意外伤害住院审批表

上传人：二*** 文档编号：159885804 上传时间：2022-10-09 格式：DOC 页数：1 大小：29.40KB
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xx市基本医疗保险意外伤害住院申报表医保机构名称： 序号：姓 名性 别年 龄联系电话科 别病 区床 号住院号住 址参保单位（社区、学校）身份证号社保卡（医保证）号详细情况医师填写受伤情况：时间： 年 月 日 时 分现思维能力： 地点： 致伤物： 诱因及经过： 现有症状及阳性体征： 印象或诊断： 经治医师签字：签 字受伤人陪护人科主任签字与受伤人关系电 话定点医疗机构医保科意见负责人签字： 年 月 日（盖章）说明：1、此表由经治医师填写并在住院24小时内会同本院医保科认定是否纳入医保基金支付范围 2、医保科必须在2个工作日内将申报表报属地医保经办机构 3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人 4、本表一式2份，定点医疗机构医保科和属地医保经办机构各1份

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