医疗核心制度全文

《医疗核心制度全文》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗核心制度全文（22页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、旦方 女 IU入 XJJUZJI-,内J、人 JL；门、口日人/|W 旦刃乂 CD及所需要的检查器材等。查房时，管床医师要报告病历摘要、LI前病情、检查化验结 果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做 出明确的指不。（六）查房内容：1. 住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患 者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意 见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查 患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2. 主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对

2、新入院、急危重、诊 断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾 听 患者的陈述;检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核 查医嘱执行情况及治疗效果。3. 主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危 患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护 理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作；决定患者出院、转三、分级护理制度（-）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能 力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二 级护理和三

3、级护理。（-）医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供 基础护理服务和护理专业技术服务。（三）医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的、护 理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。（四）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根 据患者的情况变化进行动态调整。具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2. 重症监护患者；3. 各种复杂或者大手术后的患者;4. 严重创伤或大面积烧伤的患者;3I丈亍u必/|儿十田以JUzru必, 亓而女j 住皿少；6. 实施连续性肾脏替代治疗（C

4、RRT ）,并需要严密监护生命体征的患者；7. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1-病情趋向稳定的重症患者；2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4. 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1病情稳定，仍需卧床的患者；2. 生活部分自理的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1. 生活完全自理且病情稳定的患者；2. 生活完全自理且处于康复期的患者。（五）对特级护理患者的护理包括以下要点：1严密观察患者病情变化，监测生命体征；2. 根

5、据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3. 根据医嘱，准确测量出入量；4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气 道护理及管路护理等，实施安全措施；5. 保持患者的舒适和功能体位；6. 实施床旁交接班。（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：1. 每小时巡视患者，观察患者病情变化；2. 根据患者病情，测量生命体征；k ）归洲人由7内。U、/1丸一人匕H小*u用印|、/口不/|1土、7内启J 里守 妇应组织会诊讨论。（-）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认 真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善

6、，写出病历摘要，做 好发言）隹备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨 论 口的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。六、死亡病例讨论制度（-）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。（-）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须 尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。（三）参加死亡病例讨论的人员III科室负责人根据情况决定。（四）死亡病例讨论程序：1讨论询经治医师必须完成死亡记录。2.讨论时 经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因

7、。3.讨论内容应包括：（1）诊断；（2 ）治疗；（3）死亡原因；（4）应吸取的经验教训。（六）死亡讨论记录：1各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论 时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2.死亡讨论记录本应指定专人保 管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3. 经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病 历上。七、危重病人抢救制度（-）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规 范，并建立定期培训考核制度。（-）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医 疗 组负责，非正常上班时间或特殊

8、情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由 值班 医师负责，重大抢救事件应III科主任、医务部或院领导参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通， 口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及 时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执LJKIZS山岗UY 亿以夏KU 脸。工丁巳洪MT土十女 |-土|&丁巳小&1/、*,I口lztU分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以 说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五

9、 定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。八、手术分级及分类管理与审批制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；3、三类：中型手术及一般大型手术；4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的 卫生技术资格及其相应受聘职务，手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师4、主任医师三、各级医师手术范围1、住院医师：担当一类手

10、术的术者，二、三类手术的助手。2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术 的术者，四类手术的助手。3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手 术的术者。4、主任医师：担当三、四类手术的术者。四、手术审批权限1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副 主任审批。2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情 况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级 医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列

11、之一的可视作特殊手术：(1) 手术可能导致毁容或致残的。(2) 同一患者因并发症需再次手术的。(3) 高风险手术。(4) 本单位新开展的手术。(5) 无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。(6) 被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。(7) 外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师 法 有关规定办理相关手续。九、查对制度()临床科室1. 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊 号)。2. 执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、 药名、剂量、时间、用法、浓度。3. 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签

12、、失效期和批号，如不符合要 求，不得使用。4. 给药前，注意询问有无过敬史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静 脉给药要注意有无变质，瓶有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。5. 输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度一一六、查对制度)确保输血安 全。(二) 手术室, Awr/ju、 /i、p、十取、 hi/up、 iuju、kui、称及手术部位（左、右）。2. 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3. 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械 数。4. 手术取下的标本，应曲巡回护士与手术者核对

13、后，再填写病理检验送检。（三）药房1. 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2. 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签（药 袋）与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并 交代用法及注意事项。（四）血库1血型鉴定和交义配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做 次。2. 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交义配血 试验 结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。（五）检验科1*采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2. 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3

14、. 检验时，查对试剂、项LI,化验单与标本是否相符。4. 检验后，查对LI的、结果。5. 发报告时，查对科别、病房。（六）病理科1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4. 久丁|乂 D UY,旦人 JI_U_。（七）放射线科1. 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2. 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3. 发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室1. 各种治疗查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮时，肤。2. 低频治

15、疗并查对极性、电流量、次数。时，、3. 周频治疗并检杳体表、体内有无金属异常。时，4. 针刺治疗检杳针的数量和质量，取针时，检杳针数和有无断针。刖，（九）（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1. 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2. 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3. 发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十、病历书写与管理制度（）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院科院二级病历质量控制体系 并定期开展工作。科院二级病历质量监控体系：1. 一级质控小组III科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长 组成。负责本科

16、室或本病区病历质量检查。2. 二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病 历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评 内容，进行量化管理。（一）贯彻执行卫生部病历书写基本规范（2010 版）（上医政发（2010 ） 口号）及我省医疗机构病历书写规范（2008 ）的各项要求，注重对的 有关病历书写知识及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要 抢救记录、特殊有创检查、麻醉询谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内 容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术

17、记录应由术者或第一助手书写。2. 平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病 程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程 记 录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结 束后6小时内据实补记，并加以注明。3新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周 应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4. 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间 应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天 记录一次病程记录。对病情稳定的慢性

18、病患者，至少5天记录一次病程记录。5. 各种化验单、报告单等应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊 断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。夕卜院 的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊， 写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（四）出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历等）归档时间不 超过1周，并及时报病案室登记备案。（五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护 人员护送或再病案室专人复印。（六）依据省病历质量管理评价奖惩暂行的要求与规定，建立科室及个人 病历书写质量评价制度和奖罚机制。

19、卜一、值班与交接班制度（-）值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医 师交办的医疗工作。（-）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、 重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字， 并注明日期和时间。（三）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作 好树、J曰、里祐内T闩人咒示曰刀田口:n、*。 ai且虹工/人山顷疑问时应及时备班值班医师，备班值班医师应及时指导处理。遇有需经主管医 师协同 处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及 时报告医院办公室或医务部。（五）一线值

20、班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需 要处理的情况时应立即询往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必 须向值班护士说明去向及联系方法。备班医师住家中，但须留联系方式，接到 请求电话 时应立即前往。（六）值班医师不能“一岗双责”，如即值班乂坐门诊、做手术等，急诊手术 除外，但在病区有急诊处理事项时，应山备班进行及时处理。（七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主 管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十二、临床用血管理制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，特制定临床 用血审核制度。（-）血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费

21、，杜绝不必要的输血。（-）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临 床 输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。（三）输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他 科学、合理用血措施的执行。（四）输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，山主治医师核 准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。（五）临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输 血科医师会诊，山科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应 当按照以上要求补办手续。（六）决定输血治疗询，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良 反应

22、和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签 字。输血治疗同意书A病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医 务部或片区院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内 报医部处审批，时间外报总值班，必须山当班医生及医务部或总值班签W，医务部及 总值班备案。（七）配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须 共同查对患者姓W、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试 验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。7 ） 十刖久人乂乂臼l四ji乂cumFzx四衣t小屯口习史匕七, w 旦 血袋

23、有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，山两名医护 人 员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床 号、 血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取 回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。 血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉 注射 生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静 脉注 射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。仇）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告

24、上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下 核对检查：1. 核对用血申请单、血袋标签、交义配血试验记录；2. 核对受血者及供血者ABo血型、Rh （ D）血型。用保存于冰箱中的受血者与 供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABo血型、Rh （D）血型、 不规则抗体筛选及交义配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3. 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游 离血红蛋白含量；4. 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆 结合珠蛋口测定、直接抗人球蛋口试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作 进一步鉴定；5. 如怀疑细菌污染性输血反

25、应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6. 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7. 必要时，溶血反应发生后5- 7小时测血清胆红素含量。（十）输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即输血科，并逐项填写患者输 血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统讣上报医务部备案。（十一）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交义配血报告单）贴在病历 中，并将血袋送回输血科至少保存一天。十三、会诊制度（-）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知 后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。k

26、二/小人旧J口干1 J 久，土乡ZJU。土女人H平4当口习秫人土J内例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例的病例等进行全科会诊。会诊III科主 任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求 会 诊的U的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需 行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和日的，送 交被 邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应 在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复

27、杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊山科室主任提出，报 医务部同意或山医务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情 摘 要、会诊LI的和拟邀请人员报医务部，山其通知有关科室人员参加。会诊时由医务 部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务部主任原则上应该参加并作归 纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要 记入 病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借 鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行$2次，山医务部主持，参加人员为医院医疗 质量控制与管理委员会成员和

28、相关科室人员。（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部 医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。十四、医疗技术准入制度（-）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。（-）实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理 论 依据和具体实施、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务部。（三）医务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后 方可开展实施。（四）新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知 义务。（五）新业务、新技术实施过程中由医务部负责组织专家进行阶段性监控， 及时组织会诊和学术讨论，

29、解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工 作由相应控制医师和监测医师完成。（六）新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部提 交总结报告，医务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全 面开展。k LJ土 I工且该乡 PZWIM”、对I猝仗，亓I对IM”、对I技术开展的组织实施工作，密切关注新项LI实施中可能出现的各种意外情况，积极 妥善处理，做好记录。十五、转院转科制度(-)医院因限于技术和设备条件，对不能诊治须转院的患者，曲接诊或管床 医师出具转诊单，由科主任签字同意后可予以办理。(-)患者转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳

30、 定后危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转入时，应将病 历摘要随病员转去。(三) 患者转科须转入科会诊同意。转科前，有经治医师开转科医嘱，并写 好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向 值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养科。(四) 转院转科记录、具体要求、转科内容应包括：1. 一般项目，转科日期、姓名、年龄、入院日期和诊断。2, 本科诊疗简要情况。3, 转科理山：包括新情况的，发生和发展，会诊意见，转出理曲以及提请转入 科注意的事项等。4. 转科诊断及医师签名。十六、医患沟通制度(-)医患沟通的时间1院前沟通：门诊

31、医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、 辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理 解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。2. 入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合 客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。3. 入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应 向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。4. 住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通;有创检查及有风险处 置 前的沟通;变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保U录外的诊疗项U或药品使用询 的

32、沟通;发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。5 出院时沟通：芯;者 出院时，医护人员以IT芯;者以豕属明确说明芯;者 在院时 N 诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。（-） 医患沟通的内容1. 诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查； （4 ）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案， 可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。2. 诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措 施、检查的LI的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物 不良

33、反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属 对疾病治疗的信心。3. 机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严 重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及 预后。（三）沟通方式及地点患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结 果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟 通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步 诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录

34、在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况 和住院须知，并记在护理记录上。2.分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级 别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应山住院医师在查房时与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行 沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院 长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说 明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患 者病情报办公室

35、，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议 书。3. 集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士 长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发 展、允程、职心、职叼次L矽汩q程十 T日匕坝口丫1目/儿守, 曰百泌毛 次豕睫口习坏1问。4. 出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式 进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延 伸关怀服务。（四）医患沟通的方法1. 沟通方法：预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立 即将其作为重点沟通对象。在交班时

36、将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行 交班，使下一班医护人员做到心中有数。变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医 务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或 不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与 上级医师一同集体沟通。协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认 识后山上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲

37、解，增加患者或家属 感官认识。2, 沟通技巧：一个技巧：多听患者或家属说儿句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确 解释。二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况及患者、家 属的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受;留意沟通对象 对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变 对方的观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医生的 意 见和事实。（五）沟通记录格式及要求每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内O 日UY IRJ、，乡刀U4少次祐句次再乂土口, 次大I为|/O、 ，口不，1工l/j 水的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后山参加沟通的医护人员签名。每一 份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。