住院病案首页培训说明

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1、中医院中医院住院病案首页住院病案首页填写说明填写说明病案首页的作用病案首页的作用n为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；n为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；n牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；n为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。部分项目填写说明部分项目填写说明n（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。n（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。部分项目填写说明部分项目填写说明n“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。n组

2、织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(XXXXXXXX-X)部分项目填写说明部分项目填写说明 n医疗付费方式分为：n1.城镇职工基本医疗保险；n2.城镇居民基本医疗保险；n3.新型农村合作医疗；n4.贫困救助；n5.商业医疗保险；n6.全公费；n7.全自费；n8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）n9.其他。部分项目填写说明部分项目填写说明 n年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年

3、龄为2个月又15天。15 30 部分项目填写说明部分项目填写说明n从出生到28天为新生儿期。n出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。n新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；n新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。部分项目填写说明部分项目填写说明 n身份证号：n除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。部分项目填写说明部分项目填写说明 n婚姻：n指患者在住院时的婚姻状态。可分为：n1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其

4、他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。部分项目填写说明部分项目填写说明 n职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：n11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他 部分项目填写说明部分项目填写说明n联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：n1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父

5、母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。n根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。部分项目填写说明部分项目填写说明 n入院途径：入院途径：n指患者收治入院的来源：指患者收治入院的来源：1.1.本院急诊本院急诊2.2.门诊门诊3.3.其他医疗机构其他医疗机构4.4.其他途径其他途径 部分项目填写说明部分项目填写说明n门（急）诊诊断：门（急）诊诊断：诊断名称诊断名称n门（急）诊诊断疾病编码：门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10ICD-10编码编码部分项目填写说明部分项目填写说明n出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）n包括：主

6、要诊断（1条）+其他诊断（可填22条）n主要诊断：强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”外科主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 部分项目填写说明部分项目填写说明n其他诊断：n包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况n由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断部分项目填写说明部分项目填写说明n入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否

7、已具有，分为：n1.有；n2.临床未确定；n3.情况不明；n4.无。n根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。部分项目填写说明部分项目填写说明n1.有：有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。n2.临床未确定：临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。部分项目填写说明部分项目填写说明n3.3.情况不明

8、：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。n4.4.无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。部分项目填写说明部分项目填写说明n损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 n损伤、中毒的标准编码：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）部分项目填写说明部分项目填写说明n药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。n注：印制首页（应以红色字体突

9、出药物过敏）机打首页（应以加粗字体突出药物过敏）n死亡患者尸检：非死亡患者应当在“”内填写“-”部分项目填写说明部分项目填写说明n在二级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。n研究生：已取得执业资质-住院医师 未取得执业资质-实习医师n质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师 部分项目填写说明部分项目填写说明n责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 n注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名n质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士n注：推荐填写最终负责该病案

10、质量的护士姓名，多数医院为主班护士 部分项目填写说明部分项目填写说明n手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。n手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。部分项目填写说明部分项目填写说明n手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：（目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准）n1.一级手术

11、（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；n2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；n3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；n4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。部分项目填写说明部分项目填写说明切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口有手术，但体表无切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出

12、院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定1.01.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻

13、、口、尿道等，如：TURPTURP。2.2.愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。的状态。注：目前仍按注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口类切口部分项目填写说明部分项目填写说明n离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向

14、转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。部分项目填写说明部分项目填写说明4.4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向

15、之外的其他情况。部分项目填写说明部分项目填写说明n是否有出院31天内再住院计划：n指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。部分项目填写说明部分项目填写说明 n颅脑损伤患者昏迷时间：n指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。n只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。部分项目填写说明部分项目填写说明 n住院费用：（卫生部归财司根据最新统计要求制定）n已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。n注：如信息系统可以提供费用清单，推荐保留“总

16、费用”和“自付金额”n10个费用类型，24项费用。部分项目填写说明部分项目填写说明 n住院费用共包括以下10个费用类型：（24项）n1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。部分项目填写说明部分项目填写说明 n2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。（2

17、）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。部分项目填写说明部分项目填写说明 n3.治疗类：（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。（2）手术治疗费：临床利用有

18、创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。部分项目填写说明部分项目填写说明 n4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。n5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。部分项目填写说明部分项目填写说明 n6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。部分项目填写说明部分项目填写说明 n7.中药类：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制

19、成各种不同剂型的中药制品。（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。部分项目填写说明部分项目填写说明 n8.血液和血液制品类：（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。部分

20、项目填写说明部分项目填写说明 n9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。（诊断操作项目中使用的耗材）（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。（除“手术、治疗操作”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材）（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。（手术、治疗操作项目中使用的耗材）部分项目填写说明部分项目填写说明 n10.其他类：n其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。住院病案首页部分项目填写说明住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求一、基本要求n（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。n注：根据此要求精神，卫生部医政司制定的全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。n注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调。n注：原首页蓝边可视具体情况选择保留 谢谢 谢谢 ！