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1、湖北省住院病历质量考核标准科室： 患者姓名： 床号： 管床医师： 检查日期： 月 日 得分：项目缺陷内容扣分标准总分值扣分原因1.病案首页缺首页或首页空白55填写缺项或不规范、错误1/项诊断填写不完整、规范1/项签名不清1/项2出院死亡记录出院/死亡记录缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成丙10缺项或记录有缺陷1/处缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间1/处死亡病例讨论记录缺记录丙记录不规范1/处3入院记录再次入院记录基本要求缺记录或未在患者入院后24小时内完成丙2无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签2一般项目缺项或错误或不规范0.5/项1主诉
2、超过20个字、未导出第一诊断23不规范或用诊断名称代替1现病史与主诉不想关、不相符25起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因1部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项一般情况未描述或描述不全1入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷1/项既往史缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1/项3缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1/项缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致1个人史缺个人史或遗漏诊治相关的个人史0。51婚姻、月经、生育史缺项或不规范0。5家族史缺遗传史11家族中有死亡者死因未描述或未记录父母情况0。5陈述者签名缺陈述者签
3、名或不一致23未注明签名时间1湖北省住院病历质量考核标准项目缺陷内容扣分标准总分值扣分原因3入院记录再次入院记录体格检查项目不齐全，填写不完整、不正确1/项5专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项辅助检查结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号11病史小结缺病史小结11初步诊断缺初步诊断114病程记录首次病程记录缺记录或未在患者入院后8小时内完成丙5(手）7（非）未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查2缺分析讨论、无必需鉴别诊断2诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师首次查房记录缺记录或未在患者入院后48小时内完成103（手）5（非)缺分析
4、讨论、缺鉴别诊断2分析讨论不够,或与首次病程记录中的内容雷同2上级医师日查房记录主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷135(手)8（非）副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见13缺上级医师查房1。5/次日常查房记录未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新发现的阳性无分析及处理措施等1/次10（手）15(非）未按规定记病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次）1/次未记录影响诊治的异常检查结果,或无分析、判断、处理的记录1/次未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方案进行说明1/次对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相
5、关情况2缺会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，急会诊未在10分钟内完成2/次会诊记录单缺会诊申请理由及目的、缺会诊意见、会诊记录有缺陷 1/项病程记录中缺会诊意见及执行情况1/次缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写10有创诊疗操作记录，缺操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名1/项湖北省住院病历质量考核标准项目缺陷内容扣分标准总分值4病程记录日常查房记录输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷110（手)15（非）缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成3抢救记录内容有缺陷1/项开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2缺交、接班记录,转科记录、阶段小结3未在规定时间内完
6、成交、接班记录，转科记录，阶段小结2交班与接班记录，转出与转入记录雷同2缺出院病程记录2病程书写有其他缺陷、缺项、漏项酌情围手术期记录缺手术前小结术前讨论丙12（手）术前小结术前讨论记录有缺项、漏项0.5/处缺“急诊抢救手术记录丙缺手术前一天病程记录2缺手术前、后麻醉医师查看患者访视记录2缺手术记录或未在术后24小时内完成丙非手术者或非一助书写的手术记录10手术记录缺项或写错或不规范0。5/处一助书写的手术记录缺手术者冠签5缺麻醉记录单或麻醉记录 丙未记录麻醉中的病情变化和处理措施1/项麻醉记录缺项或写错或不规范0。5/项缺术后首次病程记录或非手术医师书写2/处术后首次病程记录缺项或写错或不规
7、范0.5/项缺术后3天中某一天的病程记录1/次日常记录术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录1缺手术安全核查记录单5手术安全核查记录单缺项（医师部分)0。5/处缺手术风险评估表5手术风险评估表填写缺项（医师部分)0.5/处湖北省住院病历质量考核标准项目缺陷内容扣分标准总分值扣分原因5.知情同意手术或特殊检查、治疗无患者代理人签名的知情同意书丙10知情同意书缺项、错误或不规范0。5/项使用自费项目缺患者签名的知情同意书1放弃抢救时,缺患者近亲属签署意见并签名的医疗文书1非患者签名或缺授权委托书丙非授权委托人代理人签署的知情同意书丙授权委托书填写内容及人数与代理人签名内容及数量不一致16医嘱单
8、及辅助检查医嘱单医嘱开具、停止、取消不规范 0.5/项5 医嘱内容不规范或有非医嘱内容0。5/项医嘱无执业注册医师签名或冠签0。5/项辅助检查住院48小时以上缺血尿常规化验结果，也未转抄门诊化验结果13缺输血前9项检验报告单或化验结果记录，或缺拒绝时患者或委托人签字2未完成术前常规检查0.5/项辅助检查报告单不全或丢失1/处7。书写基本要求有涂改或伪造病历等行为丙5修改不规范1/项日期和时间未使用阿拉伯数字和24小时制记录0.5/处缺记录医师签名1/处医师签名代签3/处各项记录单眉栏填写不完整或信息记录有误1/处病历中记录内容互相矛盾2/处拷贝或抄袭行为导致的严重错误10说明：本标准适用于医疗
9、机构各科终末病历和运行病历质量评价。终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历75分且90分,丙级病历75分。运行病历评价总分85分。甲级病历75分，乙级病历60分且75分,丙级病历60分。“扣分标准”标记“丙”的，缺1项直接扣25分，为丙级病历（单份病历不再续查）。对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值.湖北省住院病历质量考核标准项目缺陷内容扣分标准总分值扣分原因医技科室辅助检查报告修改不规范检验报告单、输血交叉配血单未双签；(值班时间除外）缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或缺项，或缺少授权手术安全核查表麻醉部分缺项，手术风险评估表、麻醉分级记录缺项其他问题如手术风险评估表中手术持续时间缺项
湖北省住院病历质量考核标准(2016)
