医院肝病病例分享：6 病例报告 卢

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1、病例报告 患者：彭某某，男，49岁。既往有“高血压病”史数年，服用“厄贝沙坦”治疗，血压 控制可；有“慢性胃炎”病史，未行胃镜检查；否认肝炎结核病史，否认糖尿病史，否 认食物药物过敏史，否认外伤手术史。有饮酒史20余年，平均日饮啤酒约lOOOmL首次入院日期：2014-08-22 出院日期：2014-09-22简要病史： 因“反复上腹部不适、尿黄40余天”入院。患者40余天前出现上腹部饱胀不适，伴尿黄， 无恶心呕吐，当时未引起重视。40余天来患者反复感上腹部不适，服用胃药上述症状未 见好转。2天前至当地医院，查肝功能示转氨酶升高明显（具体不详）建议住院治疗。患者 昨至我院门诊，复查肝功能示转氨

2、酶升高仍明显，予“美能”针保肝治疗，收住入科。体格检查：T36.2C, P76次/分，BP154/94mmHg, R20次/分，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软， 气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及眼音。心率 76次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无浮肿。神经系统无异常。专科查体: 未见肝掌、蜘蛛痞。无扑翼样震颤、无色素沉着、无毛细血管扩张、无肝臭。腹膨隆， 腹壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块， 肝脾肋下未触及，胆囊未触及，胆囊区无压痛、Murphy征阴性。肝浊音界在正常范围， 肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音（一

3、）。肠鸣音正常，4-6次/分，未及血管杂音。 化验及特殊检查：2014/8/21白细胞5 . 80X109/L；血小板288X109/L；中性粒绝对值3.62X109/L；血红蛋白152g/L；2014/8/21白蛋白44.7g/L；丙氨酸氨基转移酶664U/L；天冬氨酸氨基转移酶202U/L；肌 酣（酶法）57umol/L；总胆红素32mol/L；直接胆红素14mol/L；葡萄糖6.4mmol/L；尿 酸424Amol/L；碱性磷酸酶547U/L； Y谷氨酰基转移酶2664U/L；总胆固醇10.09mmol/L； 甘油三酯2.09mmol/L； *LDL-胆固醇6. 93mmol/L；201

4、4/8/21 HBsAg（ECLIA） 0.4S/CO；HBsAb（ECLIA） 2IU/L；入院诊断： 肝功能异常（待查）酒精性肝炎？病毒性肝炎？高血压病高脂血症 诊疗经过： 化验及特殊检查：2014/8/22红细胞4. 77XI012/L；血小板278XI09/L；白细胞4. 36XI09/L；血红蛋白 144g/L； 中性粒百分数0.647；中性粒绝对值2.82XI09/L；2014/8/22白蛋白43.8g/L；丙氨酸氨基转移酶564U/L；天冬氨酸氨基转移酶227U/ L；y谷 氨酰基转移酶2603U/L；葡萄糖8. 1mmol/L； 2014/8/22凝血酶原活动度110%；凝血酶

5、原时间12.7秒；凝血酶时间17.4秒；国际标准化比 值0.94；2014/8/25肝脏B超：脂肪肝；2014/9/1白蛋白41.0g/L；天冬氨酸氨基转移酶l11U/L；丙氨酸氨基转移酶481U/L； Y谷氨 酰基转移酶1966U/L；2014/9/10碱性磷酸酶436U/L；天冬氨酸氨基转移酶44U/L；丙氨酸氨基转移酶148U/L； Y谷 氨酰基转移酶1534U/L；2014/9/19白蛋白42.3g/L；丙氨酸氨基转移酶34U/L；天冬氨酸氨基转移酶24U/L； Y谷氨酰 基转移酶854U/L；2014-08-26MR:胰腺体尾部及胰头钩突区信号异常，建议胰腺MRI增强;提示慢性肝病样

6、改变； 肝门层面及后腹膜淋巴结肿大；2014-08-28MR:胰腺钩突及体尾部病灶，炎性？请结合临床，必要时进一步检查；肝脏散在 小囊肿；右肾小囊肿；肝门层面及后腹膜淋巴结肿大。2014-09-11MR：胆总管下段阶段性狭窄（炎性狭窄？）伴肝内外胆管轻度扩张；胰腺体尾部 及胰头钩突区病变，免疫性胰腺炎？与老片相仿；肝脏小囊肿；左肾小囊肿。 2014/8/26抗核抗体*1:1000阳性*；抗核小体抗体*阳性*；2014/9/13抗ssA*微弱阳性*；抗核小体抗体*阳性*；抗核抗体*1:1000*阳性*； 其他化验结果：HBsAg（ECLIA） 0.4S/CO； HBeAg（ECLIA）0.1S/

7、C0； HBcAb（ECLIA） 0.2S/C0； HBeAb（ECLIA） 0.1S/C0； HBsAb（ECLIA） 2IU/L； 抗HCV阴性；HAV-IgM阴性；抗HEV-IgM阳性；病情变化及医疗用药： 入院后完善相关检查，予美能针、苦黄针、瑞甘针、天兴针等保肝护胃治疗，患者查自身免 疫抗体部分阳性，Y谷氨酰基转移酶降酶治疗效果不明显，MRCP提示“胆总管下段阶段性狭 窄（炎性狭窄？）伴肝内外胆管轻度扩张；胰腺体尾部及胰头钩突区病变”，请消化科会诊， 首先考虑“原发性硬化性胆管炎”，加用优思弗。为进一步明确病因，排除相关禁忌后于 2014-09-19行肝穿刺术，穿刺顺利，无明显不适，

8、待病理回报后明确诊断，考虑下一步治疗。 现患者一般情况可，今予出院，门诊随访。病理结果回示：2014-09-24病理:大体标本:灰红色肝组织活检标本1条，大小1.0cm*0.1cm。炎症分级和纤维 化分期（Ishak系统）：炎症分级：局部多数管区界面炎；无融合坏死;3个点状坏死；轻度汇 管区炎。肝纤维化分期：少数管区纤维短间隔。总分:G5分；F1分。组织满意度：好；汇管 区数量3个；中央静脉3个；肝细胞中度水样变性；肝细胞轻度脂肪变性；肝细胞胆汁淤积无； 胆管炎症和破坏有；淋巴滤泡无；中央静脉周围纤维化无；窦周纤维化无。第二次入院日期：2014-10-27出院日期：2014-11-13简要病史

9、： 因“反复上腹部不适、尿黄3月余”入院。患者3月前出现上腹部饱胀不适，伴尿黄，无恶心 呕吐，当时未予重视，患者反复感上腹部不适，服用胃药（具体不详未见好转，2月前患者 至我院门诊，复查肝功能示转氨酶升高明显，予我科住院治疗，诊断“肝功能异常，原发性 硬化性胆管炎？”，查上腹部MRI示“胆总管下段节段性狭窄（炎性狭窄？）伴肝内外胆管 轻度扩张；胰腺体尾部及胰头钩突区病变，免疫性胰腺炎？”，查肝穿刺示炎症明显，予保 肝等治疗后肝功能好转后出院，院外期间患者反复腹胀，性质同前，前日复查Y谷氨酰基转 移酶889U/L，为求进一步治疗，收住我科。诊疗经过： 化验及特殊检查：2014/10/28白蛋白4

10、4.9g/L；天冬氨酸氨基转移酶37U/L；丙氨酸氨基转移酶68U/L；肌酣（酶 法）52Amol/L ；总胆红素13Amol/L； Y谷氨酰基转移酶854U/L；2014/10/30抗Sm阴性；抗核小体抗体*阳性*；抗核抗体*1:1000阳性*；抗线粒体抗体阴性；2014/10/30 cANCA（胞浆型）阴性；pANCA（核外周型）*阳性*；2014/11/5 IgG4 免疫球蛋白G亚型44.64g/L；2014-11-04MR：胰腺钩突及体尾部信号改变；与老片（9.11）相仿；免疫性胰腺炎伴胆总管胰内段变细可能；胰周淋巴结较大；肝脏尾状叶小囊肿；右肾小囊肿；2014-11-05MR:胆总管

11、下段狭窄，胰腺体尾部及胰头钩突区病变（余老片相仿）；与2014- 9-11MRI比较，胆管扩张减轻，胰管轻度扩张；胆囊底泥沙样结石；肝内小囊肿；右肾 点状囊肿；2014/11/11白蛋白40.5g/L；葡萄糖6.9mmol/L；天冬氨酸氨基转移酶16U/L；y谷氨酰基 转移酶211U/L；病情变化及医疗用药:入院后完善相关检查，患者肝功能异常以Y谷氨酰基转移酶升高为主，查PET/CT目前暂不考 虑肿瘤可能，MRI结果与前相似，免疫系列阳性，IgG4阳性，考虑“IgG4相关疾病”，予美 能针、优思弗、天兴针等保肝降酶治疗，排除禁忌后予“美卓乐40mg po qd”抗免疫治疗。 现患者无诉不适，肝

12、功能好转，予带药出院。院外情况:美卓乐抗感染；优思弗、美能、易善复护肝对症处理。2015- 01-22门诊复查肝功能：丙氨酸氨基转移酶31U/L；天冬氨酸氨基转移酶18U/L； Y谷氨 酰基转移酶38U/L；2015-03-02门诊复查肝功能：丙氨酸氨基转移酶20U/L；天冬氨酸氨基转移酶13U/L； Y谷氨 酰基转移酶30U/L；Z讯医科大修附属第一底枕、IL _A The Firut Affil Iatorl Hn t：a. 1 0F VdinXhrtB i#a 1 Cellwue屯?/ The First Af!l 1 juted HospitalOf WenZhuu 1Medical

13、Col 1(扁艸編号:屈】4、职-0624片应企病理学诊断书n名烁裡矚ft jw .年49岁运检单忡1 戈廿 怵炉;:IK (KHJUL7I 134科送检皈師ft KkJIU1726迪.阙-憋型内 科味号001送楡日期20I4T9-19m lx儿賦耸乳对坊能鬲JK吿U期2QM-09-2純战诊新：対4标札 貳外色盯组织活临林相瓠 Xdl. QcidQ. lea ”堯症分脸列纤琏番井期门讪威董 境）：ife吐片如：胡帕$裁营区界曲I熒：无业合坏死：二牛点拔坏死：忡陞二皆仪炎.卄纤堆化 片叭少数汁N纤维対.河碉 总加G5加Fl芬瑕殂满忌址，町汇卩序戏审：1个：屮火朴祢;i 牛：肝堀lg中嵐肚杆变性；

14、肝细胸轻肝仙計逮积无：胆怦贡症和破坏有、#C 泄血上：中央静隊圈掛纤傩化充1密隔纤縊址无.附件3.PET/CT检查报告单2014-11-10 :结合临床、躯干及头颅PET/CT:1胰头区及胰腺体部团片状代谢增高，病灶范围较本院2014.10.4日MR老片相仿，以胰腺慢 性炎症伴胰头区淋巴结肿大首先考虑。2. 降主动脉下段-近段路髂总管径增粗伴环壁代谢增高，动脉壁及周围炎性改变首先考虑。3. 左肺舌段、右肺中叶及两肺下叶散在分布少许慢性炎性灶；两侧下颈部、纵隔多区及两 肺门多发淋巴结代谢轻增高，考虑炎性高摄取改变。4肝内外胆管轻扩张伴肝门区胆管代谢轻增高，炎性所致首先考虑；胆囊炎，肝S4段及左 肝外缘包膜下小钙化灶。5. 前列腺尖部灶性代谢异常增高，前列腺炎伴慢性炎性结节形成首先考虑；左肾小结石。6. 部分颈椎及胸腰椎骨质增生改变，L5/S1椎间盘突出。7. 颅脑显像未见明显异常。