城乡居民健康档案管理服务规范

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1、城乡居民民健康档档案管理理服务规规范一、服务务对象辖区内常常住居民民，包括括居住半半年以上上的户籍籍及非户户籍居民民。以00366个月儿儿童、孕孕产妇、老老年人、慢慢性病患患者等人人群为重重点。二、服务务内容（一）居居民健康康档案的的内容居民健康康档案内内容包括括个人基基本信息息、健康康体检、重重点人群群健康管管理记录录和其他他医疗卫卫生服务务记录。1.个人人基本情情况包括括姓名、性性别等基基础信息息和既往往史、家家族史等等基本健健康信息息。2.健康康体检包包括一般般健康检检查、生生活方式式、健康康状况及及其疾病病用药情情况、健健康评价价等。3.重点点人群健健康管理理记录包包括国家家基本公公共

2、卫生生服务项项目要求求的036个个月儿童童、孕产产妇、老老年人、慢慢性病和和重性精精神疾病病患者等等各类重重点人群群的健康康管理记记录。4.其他他医疗卫卫生服务务记录包包括上述述记录之之外的其其他接诊诊记录、会会诊记录录等。5.农村村地区在在居民个个人健康康档案基基础上可可增加家家庭成员员基本信信息和变变更情况况,及家庭庭成员主主要健康康问题,社会经经济状况况,农村家家庭厨房房、厕所所使用,禽畜栏栏设置等等信息。（二）居居民健康康档案的的建立1.辖区区居民到到乡镇卫卫生院、村村卫生室室、社区区卫生服服务中心心（站）接接受服务务时，由由医务人人员负责责为其建建立居民民健康档档案，并并根据其其主要

3、健健康问题题和服务务提供情情况填写写相应记记录。同同时为服服务对象象填写并并发放居居民健康康档案信信息卡。2.通过过入户服服务（调调查）、疾疾病筛查查、健康康体检等等多种方方式，由由乡镇卫卫生院、村村卫生室室、社区区卫生服服务中心心（站）组组织医务务人员为为居民建建立健康康档案，并并根据其其主要健健康问题题和卫生生服务需需要填写写相应记记录。3.将医医疗卫生生服务过过程中填填写的健健康档案案相关记记录表单单，装入入居民健健康档案案袋统一一存放。农农村地区区可以家家庭为单单位集中中存放保保管。有有条件的的地区录录入计算算机，建建立电子子化健康康档案。（三）居居民健康康档案的的使用1.已建建档居民

4、民到乡镇镇卫生院院、村卫卫生室、社社区卫生生服务中中心（站站）复诊诊时，应应持居民民健康档档案信息息卡，在在调取其其健康档档案后，由由接诊医医生根据据复诊情情况，及及时更新新、补充充相应记记录内容容。2.入户户开展医医疗卫生生服务时时，应事事先查阅阅服务对对象的健健康档案案并携带带相应表表单，在在服务过过程中记记录、补补充相应应内容。3.对于于需要转转诊、会会诊的服服务对象象，由接接诊医生生填写转转诊、会会诊记录录。4.所有有的服务务记录由由责任医医务人员员或档案案管理人人员统一一汇总、及及时归档档。5.农村村地区建建立居民民健康档档案可与与新型农农村合作作医疗工工作相结结合。三、服务务流程（

5、一）确确定建档档对象流流程图（二）居居民健康康档案管管理流程程图四、服务务要求（一）健健康档案案的建立立要遵循循自愿与与引导相相结合的的原则，在在使用过过程中要要注意保保护服务务对象的的个人隐隐私。（二）乡乡镇卫生生院、村村卫生室室、社区区卫生服服务中心心（站）应应通过多多种信息息采集方方式建立立居民健健康档案案。健康康档案应应及时更更新，保保持资料料的连续续性。（三）统统一为居居民健康康档案进进行编码码，采用用16位位编码制制，以国国家统一一的行政政区划编编码为基基础，以以乡镇(街道)为范围围，村（居居）委会会为单位位，编制制居民健健康档案案唯一编编码。同同时将建建档居民民的身份份证号作作为

6、身份份识别码码，为在在信息平平台下实实现资源源共享奠奠定基础础。（四）按按照国家家有关专专项服务务规范要要求记录录相关内内容，记记录内容容应齐全全完整、真真实准确确、书写写规范、基基础内容容无缺失失。各类类检查报报告单据据和转、会会诊的相相关记录录应粘贴贴留存归归档。（五）健健康档案案管理要要具有必必需的档档案保管管设施设设备，按按照防盗盗、防晒晒、防高高温、防防火、防防潮、防防尘、防防鼠、防防虫等要要求妥善善保管健健康档案案，指定定专（兼兼）职人人员负责责健康档档案管理理工作，保保证健康康档案完完整、安安全。（六）加加强信息息化建设设，有条条件的地地区应利利用计算算机管理理健康档档案。（七）

7、积积极应用用中医药药方法为为城乡居居民提供供中医健健康服务务，记录录相关信信息纳入入健康档档案管理理。五、考核核指标（一）健健康档案案建档率率=建档档人数/辖区内内常住居居民数1000。（二）健健康档案案合格率率=填写写合格的的档案份份数/抽抽查档案案总份数数1000。（三）健健康档案案使用率率=抽查查档案中中有动态态记录的的档案份份数/抽抽查档案案总份数数1000。有动态记记录的档档案是指指1年内内有符合合各类服服务规范范要求的的相关服服务记录录的健康档档案。六、附件件1.居民民健康档档案表单单目录2.居民民健康档档案封面面3.个人人基本信信息表4.健康康体检表表5.接诊诊记录表表6.会诊诊

8、记录表表7.双向向转诊单单8.居民民健康档档案信息息卡9.填表表基本要要求附件1居民健康康档案表表单目录录1.居民民健康档档案封面面2.个人人基本信信息表3.健康康体检表表4.重点点人群健健康管理理记录表表（图、卡卡）（见见各专项项服务规规范相关关表单）4.1 036个个月儿童童健康管管理记录录表4.1.1新生儿儿家庭访访视记录录表4.1.2 1岁岁以内儿儿童健康康检查记记录表4.1.3122岁儿童童健康检检查记录录表4.1.4 33岁儿童童健康检检查记录录表4.1.5儿童生生长发育育监测图图4.1.5.1男男童年龄龄别体重重4.1.5.2男男童年龄龄别身长长4.1.5.3女女童年龄龄别体重重

9、4.1.5.4女女童年龄龄别身长长4.2 孕产产妇健康康管理记记录表4.2.1第1次次产前随随访服务务记录表表4.2.2第25次产产前随访访服务记记录表4.2.3产后访访视记录录表4.2.4产后后42天天健康检检查记录录表4.3预预防接种种卡4.4高高血压患患者随访访服务记记录表4.522型糖尿尿病患者者随访服服务记录录表4.6重重性精神神疾病患患者管理理记录表表4.6.1重性精精神疾病病患者个个人信息息补充表表4.6.2重性精精神疾病病患者随随访服务务记录表表5.其他他医疗卫卫生服务务记录表表5.1接接诊记录录表5.2会会诊记录录表 66.居民民健康档档案信息息卡附件2居民健康康档案封封面编

10、号-居民健康康档案 姓 名： 现 住 址址： 户籍籍地址： 联系系电话： 乡镇镇（街道道）名称称：村（居）委委会名称称：建档单位位：建 档 人：责任医生生：建档日期期：年月日附件3个人基本本信息表表姓名：编编号-性 别别0未知的的性别 11男 2女女 99未说明明的性别别 出生日期期身份证号号工作单位位本人电话话联系人姓姓名联系人电话常住类型型1户籍 22非户籍籍 民 族族1汉族 2少数数民族血 型1 A型型 2 BB型 3 O型 44 ABB型 5不详详 / RH阴阴性：11否 2是 3不不详/文化程度度1文盲及及半文盲盲 22小学 3初初中 4高中中/技校校/中专专 55大学专专科及以以上

11、 6不详详 职 业1国家机机关、党党群组织织、企业业、事业业单位负负责人 2专业业技术人人员3办办事人员员和有关关人员 4商商业、服服务业人人员 5 农农、林、牧牧、渔、水水利业生生产人员员 66生产、运运输设备备操作人人员及有有关人员员 77军人 8不不便分类类的其他他从业人人员 婚姻状况况1未婚 2 已婚 3丧丧偶 4离婚婚 55未说明明的婚姻姻状况医疗费用用支付方式式 1城镇职职工基本本医疗保保险 2城镇镇居民基基本医疗疗保险 3新新型农村村合作医医疗 4贫困救救助 5商业业医疗保保险 6全全公费 7全全自费 8其其他/药物过敏敏史1无 有有：2青青霉素 3磺磺胺 4链链霉素 55其他/

12、既 往 史疾病1无 2高高血压 33糖尿病病 4冠心心病 5慢慢性阻塞塞性肺疾疾病 6恶性性肿瘤7脑卒中中 88重性精精神疾病病9结结核病 100肝炎 111其他法法定传染染病 12其其他 确诊诊时间 年年 月/ 确确诊时间间 年年 月/ 确诊诊时间 年 月 确诊诊时间 年年 月/ 确确诊时间间 年年 月/ 确诊诊时间 年 月手 术1无 2有有：名称称1 时间 / 名称22 时时间外 伤1无 2有有：名称称1 时间 / 名称22 时时间输 血 1无 2有有：原因因1 时间 / 原因22 时时间家 族 史父 亲/母 亲亲/兄弟姐妹妹/子 女女/1无 2高血血压 3糖尿尿病 4冠心心病 5慢性性阻

13、塞性性肺疾病病 66恶性肿肿瘤 7脑卒卒中8重性精精神疾病病 99结核病病 110肝炎炎 111先天天畸形 122其他遗传病史史1无 22有：疾疾病名称称 残疾情况况1无残疾疾 22 视力力残疾 33听力残残疾 4言言语残疾疾 55 肢体体残疾6智力残残疾 7精神神残疾 8其他他残疾/填表说明明1本表表用于居民民首次建建立健康康档案时时填写。如如果居民民的个人人信息有有所变动动，可在在原条目目处修改改，并注注明修改改时间。2性别别：按照照国标分分为未知知的性别别、男、女女及未说说明的性性别。3出生生日期：根据居居民身份份证的出出生日期期，按照照年（44位）、月月（2位位）、日日（2位位）顺序序

14、填写，如如1944901101。4工作作单位：应填写写目前所所在工作作单位的的全称。离离退休者者填写最最后工作作单位的的全称；下岗待待业或无无工作经经历者须须具体注注明。5联系系人姓名名：填写写与建档档对象关关系紧密密的亲友友姓名。6民族族：少数数民族应应填写全全称，如如彝族、回回族等。7血型型：在前前一个“”内填填写与AABO血血型对应应编号的的数字；在后一一个“”内填填写是否否为“RH阴性性”对应编编号的数数字。8文化化程度：指截至至建档时时间，本本人接受受国内外外教育所所取得的的最高学学历或现现有水平平所相当当的学历历。9药物物过敏史史：表中中药物过过敏主要要列出青青霉素、磺磺胺或者者链

15、霉素素过敏，如如有其他他药物过过敏，请请在其他他栏中写写明名称称，可以以多选。10既既往史：包括疾疾病史、手手术史、外外伤史和和输血史史。（1）疾疾病 填写现现在和过过去曾经经患过的的某种疾疾病，包包括建档档时还未未治愈的的慢性病病或某些些反复发发作的疾疾病，并并写明确确诊时间间，如有有恶性肿肿瘤，请请写明具具体的部部位或疾疾病名称称。对于于经医疗疗单位明明确诊断断的疾病病都应以以一级及及以上医医院的正正式诊断断为依据据，有病病史卡的的以卡上上的疾病病名称为为准，没没有病史史卡的应应有证据据证明是是经过医医院明确确诊断的的。可以以多选。（2）手手术 填写曾曾经接受受过的手手术治疗疗。如有，应应

16、填写具具体手术术名称和和手术时时间。（3）外外伤 填写曾曾经发生生的后果果比较严严重的外外伤经历历。如有有，应填填写具体体外伤名名称和发发生时间间。（4）输输血 填写曾曾经接受受过的输输血。如有，应应填写具具体输血血原因和和发生时时间。11家家族史：指直系系亲属（父父亲、母亲、兄弟弟姐妹、子子女）中中是否患患过所列列出的具具有遗传传性或遗遗传倾向向的疾病病或症状状。有则则选择具具体疾病病名称对对应编号号的数字字，没有有列出的的请在“”上写明。可以多多选。附件4健康体检检表姓名：编编号-体检日期期年 月月 日日责任医生生内容检 查查 项项 目目症状1无症状状 2头头痛 33头晕 4心悸悸 5胸胸

17、闷 66胸痛 7慢性性咳嗽 8咳痰痰 9呼呼吸困难难 100多饮 11多尿尿 122体重下下降 113乏力力 144关节肿肿痛155视力模模糊166手脚麻麻木177尿急118尿痛痛 19便秘秘 200腹泻221恶心心呕吐222眼花花 233耳鸣 24乳乳房胀痛痛 255其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟钟呼吸频率率次/分钟钟血 压左 侧/ mmmHg右 侧/ mmmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数数臀 围cm腰臀围比比值老年人认知功能能*1粗筛阴阴性2粗筛阳阳性， 简易智智力状态态检查，总总分老年人情感状态态*1粗筛阴阴性2粗筛阳阳性， 老年人人抑郁评评分检查查，总分分生活方式体育

18、锻炼炼锻炼频率率1每天 2每每周一次次以上 3偶偶尔 4不锻锻炼每次锻炼炼时间分钟坚持锻炼炼时间年锻炼方式式饮食习惯惯1荤素均均衡 22荤食为为主 33素食为为主 44嗜盐 5嗜油油 6嗜嗜糖/吸烟情况况吸烟状况况1从不吸吸烟2已已戒烟 3吸烟烟 日吸烟量量平均 支开始吸烟烟年龄岁戒烟年龄龄岁饮酒情况况饮酒频率率1从不 2偶偶尔 3经常常 44每天日饮酒量量平均 两是否戒酒酒1未戒酒酒 22已戒酒酒，戒酒酒年龄：岁开始饮酒酒年龄岁近一年内内是否曾曾醉酒1是 2否 饮酒种类类1白酒 2啤啤酒 3红酒酒 44黄酒 其他/职业暴露露情 况1无 22有（具具体职业业从业时时间年） 毒物种类类 化化学品

19、 防护措措施1无无 2有有 毒 物 防防护措施施1无 2有 射 线 防防护措施施1无 2有脏器功能口 腔口唇 11红润 2苍白白 3发发干 44皲裂 5疱疹疹齿列 11正常 2缺齿齿 33龋齿 44义齿(假牙)咽部 11无充血血 2充充血 33淋巴滤滤泡增生生视 力左眼 右眼眼 （矫矫正视力力：左眼眼 右眼眼 ）听 力1听见 2听不不清或无无法听见见运动功能能1可顺利利完成 2无无法独立立完成其其中任何何一个动动作查体皮 肤1正常22潮红33苍白44发绀55黄染 6色素素沉着77其他巩 膜1 正常常 2 黄染 3 充充血 44其他淋巴结1未触及及 2锁骨骨上 3腋腋窝 4其其他肺桶状胸：1否2

20、是是呼吸音：1正常常 22异常罗 音音：1无无 2干罗罗音 3湿罗罗音 44其他心 脏心率 次/分分钟 心心律：11齐 2不不齐 3绝绝对不齐齐杂音：11无 2有腹 部压痛：11无 2有包块：11无 2有肝大：11无 2有脾大：11无 2有移动性浊浊音：11无 2有下肢水肿肿1无 2单单侧 3双双侧不对对称 4双双侧对称称 足背动脉脉搏动1未触及及2触及及双侧对对称3触触及左侧侧弱或消消失4触触及右侧侧弱或消消失 肛门指诊诊*1未及异异常22 触痛痛 33包块 4前前列腺异异常 5其他他乳 腺*1未见异异常2乳乳房切除除 3异异常泌乳乳4乳腺腺包块55其他/妇科外阴*1未见异异常 2异异常阴道

21、*1未见异异常 2异异常宫颈*1未见异异常 2异异常宫体*1未见异异常 2异异常附件*1未见异异常 2异异常其 他*辅助检查空腹血糖糖*_mmool/L 或 _mgg/dL血常规*血红蛋白白_g/L 白细胞胞_/L 血小板板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿尿酮体_尿潜血血_其他_尿微量白白蛋白*_mmg/dL大便潜血血*1阴性 2阳阳性 肝功能*血清谷丙丙转氨酶酶U/LL 血清清谷草转转氨酶 U/LL白蛋白 g/LL 总总胆红素素moll/L结合胆红红素moll/L 肾功能*血清肌酐酐moll/L 血尿尿素氮mmmoll/L 血钾浓度度mmool/LL 血血钠浓度度mmool/LL血 脂

22、*总胆固醇醇mmool/LL 甘甘油三酯酯mmool/LL血清低密密度脂蛋蛋白胆固固醇mmmol/L血清高密密度脂蛋蛋白胆固固醇mmmol/L糖化血红红蛋白*%乙型肝炎炎表面抗原原*1阴性 2阳阳性眼 底底*1正常 2异异常心电图*1正常 2异异常胸部X线线片*1正常 2异异常B 超*1正常 2异异常宫颈涂片片*1正常 2异异常其 他*中医体质质辨识*平和质1是 2基本本是 气虚质1是 2倾向向是阳虚质1是 22倾向是是阴虚质1是 2倾向向是痰湿质1是 22倾向是是湿热质1是 2倾向向是血瘀质1是 2倾向向是 气郁质1是 2倾向向是 特秉质1是 2倾向向是 现存主要要健康问问题脑血管疾疾病1未

23、发现现 22缺血性性卒中 3脑出出血 44蛛网膜膜下腔出出血 55短暂性性脑缺血血发作 6其他/肾脏疾病病1未发现现 22糖尿病病肾病 3肾肾功能衰衰竭 4急性性肾炎 5慢慢性肾炎炎 6其他/心脏疾病病1未发现现 22心肌梗梗死 3心绞绞痛 4冠状状动脉血血运重建建 5充充血性心心力衰竭竭6 心前前区疼痛痛 77其他/血管疾病病1未发现现 2夹夹层动脉脉瘤 3动脉脉闭塞性性疾病 4其他他/眼部疾病病1未发现现 2视视网膜出出血或渗渗出 33视乳头头水肿 4白内内障5其他/神经系统统疾病1未发现现 2有有 其他系统统疾病1未发现现 2有有 住院治疗疗情况住院史入/出院院日期原 因医疗机构构名称病

24、案号/家 庭庭病床史建/撤床床日期原 因医疗机构构名称病案号/主要用药药情况药物名称称用法用量用药时间间服药依从从性1规律2间断断3不不服药123456非免疫规划预预防接种种史名称接种日期期接种机构构123健康评价1体检无无异常 2有异常常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1定期随随访 2纳入慢慢性病患患者健康康管理3建议复复查4建议转转诊/危险因素素控制： /1戒烟 2健康康饮酒 33饮食 44锻炼5减体重重（目标标） 6建议疫疫苗接种种7其他填表说明明1本表表用于居居民首次次建立健健康档案案以及老老年人、高高血压患患者、22型糖尿尿病患者者和重性性精神疾疾病患者者等的年年度健康康检

25、查。2一般般状况体质指数数=体重重（kgg）/身身高的平平方（mm2）。老年人认认知功能能粗筛方方法：告告诉被检检查者“我将要要说三件件物品的的名称（如铅笔笔、卡车车、书），请您您立刻重重复”。过1分分钟后请请其再次次重复。如如被检查查者无法法立即重重复或11分钟后后无法完完整回忆忆三件物物品名称称为粗筛筛阳性，需需进一步步行“简易智智力状态态检查量表表”检查。老年人情情感状态态粗筛方方法：询询问被检检查者“你经常常感到伤伤心或抑抑郁吗”或“你的情情绪怎么么样”。如回回答“是”或“我想不不是十分分好”，为粗粗筛阳性性，需进进一步行行“老年抑抑郁量表表”检查。3生活活方式体育锻炼炼：指主主动锻炼

26、炼，即有有意识地地为强体体健身而而进行的的活动。不不包括因因工作或或其他需需要而必必须进行行的活动动，如为为上班骑骑自行车车、做强强体力工工作等。锻锻炼方式式填写最最常采用用的具体体锻炼方方式。吸烟情况况：“从不吸吸烟者”不必填填写“日吸烟烟量”、“开始吸吸烟年龄龄”、“戒烟年年龄”等。饮酒情况况：“从不饮饮酒者”不必填填写其他他有关饮饮酒情况况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露露情况：指因患患者职业业原因造造成的化化学品、毒毒物或射射线接触触情况。如如有，需需填写具具体化学学品、毒毒物、射射线名或或填不详详。4脏器器功能视

27、力：填填写采用用对数视视力表测测量后的的具体数数值，对对佩戴眼眼镜者，可可戴其平平时所用用眼镜测测量矫正正视力。听力：在在被检查查者耳旁旁轻声耳耳语“你叫什什么姓名名”（注意意检查时时检查者者的脸应应在被检检查者视视线之外外），判判断被检检查者听听力状况况。运动功能能：请被被检查者者完成以以下动作作：“两手触触枕后部部”、“捡起这这支笔”、“从椅子子上站起起，行走走几步，转转身，坐坐下。”判断被被检查者者运动功功能。5查体体：如有有异常请请在横线线上具体体说明，如如其他淋淋巴结部部位、个个数；心心脏杂音音描述；肝脾肋肋下触诊诊大小等等。足背动脉脉搏动：糖尿病病患者必必须进行行此项检检查。乳腺：

28、主主要询问问乳房是是否随月月经有周周期性疼疼痛，检检查外观观有无异异常，有有无异常常泌乳及及包块。妇科：外外阴记录录发育情情况及婚婚产式（未未婚、已已婚未产产或经产产式），如如有异常常情况请请具体描描述。阴道记录录是否通通畅，黏黏膜情况况、分泌泌物量、色色、性状状以及有有无异味味等。宫颈记录录大小、质质地、有有无糜烂烂、撕裂裂、息肉肉、腺囊囊肿；有有无接触触性出血血、举痛痛等。宫体记录录位置、大大小、质质地、活活动度；有无压压痛等。附件记录录有无块块物、增增厚或压压痛；若若扪及块块物，记记录其位位置、大大小、质质地；表表面光滑滑与否、活活动度、有有无压痛痛以及与与子宫及及盆壁关关系。左左右两侧

29、侧分别记记录。6辅助助检查：该项目目根据各各地实际际情况及及不同人人群情况况，有选选择地开开展。空腹血糖糖：老年年人健康康体检、高高血压患患者、22型糖尿尿病患者者和重性性精神疾疾病患者者年度健健康检查查时应免免费检查查的项目目。尿常规中中的“尿蛋白白、尿糖糖、尿酮酮体、尿尿潜血”可以填填写定性性检查结结果，阴阴性填“”，阳性性根据检检查结果果填写“”、“”、“”或“”，也可可以填写写定量检检查结果果，定量量结果需需写明计计量单位位。血钾浓度度、血钠钠浓度为为高血压压患者年年度健康康检查时时应检查查的项目目，建议议有条件件的地区区为高血血压患者者提供该该项检查查。糖化血红红蛋白为为糖尿病病患者

30、应应检查的的项目，建建议有条条件的地地区为糖糖尿病患患者提供供该项检检查。眼底、心心电图、胸胸部X线线片、BB超结果果若有异异常，具具体描述述异常结结果。其其中B超超写明检检查的部部位。其他：表表中列出出的检查查项目以以外的辅辅助检查查结果填填写在“其他”一栏。7中医医体质辨辨识该项由有有条件的的地区基基层医疗疗卫生机机构中医医医务人人员或经经过培训训的其他他医务人人员填写写。体质辨识识方法：采用量量表的方方法，依依据中华华中医药药学会颁颁布的中中医体质质分类与与判定标标准进进行测评评。根据据不同的的体质辨辨识，提提供相应应的健康康指导。8现存存主要健健康问题题：指曾曾经出现现或一直直存在，并

31、并影响目目前身体体健康状状况的疾疾病。可可以多选选。9住院院治疗情情况：指指最近11年内的的住院治治疗情况况。应逐逐项填写写。日期期填写年年月，年年份必须须写4位位。如因因慢性病病急性发发作或加加重而住住院/家家庭病床床，请特特别说明明。医疗疗机构名名称应写写全称。10主主要用药药情况：对长期期服药的的慢性病病患者了了解其最最近1年年内的主主要用药药情况，西西药填写写化学名名（通用用名）而而非商品品名，中中药填写写药品名名称或中中药汤剂剂，用法法、用量量按医生生医嘱填填写。用用药时间间指在此此时间段段内一共共服用此此药的时时间，单单位为年年、月或或天。服服药依从从性是指指对此药药的依从从情况，

32、“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11非非免疫规规划预防防接种史史：填写写最近11年内接接种的疫疫苗的名名称、接接种日期期和接种种机构。疫疫苗名称称填写应应完整准准确。附件5接诊记录录表姓名：编编号-就诊者的的主观资资料：就诊者的的客观资资料：评估：处置计划划： 医生生签字： 接诊诊日期：年月日填表说明明1本表表供居民民由于急急性或短短期健康康问题接接受咨询询或医疗疗卫生服服务时使使用，应应以能够够如实反反映居民民接受服服务的全全过程为为目的、根根据居民民接受服服务的具具体情况况填写。2就诊诊者的主主观资料料：包括括主诉

33、、咨咨询问题题和卫生生服务要要求等。3就诊诊者的客客观资料料：包括括查体、实实验室检检查、影影像检查查等结果果。4评估估：根据据就诊者者的主、客客观资料料作出的的初步印印象、疾疾病诊断断或健康康问题评评估。5处置置计划：指在评评估基础础上制定定的处置置计划，包包括诊断断计划、治治疗计划划、病人人指导计计划等。附件6会诊记录录表 姓名： 编号号-会诊原因因：会诊意见见：会诊医生生及其所所在医疗疗机构：医疗机构名称会诊医生签字 责任医医生： 会会诊日期期：年月日填表说明明1本表表供居民民接受会会诊服务务时使用用。2会诊诊原因：责任医医生填写写患者需需会诊的的主要情情况。3会诊诊意见：责任医医生填写

34、写会诊医医生的主主要处置置、指导导意见。4会诊诊医生及及其所在在医疗机机构：填填写会诊诊医生所所在医疗疗机构名名称并签签署会诊诊医生姓姓名。来来自同一一医疗机机构的会会诊医生生可以只只填写一一次机构构名称，然然后在同同一行依依次签署署姓名。附件7双双向转诊诊单-存 根患者姓名名性别年龄龄档案编编号家庭住址址 联系系电话于年月日日因病情情需要，转转入单位位 科室接接诊医生生。转诊医生生（签字字）： 年 月 日日-双向转诊诊（转出出）单（机构名名称）：现有患者者性别年龄龄 因病病情需要要，需转转入贵单单位，请请予以接接诊。初步印象象： 主要现病病史（转转出原因因）：主要既往往史：治疗经过过：转诊医

35、生生（签字字）： 联系电话话： （机构名名称）年 月 日-填表说明明1本表表供居民民双向转转诊转出出时使用用，由转转诊医生生填写。2初步步印象：转诊医医生根据据患者病病情做出出的初步步判断。3主要要现病史史：患者者转诊时时存在的的主要临临床问题题。4主要要既往史史：患者者既往存存在的主主要疾病病史。5治疗疗经过：经治医医生对患患者实施施的主要要诊治措措施。-存 根患者姓名名性别年龄龄病案号号家庭住址址 联系系电话于年月日日因病情情需要，转转回单位位接诊医生生。转诊医生生（签字字）： 年 月 日日-双向转诊诊（回转转）单（机构名名称）：现有患者者 因病病情需要要，现转转回贵单单位，请请予以接接诊

36、。 诊断结果果 住院院病案号号主要检查查结果：治疗经过过、下一一步治疗疗方案及及康复建建议： 转诊诊医生（签签字）： 联系电话话： （机构名名称）年 月 日-填表说明明 1本表供居居民双向向转诊回回转时使使用，由由转诊医医生填写写。2主要要检查结结果：填写患患者接受受检查的的主要结结果。3治疗疗经过：经治医医生对患患者实施施的主要要诊治措措施。4康复复建议：填写经经治医生生对患者者转出后后需要进进一步治治疗及康康复提出出的指导导建议。附件8居民健康康档案信信息卡姓名性别出生日期期年 月 日健康档案案编号-ABO血血型A B O ABRH血型型Rh阴阴性 Rh阳阳性 不详慢性病患患病情况况：无

37、高血压压 糖尿病病 脑卒中中 冠心病病 哮喘 其他疾疾病过敏史：（正面）（反面）家庭住址址家庭电话话紧急情况况联系人人联系人电电话建档机构构名称联系电话话责任医生生或护士士联系电话话其他说明明：填表说明明1居民民健康档档案信息息卡为正正反两面面，根据据居民信信息如实实填写，应应与健康康档案对对应项目目的填写写内容一一致。2过敏敏史：过过敏主要要指青霉霉素、磺磺胺、链链霉素过过敏，如如有其他他药物或或食物等等其他物物质（如如花粉、酒酒精、油油漆等）过过敏，请请写明过过敏物质质名称。附件9填表基本本要求一、基本本要求（一）档档案填写写一律用用钢笔或或圆珠笔笔,不得得用铅笔笔或红色色笔书写写。字迹迹

38、要清楚楚,书写写要工整整。数字字或代码码一律用用阿拉伯伯数字书书写。数数字和编编码不要要填出格格外，如如果数字字填错, 用双双横线将将整笔数数码划去去，并在在原数码码上方工工整填写写正确的的数码，切切勿在原原数码上上涂改。（二）在在居民健健康档案案的各种种记录表表中，凡凡有备选选答案的的项目，应应在该项项目栏的的“”内内填写与与相应答答案选项项编号对对应的数数字，如如性别为为男，应应在性别别栏“”内填填写与“1男”对应的的数字11。对于于选择备备选答案案中“其他”或者是是“异常”这一选选项者，应应在该选选项留出出的空白白处用文文字填写写相应内内容，并并在项目目栏的“”内填填写与“其他”或者是是

39、“异常”选项编编号对应应的数字字，如填填写“个人基基本信息息表”中的既既往疾病病史时，若若该居民民曾患有有“腰椎间间盘突出出症”，则在在该项目目中应选选择“其他”，既要要在“其他”选项后后写明“腰椎间间盘突出出症”，同时时在项目目栏“”内填填写数字字12。对对各类表表单中没没有备选选答案的的项目用用文字或或数据在在相应的的横线上上或方框框内据情情填写。（三）在在为居民民提供诊诊疗服务务过程中中，涉及及到疾病病诊断名名称时，疾疾病名称称应遵循循国际疾疾病分类类标准IICD-10填填写，涉涉及到疾疾病中医医诊断病病名及辨辨证分型型时，应应遵循中中医病证证分类与与代码(GB/T15565771999

40、5，TTCD)。二、居民民健康档档案编码码统一为居居民健康康档案进进行编码码，采用用16位位编码制制，以国国家统一一的行政政区划编编码为基基础，以以乡镇(街道)为范围围，村（居居）委会会为单位位，编制制居民健健康档案案唯一编编码。同同时将建建档居民民的身份份证号作作为统一一的身份份识别码码，为在在信息平平台下实实现资源源共享奠奠定基础础。第一段为为6位数数字，表表示县及及县以上上的行政政区划，统统一使用用中华华人民共共和国行行政区划划代码（GGB22260）；第二段为为3位数数字，表表示乡镇镇(街道道)，按按照国家家标准县县以下行行政区划划代码编编码规则则（GGB/TT101114-20003

41、）编编制；第三段为为2位数数字，表表示村民民委员会会或居民民委员会会，根据据当地有有关部门门确定的的编码规规则进行行编制；第四段为为5位数数字，表表示居民民个人序序号，由由建档机机构根据据建档顺顺序编制制。在填写健健康档案案的其他他表格时时，必须须填写居居民健康康档案编编号，但但只需填填写后77位编码码。三、各类类检查报报告单据据及转诊诊记录粘粘贴服务对象象在健康康体检、就就诊、会会诊时所所做的各各种化验验及检查查的报告告单据，都都应该粘粘贴留存存归档。可可以有序序地粘贴贴在相应应健康体体检表、接接诊记录录表、会会诊记录录表的后后面。双向转诊诊（转出出）单存存根与双双向转诊诊（回转转）单可可另页粘粘贴，附附在相应应位置上上与本人人健康档档案一并并归档。四、其他他（一）各各类表单单中带有有*号的的项目，建议有有条件的的地区进进行检查查。（二）各各类表单单中涉及及的日期期类项目目，如体体检日期期、访视视日期、会会诊日期期等，按按照年（44位）、月月（2位位）、日日（2位位）顺序序填写。