）l 能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间？在锁骨中线内侧还是外侧？（2 分）（正常成人于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。）l 能够正确描述被检查者心尖搏动范围及是否正常？（2分）正常成人搏动范围直径为2.0-2.5cm。E、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3

8、分） 心前区隆起常见于什么疾病？答：先天性心脏病（1 分），儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄心脏病（1 分），主动脉 弓动脉瘤或升主动脉扩张（1 分）。24号题：患儿女性，10 岁，自幼体弱。易感冒，咽痛，经常咳嗽，在体育课时，常呈现劳 力性呼吸困难。近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏 病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。（18 分）考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏触诊时可能有那些发现？ （3 分）考生答：心尖区有舒张期震颤（1分），右心室肥大时心尖搏动左移（1 分），胸骨左下缘 或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动（1

9、分）。（2）、考官指定考生做心脏叩诊检查（12 分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、叩诊手法正确（4分）叩诊前，考生将双手搓擦暖和（1 分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平 置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行（1分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左 手中指（板指）第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直（1分），叩诊时应以腕 关节和指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，每次叩击2-3次（1分）。C、叩诊演示正确（6分）左侧：在心尖搏动外23cm处开始叩诊（1分），由外向内部至浊音出现，逐个肋间向上， 直至第二肋间（ 2分） ；右界叩诊

10、：先扣出肝上界（ 1分） ，然后于其上一肋间由外向内至 叩出浊音止，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间（2分）。D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（ 3 分）如果患儿是典型的“心房间隔缺损”，在胸骨左缘第二肋间可听到何种杂音？答：可听到收缩期（ 1 分），吹风样杂音（ 1 分），呈喷射型（ 1 分）杂音。25号题：患者男性， 16岁，经常出现头晕、心悸， 1年前曾诊断“先天性心脏病，主动脉瓣 狭窄”。现头晕、心悸症状加重，且心前区有绞痛感，来院要求重新检查。（18 分） 考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，体格检查时，结合本病例在心脏触诊方面可能发现的体

11、 征？（3 分）考生答：触诊：心尖搏动有力（1 分），呈抬举样（1 分），胸骨右缘第二肋间可触及收缩 期震颤（1 分）。（2）、考生叙述视诊主要内容并能正确叙述被检查者心尖搏动范围，以及叙述心前区异常 搏动常见部位（12 分）。A、 查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、考生叙述心脏视诊主要内容（3分）：心前区隆起与凹陷（1 分），心尖搏动位置与范围（1 分），心前区异常搏动（1 分）。C、考生正确描述被检查者心尖搏动范围（被检查者必须平卧位）（4分）l 能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间（1分）？在左锁骨中线内侧还是外侧？（1分）正常成人在第5肋间，左锁骨中线内侧0.

12、5-1.0cm。l能够正确描述被检查者真实心尖搏动范围（直径约多少cm）（1分）及是否正常？ （1分）正常成人搏动范围直径为2.0-2.5cm。D、心前区常见异常搏动的常见部位（要求考生在人体上指出其部位）（3分）；胸骨左缘第3-4肋间搏动（1分），剑突下搏动（1分），心底部异常搏动（1分）。E、 检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3 分） 何为脉压？脉压减小有什么临床意义？答：收缩压与舒张压之差为脉压（1分）。当脉压小于30mmHg时谓脉压减小（1分）。 可见于主动脉瓣狭窄、严重心力衰竭、心包积液（答出 2 个即可得 1 分）。26号题：患者男性， 20岁， 10

13、天前因发热、咽痛、全身酸痛，在外院诊为“病毒性感冒”。 服药后热度有所下降，咽痛好转，但觉心悸、乏力。今来院做进一步检查（18 分）。考试与评分标准：1）、考官问：你作为接诊医师，在心脏听诊方面应重点注意查那些体征？ （3分） 考生答：听诊：心率（1 分）、心律（0.5 分）、心音（0.5分）、杂音（0.5 分）和额外心 音（0.5 分）。（2）、为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最 强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（12 分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、心尖搏动触诊手法正确（4分）l 触诊手法正确（3 分

14、） 考生先将双手搓擦暖和（1 分），然后用右手全手掌开始检查， 置于心前区（ 1 分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（ 1 分），也可用单一手指指腹触诊。l 指出被检查者心尖搏动最强点正确（1 分）心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（6分）l 心脏震颤触诊（2 分）用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。l 心包摩擦感触诊（4分）触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第34肋间触诊（2分），能说 出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、

15、呼气末触诊感觉。（2 分）D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3 分） 临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？答：对（ 1 分）。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、 二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤（2 分）。27号题：患者男性， 31岁， 10年前被确诊为心脏病，二尖瓣关闭不全。半月来出现劳力性 呼吸困难，且逐渐加重。近2天夜间突发呼吸困难，阵咳，咳出粉红色泡沫样痰。 （ 18分） 。考试与评分要点：（1）、考官问：你作为接诊医师，在对心脏进行视、触、叩、听检查时，可能

16、会发现那些 体征？ （3 分）考生答：可能发现的体征：视诊：心尖搏动向左下移动（0.5 分）；触诊：心尖搏动有力， 呈抬举样（0.5分）；叩诊：心浊音界可向左下扩大（0.5 分）；听诊：心率加快（0.5 分）， 心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音（0.5分），心尖区有时可能闻及舒张期奔马律（0.5 分）。（2）、考官指定考生做心界叩诊演示（12 分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、叩诊手法、姿势正确（2分）考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5 分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5 分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5 分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击

17、左手指板（ 0.5 分）。C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内扣至由清变浊时作 出标记（1 分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1 分）。并测 量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。 测量左锁骨中线与前正中线的距离（1 分），其结果应与正常人浊音界基本相符。正常人心相对浊音界（参考值）：右界（cm）肋间左界（cm）2-3II2-32-3III3.5-4.53-4W5-6V7-9（左锁骨中线距胸骨中线为 8-10cm）D、查体结束，爱

18、伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3 分） 疑为心包积液时，心脏叩诊时应注意什么？答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化（1分）：卧位时心 底部浊音界增宽（1 分）；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样（1 分）。28 号题：患者男性，52 岁，1 年前曾因左心衰竭经抢救后缓解。近3 个月病情又逐渐加重， 食欲不振，时有呕吐，上腹饱胀感，肝区隐痛，尿量减少。疑为 “慢性右心衰竭”。收治入 院（18 分）。考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，在视诊面、颈部及下肢触诊时，可能会发现那些体征有 助于慢性右心衰竭的诊断？（3 分）答：视诊：面部口唇紫绀（1

19、 分）、颈静脉怒张（1 分）、下肢有凹陷性水肿（下垂性水肿） （1 分）。（2）、考官指定考生做心脏叩诊操作（要求考生边操作边叙述）（12 分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、叩诊手法、姿势正确（2分）考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5 分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5 分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5 分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（ 0.5 分）。C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内扣至由清变浊时作 出标记（1 分），再逐一肋

20、间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1 分）。并测 量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。 测量左锁骨中线与前正中线的距离（1 分），其结果应与正常人浊音界基本相符。正常人心相对浊音界（参考值）：右界（cm）肋间左界（cm）2-3II2-32-3III3.5-4.53-4W5-6V7-9（左锁骨中线距前正中线为 8-10cm）D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3 分） 何谓梨形心？提示什么病变？答：叩诊时，胸骨左缘第2、 3肋间心浊音界增大，心腰丰满或膨出，心浊音界似梨形（1 分）。提示二尖瓣狭窄心脏病。（2

21、 分）29 号题：患者男性，60 岁，间断心悸、胸闷1 周。自测脉搏有“停搏”现象。来院就诊（18 分）。考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，结合本病例在心脏听诊方面应重点注意那些内容？（3 分）答：心脏听诊时应重点注意：心率（可与脉率相比较）（1 分）、心律（是否齐整、有无早 搏）（1 分）、心音（注意强弱）有无杂音（1 分）。（2）、考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5 个听诊区的名称和位置（13 分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（8分）讲出听诊区名称指出具体位置二尖瓣区（又称心尖区）（1

22、分）位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处（1分）肺动脉瓣区（0.5分）在胸骨左缘第二肋间（1分）主动脉瓣区（0.5分）在胸骨右缘第二肋间（1分）主动脉瓣第二听诊区（0.5分）在胸骨左缘第三肋间（1分）三尖瓣区（0.5分）在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间（1分）C、听诊演示顺序正确（3分）从二尖瓣区开始（0.5分）一一肺动脉瓣区（0.5分）一一主动脉瓣区（0.5分）一一主动脉 第二听诊区（0.5分）一一三尖瓣瓣区（0.5分）。逆时针方向（0.5分）。听诊过程中漏 项扣 0.5 分。D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3 分） 如果心尖部听到舒张期杂音时，听诊时应注意什么？答：要注意杂音的特点，粗糙还是柔和，杂音是递增还是递减（1 分），杂音出现于舒张期 的中晚期还是早期（1 分），体位与杂音的关系，杂音是否传导（1 分）。