颈部常见疾病与创伤

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1、颈部常见疾病和创伤,唐都医院普通外科 王胜智,甲亢的外科治疗 甲状腺癌的病理分类及治疗原则 甲状腺手术的并发症及预防 甲状腺疾病的围手术期处理,重 点,喉返N、喉上N的解剖 甲亢的术前准备 甲状腺结节的鉴别诊断,难 点,第一节 甲状腺解剖生理概要(Thyroid),两层被膜 支持组织,甲状腺外科被膜,左、右两叶上极内侧面悬韧带,血 供 淋巴: 颈深淋巴结,甲状腺上动脉,前支,后支,甲状腺下动脉：分出多支,形成广泛的血管网,咽喉部、气管、食管的动脉分支,神 经 生理功能：下丘脑 垂体前叶 甲状腺轴 TRH TSH T3（10%）、T4（90%）,喉返N,外支：外展肌,喉上N,内支：感觉支，分布于

2、喉粘膜,外支：运动支，支配环甲肌， 使声带紧张。,内支：内收肌,图：甲状腺上动脉与喉上神经的解剖关系,图：甲状腺和气管、食管、 血管及神经的解剖关系,第二节 单纯性甲状腺肿(Thyrocele),一、病 因： 原料缺乏（缺碘）：多见于高原、内陆山区； 需要量增加：青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期； 合成、分泌障碍。 二、病 理： 滤泡高度扩张，充满大量胶体； 滤泡壁细胞扁平。,三、临床表现(Clinical Situation)： 多无全身症状，基础代谢率正常。当增大到一定程度，则出现各种压迫症状 压迫气管 压迫食管 压迫颈部大V 压迫喉返N 压迫颈交感神经交链。 弥漫性：多见于青春期，质软、光

3、滑、两侧对称 结节性：存在包膜。扩张滤泡集结成结节， 常为多发，,四、预防(Prevention)：碘化食盐 五、治疗原则 生理性甲状腺肿：不给药物治疗，多食海带、紫菜等。 年轻人（20岁）弥漫性甲状腺肿：小量甲状腺素。 甲状腺大部切除术：,第三节 甲亢的外科治疗(Thyroidism),一、病 因 尚未完全明了。研究发现：属于自身免疫性疾病。“长效甲状腺刺激素”、“甲状腺刺激免疫球蛋白”在血清中均增高，刺激甲状腺滤泡增生，分泌T3、T4。,二、诊 断 临床表现：甲状腺肿大、患者性情急躁、易激动，怕热、多汗，食欲亢进，消瘦，体重减轻，两手颤动，心悸，脉快，脉压增大（收缩压增高） 。 特殊检查：

4、 1基础代谢率 2甲状腺摄I131率测定 3T3、T4测定,三、手术指征 中、重度原发性甲亢 继发性甲亢或高功能腺瘤出现压迫症状者。 胸骨后甲状腺伴甲亢 内科保守治疗复发者 四、手术禁忌症 青少年患者 轻度甲亢 老年病人，有严重心、肺、肝、肾疾病，不能 耐受手术者,五、术前准备 做好思想工作，消除恐惧心理； 纠正全身情况。如：心率过快，房颤者，予以心得安。心衰者，予以洋地黄制剂； 完善术前检查： 药物准备,六、术中、术后注意事项： 严密止血： 保护甲状旁腺 避免损伤喉上、喉返N 切除腺体8090% 术后加强护理：观察呼吸、脉搏、血压、体温。 通畅引流48h 床旁备气管切开包。,七、术后主要并发

5、症 呼吸困难和窒息：多发生于48h内。 喉返N损伤：声嘶或窒息 喉上N损伤： 外支：音调降低 内支：饮水呛咳 手足搐搦： 甲状腺危象：表现为高热、脉细速、烦躁、昏迷、呕吐、水泻。 复发： 残余腺体过多 未切除峡部及椎体叶 甲状腺下A未结扎 甲状腺功能低下：腺体切除过多,第四节 甲状腺炎(Thyroiditis),一、急性化脓性甲状腺炎： 少见。为细菌感染所致。 二、亚急性甲状腺炎： 病因：常继发于上呼吸道感染。 临床表现：有12周的前驱症状，如发热、全身不适等。继之甲状腺肿大，转硬，有压痛、放射痛，病程约3个月。在早期基础代谢率增高，T3、T4增高，而摄碘率下降，称为分离现象。 治疗：强的松

6、5mg 4/日 PO 2周，以后逐渐减量至六周。,三、慢性甲状腺炎 1、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：（桥本氏甲状腺肿） 病因：为自体免疫性疾病，腺组织被大量淋巴细胞浸润。 临床表现：甲状腺弥漫性肿大，质较硬，表面平滑。甲状腺功能减退。 治疗：替代疗法、 2、慢性纤维性甲状腺炎：（少见） 甲状腺纤维化，变硬，与周围组织粘连紧密，出现声嘶及各种压迫症状。 处理：替代治疗 手术切除腺体峡部,第五节 甲状腺腺瘤,第六节 甲状腺癌Thyroid Carcinoma,一、病理分类及生物学特性 乳头状癌：占甲状腺癌的60%。生长缓慢，低度恶性，预后好。 滤泡状癌：占甲状腺癌的20%。生长较快，中度恶性，早期可

7、有颈淋巴结转移。 未分化癌：占甲状腺癌1015%，又分为小细胞癌和巨细胞癌， 发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，预后 极差。 髓 样 癌： 少见。生长较快，中度恶性，较早出现颈淋巴 结转移。,二、临床表现 Clinical Situation 早期：多无明显症状。可扪及甲状腺内质硬而不光滑肿块， 较固定。 晚期：肿块增大，压迫喉返N、气管、食管，产生声嘶、 呼吸困难、吞咽困难。如压迫颈交感N，产生Horner 综合征。如果压迫颈丛N浅支，可出现耳、枕、肩等 部位痛疼。颈部出现硬而固定的淋巴结。 部分甲状腺癌病人甲状腺包块不明显，而以颈、肺、骨的转移癌为突出症状。因此，当颈、肺、骨出现原发

8、灶不明的转移癌时，应仔细检查甲状腺。 髓样癌常有家族史。因产生大量降钙素、5-羟色胺，出现血钙降低，腹泻、心悸，脸面潮红。,三、诊断(Diagnosis)：（参考第七节：甲状腺结节的诊断） 四、预防(Prevention)：早期手术切除甲状腺瘤，和结节性甲状腺肿。,五、治疗原则(Therapeutic Principle)： 1、手术治疗 乳头状癌： 无颈淋巴结转移：行患侧及峡部甲状腺全切除术，及对侧甲状腺叶次全切除术。 有颈淋巴结转移：上述手术方式+患侧颈淋巴结清扫术。 滤泡状癌： 无颈淋巴结转移：甲状腺全切除术。 有颈淋巴结转移：甲状腺全切除术+改良颈淋巴结清扫术 髓样癌： 甲状腺全切除术

9、 + 患侧颈淋巴结清扫术。 未分化癌： 姑息性手术，如气管切开术。,2、内分泌治疗 甲状腺素能反馈抑制促甲状腺素的分泌，从而对甲状腺组织及分化较好的癌肿有抑制作用，故适用于乳头状癌和滤泡状癌。术后常规予以口服甲状腺素片：120160mg/日。 3、放射治疗 外照射：适用于未分化癌 乳头状癌及滤泡状癌术后残留病灶及远处转移灶。 内照射：（I131放疗）适用于可浓集碘的病灶，如分化好的乳头状癌和滤泡状癌。,第七节 甲状腺结节的诊断,甲状腺结节可以是：结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤，甲状腺癌等。诊断主要依据病史、体检、放射性核素检查、B超检查、穿刺细胞学检查、术中快速冰冻切片检查。,一、病 史 Hist

10、ory 儿童的甲状腺结节，50%为恶性。 青年男性的单发结节，应警惕为恶性。 突发结节，生长迅速，恶性的可能性大。 原本存在的多年结节，近期生长迅速，恶性可能大。 二、查 体 Inspection 单个孤立结节，有45%为恶性。 质硬、不光滑、较固定的结节，多为恶性。 伴有颈淋巴结肿大的结节，多为恶性。 伴有呼吸困难，声音嘶哑的结节，多为恶性。,三、ECT及B超检查 四、穿刺细胞学检查 五、术中冰冻切片检查,第三节 颈部创伤处理特点,颈部有呼吸道、消化道、大血管、脊髓和重要神经通过，受伤后可发生大出血、窒息、瘫痪和昏迷，甚至迅速死亡。 一、急救： 颈部损伤的急救，首先是解除呼吸道的阻塞和制止大

11、出血。其次是处理呼吸道或消化道的穿透伤，以减少感染和瘘的形成。,（一）解除呼吸道的阻塞：立即解除勒缢，血肿压迫气管和清除气管内血液等阻塞物，必要时可紧急行气管切开术，同时给氧。在有显著内出血时（主要表现为咳血），也可行气管切开术。 （二）制止大血管出血：紧急情况下可用拇指直接压迫血管主干。如颈总动脉或其分支出血，可于伤侧胸锁乳突肌中点、环状软骨平面，用手指对着第六颈椎横突压迫颈总动脉，可减少出血，或用沙布直接填塞创口压迫止血，然后用不环绕颈部的胶布固定。,二、气管 颈部大血管及食管创伤的处理原则。 （一）气管伤：伤员表现为呼吸困难，伤口有血和气泡喷出，如果血液流入气管内，可很快引起窒息，如伤口

12、小（如刺伤、枪弹伤），气管伤口出来的气不能外溢，可出现皮下气肿、纵膈气肿，必须迅速缝合气管破口，必要时做气管切开，如已发生上纵膈气肿，应立即在胸骨上缘切开颈根部加以引流，使纵膈气体外溢。,（二）颈部大血管伤：动脉伤多见于颈总动脉、出血猛烈，病人迅速死亡，如果伤口小，血液不能流出，则形成大血肿，压迫气管发生窒息；以后形成假性动脉瘤；如果大静脉同时损伤，可形成动静脉瘘。处理：紧急时用拇指将颈总动脉压向颈椎横突。然后在胸锁乳突肌内缘显露血管，进行血管修补，端端吻合或血管移植。结扎一侧颈总动脉，年轻人一般不会发生严重后果，但40岁以上的病人，约有40病人发生偏瘫或死亡。颈外动脉，甲状腺上下动脉及椎动脉

13、，颌外动脉均可结扎止血。,颈部大静脉的损伤，虽然也能引起大量出血，但其主要危险在于空气栓塞，尤其是颈根部的大静脉，由于静脉壁与颈筋膜有粘连，损伤后不易塌陷，反而促使空气进入，当空气进入大静脉时，可听到吸吮声，病人有恐惧、呼吸急促、脉快而不规律、胸痛等症状，如大量气体进入心脏，可致心跳停止，病人死亡。大静脉损伤后，立即用手指压迫，并加压包扎，以制止空气进入。手术处理可将静脉结扎，修补或吻合，已有空气进入者，可将病人头、颈、躯干降低。同时给与加压呼吸，并进行右心室穿刺吸出空气，有时能挽救病人生命。,（三）食管损伤：伤后可自伤口流出食物和唾液，并发生颈部皮下气肿，如伤口不大，可让病人服甲兰液，如从伤

14、口流出，则可明确诊断，应立即禁饮食，并行扩创将食道伤口修齐，双层内翻缝合，术后必须做空肠或胃造瘘。 如伤口狭小，分泌物不能自伤口排出，但分泌物和食物可直接进入纵膈。以致在12日内发生严重的化脓性纵膈炎。此时，应立即行膈引流术。上纵膈可从颈根部引流，中、下纵膈可以从脊柱旁切开引流，取脓汁送培养，并做药敏试验，先使用大量广谱抗菌素，待培养回报后再调整抗菌素的使用。,复习要点: 甲亢的术前准备； 甲状腺癌的病理分类及治疗原则； 甲状腺结节的诊断及鉴别诊断； 甲状腺手术后并发症,思考题： 1、为避免喉返N、喉上N的损伤，术中 的注意事项。 2、哪些情况下，甲状腺结节伴有疼痛？ 3、甲状腺术后，我们应注意观察什么？,参考书刊： 1、外科学本科教材第六版； 2、黄家驷外科学第六版； 3、甲状腺外科学马霄主编；,