安全施工单位用表

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1、河北省高速公路京石改扩建工程“三级”和“变换岗位”安全考核成绩登记表单位： 编号： 施-AQ-001姓 名考核时间成 绩负责人备 注应 知应 会三 级变 岗填表日期： 年 月 日河北省高速公路京石改扩建工程安 全 活 动 记 录单位： 编号： 施-AQ-002 年 月 日 星期 天气：活动地点：参加人员： 活动内容：达标措施和实施情况：效果情况：主持人： 年 月 日河北省高速公路京石改扩建工程安 全 活 动 记 录单位： 编号： 施-AQ-003组织单位活动名称起至日期目标：达标措施和实施情况：河北省高速公路京石改扩建工程安 全 检 查 日 志单位： 编号： 施-AQ-004工程名称时间年 月

2、 日检 查 人职务检查记录记录人： 工地负责人：整改措施整改负责人： 整改时间 自 月 日 至 月 日复查意见复查人： 年 月 日河北省高速公路京石改扩建工程安 全 检 查 日 志单位： 编号： 施-AQ-004-01工程名称时间 年 月 日检 查 人职务检查记录整改措施复查意见河北省高速公路京石改扩建工程安 全 隐 患 整 改 反 馈 表单位： 编号： 施-AQ-005 整改单位反馈日期 年 月 日已 经 检 查 出 的 安 全 隐 患整 改 措 施 实 施 情 况整改过程存在问题的反馈：整改负责人签名： 年 月 日河北省高速公路京石改扩建工程年度安全生产投入计划清单单位：编号：施-AQ-0

3、06序号安全投入分类安全投入费用内容投入金额 （单位：元）备注1文明施工现场警示标志、宣传标语牌施工现场制作警示标志、标语标牌等费用现场围挡工地周围围挡费用各类图板施工现场办公生活区制作五牌一图、宣传栏、板报等费用垃圾清理施工现场办公生活区环境卫生清理等费用各种污水处理等费用施工现场办公生活区各种污水处理等费用施工扬尘、噪音治理支出施工现场防尘降噪等费用其它文明施工支出其它文明施工支出2施工安全防护措施费用临边、预留洞口防护设施支出施工现场临边、预留洞口防护设施支出施工梯防护设施支出施工现场人行步梯、电梯口防护设施支出通道口防护设施支出施工现场通道口防护设施支出垂直交叉作业防护设施支出施工现场

4、垂直交叉作业防护设施支出高处作业防护设施支出安全网、脚手架、保护绳索等高处作业防护设施支出夜间施工防护设施费用射灯、反光衣等与夜间施工防护设施有关的费用其它与安全施工相关的支出其它与安全施工相关的支出3劳动安全防护用品安全防护用品的购置、更新等费用安全帽、手套、雨鞋等防护用品的购置、更新安全防护用品检测费用安全防护用品检测费用购置用于施工现场的制服等费用施工现场统一购置的防护服、工作服等费用劳动保健用品支出劳动保健用品支出其它人身安全防护有关的支出其它人身安全防护有关的支出4安全防护设备支出大型机械设备、设施的安全装置用于大型机械设备、设施的安全装置费用用于安全环保的监控检测仪器安全监控监视器

5、、环境污染检测仪器等防雷、防静电设备设施费用避雷针、防静电胶皮地垫等施工现场临时用电安全装置开关箱、漏电保护装置、配电箱等用电安全装置5安全教育培训支出安全宣教设备、资料等购置安全宣教设备、资料等购置管理、操作人员的安全培训费用管理、操作人员的安全培训费用特种作业人员的安全培训考核特种作业人员的安全培训考核费用其它与安全宣传教育有关的支出其它与安全宣传教育有关的费用支出6专项安全措施费用危险性较大工程特别安全措施支出爆破工程炸药库的建设等危险性较大工程特别安全措施支出特种设备的安全检测支出特种设备的安全检测支出安全技术、专项安全课题研究支出安全技术、专项安全课题研究支出其它一些专项安全措施的支

6、出其它一些专项安全措施的支出7应急救援费用应急救援器材购置担架、急救箱、现场消防用具等应急救援器材购置应急救急预案演习应急救急预案演习的费用支出其它与应急救援相关的支出其它与应急救援相关的费用支出8其他其它与安全生产直接相关的支出其它与安全生产直接相关的费用支出截 止 到 目 前 合 计河北省高速公路京石改扩建工程 安全生产管理人员汇总表单位：编号：施-AQ-007序号姓名性别年龄部门职务职称学历专业专兼职 情况三类人员证书编号注册安全工程师编号备注123456789河北省高速公路京石改扩建工程安全技术措施经费计划单位： 编号： 施-AQ-008年 度计 划 项 目经 费 数 额落 实 情 况

7、河北省高速公路京石改扩建工程安全技术交底单位：编号： 施-AQ-009承包人交底部位工种安 全 技 术 交 底 内 容：针对性交底：交底人签名职务交底时间接受交底人签名监理工程师意见：签字： 日期：注：1、项目对操作人员进行安全技术交底时填写此表；2、签名处不够时，应将签到表附后河北省高速公路京石改扩建工程安全生产日检表单位：编号： 施-AQ-010承包人检查日期天气工程名称检查员负责人序号项目检查内容处理情况1各种脚手架间距、拉接、脚手板、栽种、卸荷。2吊篮架子保险绳、就位固定、升降工具、吊点。3插口架子（挂架）吊钩保险、别杠。4桥架立柱垂直、安全装置、升降工具。5坑槽边坡边壁状况、（放坡或

8、支撑）边缘荷载（堆物情况）。6临边防护槽（坑）边和屋面、进出料口、楼梯、阳台、平台、框架结构四周防护及安全网支搭。7孔洞电梯井口、预留洞口8电气漏电保护器、各种闸具、导线、接线、照明。9垂直运输机械吊具、钢丝绳、防护设施、信号指挥。10中小型机械防护装置、接零、接地。11构件存放大模板、中、小型构件。12电气焊焊接距离、电焊机、中压罐、气瓶。13防护用品使用安全帽、安全带、防护鞋、绝缘手套。14施工道路交通标志、路面、临时便桥。15特殊情况脚手架基础、塔基、电气设备、防雨设施、交叉作业、缆风绳。16违章记录17隐患记录18备注191、 特殊情况指：大风、雪、雨天气之后的情况和工程变化，如：基础

9、转结构施工，分阶段作业等；2、 卸荷：指15米以上脚手架，按施工方案，利用钢丝绳将脚手架垂吊在建筑物上。河北省高速公路京石改扩建工程安全生产隐患整改记录单位： 编号： 施-AQ-011检查性质检查领队人参加检查人检查日期查出隐患.限整改日期整改措施责任人整改日期复查结果及时间复查人遗留问题整改措施限整改日 期责任人河北省高速公路京石改扩建工程安全事故处理记录单位： 编号： 施-AQ-012主持人时间事故性质参加处理人员: 记录人:事故原因分析:责任认定:处理结论:河北省高速公路京石改扩建工程安 全 台 帐单位： 编号： 施-AQ-013序号时间施工安全情况、存在问题、整改措施及结果记录人备注1

10、23456789101112131415161718192021222324252627河北省高速公路京石改扩建工程安全员登记表单位：编号：施-AQ-014姓名出生年月职务技术职称证书编号河北省高速公路京石改扩建工程安全员工作日记单位： 编号： 施-AQ015工作内容和发现隐患及其整改意见：整改意见信息反馈：记录人：日期：河北省高速公路京石改扩建工程安全综治领导小组成员名册单位： 编号： 施-AQ-016序号姓名性别年龄行政职务担任职务备注1234567891011121314河北省高速公路京石改扩建工程爆破用品管理检查记录单位： 编号： 施-AQ-017序号品 名生 产 厂 家采购人使用情况

11、检 查 员正常不正常1雷 管2炸 药3各种导爆 品4其 它检查意见：检查负责人： 年 月 日整改意见：整改负责人： 年 月 日复查情况：复查负责人： 年 月 日河北省高速公路京石改扩建工程大型吊装设备拼装自检及验收情况表 单位： 编号： 施-AQ-018序号项目内容备注1拼装施工时间开始： 结束：2吊装设备构造及施工图3施工方案及对操作人员管理规定和要求（含安全操作规程）4设备各部位是否符合施工设计的要求（含轨道、滑道）5设备拼装过程中，安全防护设施的落实情况6是否进行试，吊采用什么方法进行试吊7自检意见及签名（人员应包括项目负责人、带班工管、班组长和民工中队负责人）8验收小组意见及签名（人员

12、包括技术、机务、安全及工地主管）项目部（现场）负责人： 年 月 日河北省高速公路京石改扩建工程电工巡检维修记录单位：编号：施-AQ-019电工姓名值班时间 时 分 至 时 分供电方式额定容量序号巡视检查项目巡视检查内容隐患维修结果1高压线防护2接地或接零保护系统3配电箱开关箱4现场、生活区照明5配电线路6变配电装置7其它河北省高速公路京石改扩建工程电气接地电阻测试记录单位： 编号： 施-AQ-020工程名称承包人仪表型号测试日期计量单位天气情况测试内容防雷接地保护接地重复接地接 地接 地设计要求测试结论参加人员签名电气负责人方案制定人安全员测试人（二人）河北省高速公路京石改扩建工程电气绝缘电阻

13、测试记录单位： 编号： 施-AQ-021工程名称承包人计量单位欧测试日期 年 月 日仪表型号天气情况气温测试内容相间相对零相对地零对地A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-EB-EC-EN-E测试结论参加人员签名电气负责人方案制定人安全员测试人（二人）说明书：1、本表适用于单相、单相三线、三相四线、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路、电机等绝缘电阻的测试。2、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、NE代表接地线。河北省高速公路京石改扩建工程防火、防爆器材配置(更新)登记表单位： 编号： 施-AQ-022序号器械名称数量应配置数量实际配置数量更新时间使用应至日

14、期更新原因复核人： 登记人：河北省高速公路京石改扩建工程高 大 架 子 验 收 单单位：编号： 施-AQ-023承包人工地名称架子高度搭设班组验收部位验收项目验收意见验收项目验收意见基础脚手架铺板及挡脚板扫地杆防护高度及护身栏立杆水平安全网搭设大横杆立网搭设兜网搭设小横杆扣件紧固剪刀撑避雷装置接地电阻检测架体与建筑物拉接管理措施交底卸荷措施验收要求：1、 架子在分层分段搭设完毕后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门，逐段逐层验收，并签署验收意见；2、 验收合格后的脚手架方可使用；3、 验收合格后的脚手架，在施工过程中，未经安全部门同意，任何人不得擅自改动。验收结论；搭设班

15、组签章工（队）长签章方案制定人签章技术负责人签章安全部门签章验收日期： 年 月 日河北省高速公路京石改扩建工程安 全 检 查 记 录 表单位： 编号： 施-AQ-024被检查部门：检 查 内 容检 查 结 果有效性评价和改进要求：被检查方确认：复查验证：部门负责人： 检查人： 日期：注：检查结果内容较多时，可增加附页。河北省高速公路京石改扩建工程经常性安全教育记录单位： 编号： 施-AQ-025日期参加人数授 课 人授课时间教育内容备注河北省高速公路京石改扩建工程劳动防护用品领用登记表单位：编号：施-AQ-026防护用品名称规格型号单位数量单价工种发放时间领用人 签 字备注河北省高速公路京石改

16、扩建工程全员接受安全教育人员花名册单位： 编号： 施-AQ-027姓 名考核时间成 绩负责人备 注应 知应 会三 级变 岗河北省高速公路京石改扩建工程施工机械设备检查情况表单位： 编号： 施-AQ-028检查日期机械设备名称检查部位是否符合要求备注检查整改意见限期完成及要求检查人签名： 被检查人签名：河北省高速公路京石改扩建工程施工平台自检及验收情况表单位： 编号： 施-AQ-029序号项 目内 容备 注1施工时间开始： 结束：2平台构造及施工图3平台施工方案及对人员的操作要求、规定等4平台面布置、临边安全防护设施以及上下楼梯的布局等5平台桩基直度、横、纵向联系情况以及观测数据横向左端： 右端

17、：纵向前端： 后端：6自检意见及签名（人员应包括项目负责、带班工管和民工班组负责）7验收小组意见及签名（验收小组包括技术、质检、安全及工地主管）项目部（现场）负责人： 年 月 日河北省高速公路京石改扩建工程施工现场临电验收单单位： 编号： 施-AQ-030单位名称工程名称临时供电时间：自 年 月 日至 年 月 日项目检查情况项目检查情况变配电设施手动工具及设备绝缘三相五线制配电线路设备及电闸箱接地接零闸箱坚固、完整、位置合理室内外照明线路及灯具闸箱配盘、闸具完好危险场所用灯及行灯采用低压设备、线路受漏电器保护高大机具、架子防雷装置验收结论安全部门签章（电气工程师）方案制定人签章工长签章电气负责

18、人签章河北省高速公路京石改扩建工程安 全 事 故 报 告 表单位： 编号： 施-AQ-031单位事故部位伤亡损失情况地点省 市（区、县） 乡事故原因：处理结果：临场人员事故处理人姓名（签名）现场见证人姓名 年龄 职务 政治面貌 住所姓名 年龄 职务 政治面貌 住所河北省高速公路京石改扩建工程安 全 事 故 登 记 表单位： 编号： 施-AQ-032伤害人姓 名伤 亡情 况性别年龄工 种工 龄安全教育情况歇 工日 数经济损失直接间接事故经过和原因：预防事故重复发生的措施：落实措施负责人:单位负责人： 年 月 日 注：事故经过和原因、措施栏，如填写不下可另加附页。河北省高速公路京石改扩建工程违章违

19、纪处理记录单位： 编号： 施-AQ-033姓 名职 务年龄性别备 注简要经过：处理意见：姓 名职务年龄性别备 注简要经过：处理意见：河北省高速公路京石改扩建工程 消防器材采购登记表采购日期货物名称规格型号单价数量单位总价单位： 编号： 施-AQ-034河北省高速公路京石改扩建工程炸药室温/湿度检查记录表单位：编号：施-AQ-035日 期检查时间检查结果检查人温度湿度河北省高速公路京石改扩建工程职工安全培训计划表单位： 编号： 施-AQ-036时 间工 种人 数方 式备 注自 培送 培领导审查： 填报日期： 年 月 日河北省高速公路京石改扩建工程职工三级安全教育记录卡照片姓 名： 入队日期：出年

20、年月： 班 组：文化程度： 带教师傅： 单位： 编号： 施-AQ-037三级安全教育内容授课人被教育人项目教育进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容是：1、党和国家的安全生产方针、政策；2、安全生产法则、标准和法制观念；3、本单位施工过程及安全生产规章制度、安全纪律；4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；5、发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告。签名：签名： 年 月 日工程队教育进行现场规章制度和遵守纪教育，主要内容是：1、本单位施工特点及施工安全基本知识；2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项。3、本工种的安全技术操作规程；

21、4、高处作业、机械设备、电气基本知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、用具的基本知识。签名：签名：年 月 日班组教育进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是：1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人防护用品；4、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策；5、岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要注。签名：签名：年 月 日河北省高速公路京石改扩建工程特种设备管理台帐单位： 编号： 施-AQ-038序号设备型号规格数量生产厂家出厂日期有效期备注

22、安全设备设施台帐单位：编号：施-AQ-039序号设备设施名称规格单位数量配置地点控制对象配置（更换）日期责任部门（人）河北省高速公路京石改扩建工程河北省高速公路京石改扩建工程安全生产、治安综合治理情况（月、年）报表单位： 编号： 施-AQ-040单位职工总人数（人）事故伤亡人数（人）经济损失（万元）事故、案件次数一、职工工伤事故事故类别伤亡人数（人）经济损失（万元）死亡率（%）重伤率（%）事故事由及处理情况轻伤重伤死亡小计二、治安案件及交通事故案件类别发生案件（事故）次数伤亡人数（人）经济损失（万元）案件（事故）事由及处理情况被 盗 抢车辆被盗火灾（火警）其它案件交通事故备注：1、单位职工总人

23、数包括在岗的正式职工及聘用期在半年以上的管理人员、民工。单位领导： 填表人： 报出时间：河北省高速公路京石改扩建工程危险源清单序号危险源类别危害因素可导致的事故控制计划收集部门单位： 编号： 施-AQ-041填表人： 负责人： 年 月 日河北省高速公路京石改扩建工程事故综合月报表 年 月份 单位： 编号： 施-AQ-042事故类别物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌冒顶片帮透水放炮火药爆炸瓦斯爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害总计死亡（人）重伤（人）从业总人数事故死亡人数千人死亡率（）事故重伤人数千人重伤率（）本 月本年累计数去年 同期累计数今年与去年 同期相比%事故简况发生事故日期事故单位名称伤亡人姓名死亡重伤发生事故日期事故单位名称伤亡人姓名死亡重伤 填表人: 负责人: 年 月 日