胃癌根治、联合脏器切除、姑息化疗、术前化疗、辅助化疗和放射治

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1、胃癌根治手术临床路径（2012 年）一、胃癌 根治手术 临床路径标准住院流程（一）适用对象。1. 第一诊断为胃癌（ICD-10:C16 ）。2. 行胃癌根治术（ICD-9-CM-3:43.5-43.9）。3. 肿瘤分期为T1-4aN0-3M0 （根据AJCC第 7版）。（二）诊断依据。根据卫生部胃癌诊疗规范（2011年）、NCC胃癌临床实践指南中国版（2011年）等。1临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。2. 大便隐血试验多呈持续阳性。3. 胃镜及超声胃镜（必要时）检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。4. 影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐、CT或MRI检查了解肿瘤大小、形

2、态和病变范围。5. 根据上述检查结果进行术前临床分期。（三）治疗方案的选择。根据临床诊 疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民 卫生出版社），临床诊疗指南 -肿瘤分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社），NCCN胃癌临床实践指南（中国 版，2012年）等。1. 胃癌根治手术（胃癌 D2根治术，缩小/扩大胃癌根治术）： 早期胃癌或进展期胃癌，无远处转移。2. 胃切除范围：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。（四）标准住院日为 16-18天（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10 : C16胃癌疾病编码。2. 术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符

3、合手术条件者可以进入路径。（包括新辅助化疗后符合手术条 件者）。3. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4. 早期患者行胃镜下肿物切除术，不进入本路径。（六）术前准备（术前评估）2-3天。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规 +粪隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤标志 物、幽门螺杆菌检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋 病、梅毒等）；（3）胃镜、腹部及盆腔超声（女性）、腹部及盆腔 CT平扫+增强。（4）心电图、胸部 X线检查或胸部 CT;（5）病理学活组织检查与诊断。2. 根据患者病情可选择的检

4、查：（1）血型、交叉配血；血糖、血脂；（2）年龄60岁，或既往有心肺疾患病史行超声心动图、肺功能、动脉血气分析；（3）根据患者病情必要时行钡餐造影、超声内镜检查等鉴别诊断。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素。（八）手术日为入院第 4-6天（检查齐全可提前）。1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或全麻。2. 手术耗材：根据患者病情，可能使用吻合器和闭合器（肠道重建用）。3. 术中用药：麻醉常规用药，腹腔化疗、腹腔热灌注化疗相关耗材及药物。4. 术中病理：冰

5、冻（必要时），腹腔灌洗液细胞学检查（必要时）。5. 输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复 12-14天。1. 术后病理：病理学检查与诊断包括：（1）切片诊断（分类、分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结情况、神经纤维受侵情况）；（2）免疫组化指标，包括诊断、治疗、预后相关指标，如Her2、CK等。2. 必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质，消化道肿瘤标志物、幽门螺杆菌检查。3. 术后抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液。2.患者恢复经口进流

6、食，无需肠外营养支持，满足日常能量和营养素供给。3. 没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.胃癌根治术中，胃的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分为根治性远端胃大部切除、近端胃大部切除、全胃切除术、胃部分切除。3.营养不良、贫血或幽门梗阻者术前准备阶段可延长7天。（十二）参考费用标准：3-5万元。二、胃癌根治术临床路径表单适用对象：第一诊断胃癌（ICD-10: C16）行胃癌根治术（ICD-9-CM-3: 43.5-43.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月

7、日出院日期：年月 日标准住院日：16-18天住院第3或时间住院第1天 住院第2天（手术准备日）主完成病历书写要完善检查诊上级医师查房与疗初步术前评估工初步确定手术方作式和日期上级医师查术前讨论，确定房，根据检查结果手术方案元善诊疗方案签署手术知情同根据检查结果意书、自费用品协议进行术前分期，判书、输血同意书断手术切除的可能麻醉科医师看患性者并完成“麻醉前评完成必要的会估”诊向患者及家属交完成上级医师待围手术期注意事项查房记录等病历书询问病史及体格检查写长期医嘱:长期医嘱:长期医嘱:重占八、医嘱型、配血、肺功胃镜、 幽门 能、超声心动图、 超声内镜检查 螺杆菌、腹部外科护理常规二级护理口饮食：根

8、据患者情况临时医嘱：血、尿、大便常 规+隐血肝肾功能、电解 质、凝血功能、消化 道肿瘤标志物胸片、胸部CT （可选）、心电图外科护理常 规二级护理口饮食：根据 患者情况患者既往疾 病基础用药临时医嘱：术前营养支 持（营养不良或幽 门梗阻者）纠正贫血、 低蛋白血症、水电 解质紊乱（酌情）必要时行血同前临时医嘱：术前医嘱：拟明日在连续硬 膜外或全麻下行胃 部分切除术胃大部 切除术胃癌根治术明晨禁食水明晨置胃管、营 养管、尿管手术区域皮肤准 备肠道准备（口服抗菌药物皮试备血口其他特殊医嘱扫+增强病理或会诊病理钡餐造影（可选）主入院宣教手术前皮肤准晨起空腹留取化验备、交叉配血、抗菌要入院护理评估实施相

9、应级别药物皮试护理及饮食护理护实施相应级别护告知特殊检查手术前肠道准备理理及饮食护理注意事项告知相关检验项指导并协助患者进行检查手术前物品准备工目及注意事项，指导相关治疗配合及用药指导手术前心理疏导作并协助患者到相关科心理疏导及手术相关知识的指室进行检查导告知患者明晨禁食水病情变异记录无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因:1. 1. 1.2. 2. 2.护士签名医师签名住院第4或5天住院第5或6天住院第6或7天时间（手术日）（术后第1天）（术后第2天）进行术中分期, 根据分期决定手术 范围上级医师查房, 对手术及手术伤口 进行评估主 要 诊 疗 工 作确定有无手术、麻醉并发症向患者及家

10、属交代术中情况及术后注意事项术者完成手术记录上级医师查房完成病历书写注意观察胃液、 腹腔引流液的量、 颜色、性状观察胃肠功能恢 复情况注意观察生命体 征完成术后病程记录和上级医师查房记录根据情况决定是否需要复查化验检查长期医嘱:长期医嘱:重占八、医嘱外科手术术后护同前理常规 一级护理临时医嘱：心电监护、SpO2监心电监护、SpO2监护禁食水护持续吸氧胃肠减压接袋记复查血常规、电解量质、血糖，根据结果决腹腔引流接袋记定是否需要输血，调整量电解质、血糖等液上级医师查房， 进行手术及伤口评 估完成病历书写观察胃肠功能恢 复情况，决定是否 拔除胃管注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状注意观察生命体

11、 征根据情况决定是 否需要复查长期医嘱：同前饮食：禁食或流食临时医嘱：测 HR、BP持续吸氧开始肠内营养，补主要护理工作尿管接袋记量保留营养管记出入量临时医嘱：手术后半卧位心电、SpO2监护持续吸氧酌情制酸止痛、补液抗菌药物晨起完成术前常规准备术前置胃管、营 养管、尿管，术前 半小时静脉输注抗 菌药物全麻复苏物品准 备与医生进行术后 患者交接书写重症护理记 录各种管道的观察 与护理换药止痛、补液抗菌药物改善呼吸功能，祛痰，雾化各种管道的观察与护理观察患者病情变化书写重症护理记录准确记录出入量协助患者床上活动， 促进肠蠕动恢复，预防 并发症发生抗菌药物?改善呼吸功能,祛痰，雾化各种管道的观察与护

12、理观察患者病情变化书写护理记录准确记录出入量协助患者活动，促 进肠蠕动恢复，预防并 发症发生用药及相关治疗指观察患者病情变口用药及相关治疗指导导化准确记录出入量无口无口 无口病情有，原有，原因：有，原因：变异因：记录1.1.1.2.2.2.护士签名医师签名上级医师查房，进行上级医师查房，进行手上级医师查房，进住院第7或8-15、16或17住院第7或8天天住院第16、17或18天时间（术后第3 日）（术后第4-11、12、13或（出院日）14 日）要术后恢复及伤口评估术及伤口评估行手术后评估，明确是否出院诊完成常规病历书写完成常规病历书写根据术后病理进行疗根据腹腔引流液情根据腹腔引流液情况，最终

13、病理分期，制定进况，拔除部分引流管工拔除全部引流管一步治疗计划根据胃肠功能恢复情作况，决定是否拔除胃管完成出院记录、病根据情况决定是否需要案首页、出院证明书等注意观察生命体征复查血常规、肝肾功能、电向患者交待出院后解质、血糖等根据情况决定是否需注意事项，预约复诊日要复查化验等期，告知化疗方案测 HR、 BP逐渐减少肠外营养,直至完全停止长期医嘱：二级护理饮食：禁食或流食腹腔引流接袋记量长期医嘱：二级护理饮食：禁食或流食或半流食保留营养管出院医嘱：重保留营养管记出入量门诊随诊占八、记出入量临时医嘱：医嘱根据肠道功能恢复情 况，拔除胃管者，停胃肠必要时复查血常规、 肝肾功能、电解质、血 糖换药拔引

14、流管，根据肠道 功能恢复情况，拔除胃 管者，停胃肠减压临时医嘱：减压拔尿管，停尿管接袋记量临时医嘱：复查血常规，肝功能,肿瘤标志物肠内营养做好饮食指导拔除胃管后的观察各种管道的观察与护做好饮食指导各种管道的观察与护理主理定时观察患者病情变化要观察患者病情变化书写一般护理记录告知拆线及拔管后相关护书写护理记录准确记录出入量注意事项理准确记录出入量鼓励患者下床活动，并对即将出院的患者进行工协助患者活动，促进逐步增加活动量出院指导肠蠕动恢复，预防并发症作发生肠内营养液灌注后的观肠内营养液灌注后的察观察心理及生活护理心理及生活护理病情 无有，原因：无有，原因：无有，原因:变异1.1.1.记录 22.2

15、.护士签名医师 签名胃癌联合脏器切除手术临床路径一、胃癌联合脏器切除手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。1. 第一诊断为胃癌（ICD-10 : C16）。2. 肿瘤分期为T4，与周围脏器浸润，无远处转移。3. 需行联合脏器切除的扩大胃癌根治术（ICD-9-CM-3 : 43.5-43.9 ），或联合脏器切除的姑息性胃切除术（ICD-9-CM-3 : 43.5-43.9 ）。（二）诊断依据。根据卫生部胃癌诊疗规范（2011年）、NCCN胃癌临床实践指南中国版 （2011年）等。1临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。2. 大便隐血试验多呈持续阳性。3. 胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理

16、学诊断。4. 影像学检查提示并了解有无淋巴结及肝脏转移，肿瘤局部脏器浸润；钡餐检查了解肿瘤 大小、形态和病变范围。5. 根据上述检查结果进行临床分期。（三）治疗方案的选择。根据卫生部胃癌诊疗规范（2011年）、NCCN胃癌临床实践指南中国版 （2011年）等。1. 根治性手术：对于 T4期胃癌，行根治性联合脏器切除手术。（1）胃癌根治联合脾脏切除：胃癌直接侵犯脾实质或脾门，或脾门区转移淋巴结融合成团。（2 ）胃癌根治联合胰体尾加脾切除：胃癌直接侵犯胰腺体尾部实质或脾血管。（3）胃癌根治联合部分肝切除：胃癌直接侵犯肝脏。（4）胃癌根治联合横结肠及其系膜切除：胃癌直接侵犯横结肠或横结肠系膜。（5）

17、胃癌根治联合胰十二指肠切除：胃癌直接侵犯胰头区的胰腺实质。2. 姑息手术：仅对于非手术治疗无法控制的出血、梗阻症状，且肿瘤与周围脏器浸润的胃癌患者。（四）标准住院日为 18-20天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10 : C16胃癌疾病编码。2. 术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路 径。3. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实 施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）4-5天。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规 +粪隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤

18、标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、幽门螺杆菌检查；（3）胃镜、钡餐造影；（4）腹部及盆腔（妇科）超声 （女性、或腹部及盆腔 CT平扫+强化；（5）胸片、心电图（6）病理学活组织检查与诊断。2. 根据患者病情可选择的检查：（1 ）年龄大于50岁，或既往有心肺疾患的患者还需行肺功能，血气分析，超声心动检查。（2）根据患者病情选择血糖、血脂，超声内镜检查，腹部及盆腔MRI，胸部CT平扫+增强等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素。（八

19、）手术日为入院第 5-6天。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 手术耗材：根据患者病情，可能使用吻合器和闭合器（肠道重建用）。3. 术中用药：麻醉常规用药。4. 术中病理：冰冻（必要时），腹腔灌洗液细胞学检查（必要时）。5. 输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复 15-16天。1. 术后病理：病理学检查与诊断包括：（1 ）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结情况、神经纤维受侵情况）；（2）免疫组化指标，包括诊断、治疗、预后相关指标，如Her2、CK等；2. 必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质，消化道肿瘤标志物，幽门螺杆菌检查，引流液淀粉酶。3. 术后用药：按照抗菌药物临床

20、应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1伤口愈合好：弓I流管拔除，伤口无感染、无皮下积液。2.患者恢复经口进食，无须静脉输液，可以满足日常能量和营养素供给。3. 没有需要住院处理的并发症。(十一)变异及原因分析。1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增 加。2.胃癌根治术中，胃的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，联合脏器切除术根据 胃癌浸润脏器而定。(十二)参考费用标准：4-7万元。二、胃癌联合脏器切除术临床路径表单适用对象：第一诊断胃癌(ICD-10 : C16)行胃癌联

21、合脏器切除术(ICD-9-CM-3 : 43.5-43.9)患者姓名：_性别：_年龄：一门诊号：一住院号：住院日期：一年一月-_日出院日期：_年_月一日标准住院日：18-20天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主询问病史及体格检查上级医师查房，根据检查上级医师查房，根据检完成病历书写要结果元善诊疗方案查结果元善诊疗方案完善检查诊上级医师查房与初步术根据检查结果进行术前分根据检查结果进行术前疗前评估初步确定手术方式和日期，判断手术切除的可能性分期，判断手术切除的可期完成必要的会诊能性长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食：根据患者情况临时医嘱：口血常规、尿常规、粪重常规+粪隐血；占八、肝功能、肾

22、功能、电医解质、凝血功能、消化嘱道肿瘤标志物、感染性疾病筛查、幽门螺杆菌检查口胃镜、钡餐造影；腹部及盆腔（妇科）病历书写长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食：根据患者情况患者既往疾病基础用药临时医嘱：开始术前营养支持（营养不良或幽门梗阻者）继续完善术前检查盆腔超声、盆腔强化 CT ,肺功能，超声心动图病理或会诊病理 必要时行血型、配血完成上级医师查房记录等病历书写长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食：根据患者情况患者既往疾病基础用药临时医嘱：继续术前营养支持（营养不良或幽门梗阻者）纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱（酌情）超声（女性、或腹部及盆腔CT平扫+强化;口胸片、心电图；口入院宣教口晨起空腹

23、留取化验口晨起空腹留取化验主口入院护理评估口实施相应级别护理及饮口实施相应级别护理及饮食食护理要口实施相应级别护理及饮护理食护理口告知特殊检查注意事项护口告知相关检验项目及注口告知特殊检查注意事项口指导并协助患者进行检理意事项，指导并协助患者到口指导并协助患者进行检查查工相关科室进行检查口相关治疗配合及用药指导口相关治疗配合及用药指作口心理疏导导口心理疏导病情无有，原因：无有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名住院第4-5天住院第5-6天时间（手术准备日）（手术日术前讨论，确疋于术方案进行术中分期，根据分期决定手术范围签署手术知情同意书、自费用品主协议书、输

24、血同意确疋有无手术、麻醉书并发症要诊麻醉科医师看向患者及家属交代术疗患者并完成麻醉前评估”中情况及术后注意事项工向患者及家属术者完成手术记录作交待围手术期注意上级医师查房事项完成术后病程记录和上级医师查房记录住院第6-7天（术后第1 日）上级医师查房，对 手术及手术伤口进行评 估完成病历书写注意观察胃液、腹 腔引流液的量、颜色、 性状观察胃肠功能恢复情况注意观察生命体征根据情况决定是否需要复查化验检查长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：拟明日在连续硬膜外或全麻下行扩大胃癌根治术明晨禁食水重口明晨置胃管、营养管、尿管 占八、手术区域皮肤 医准备嘱肠道准备（口服药物或灌肠）抗菌药物皮试备血，其他特殊

25、医嘱长期医嘱：外科手术术后护理常规 一级护理心电监护、SpO2监护禁食水胃肠减压接袋记量腹腔引流接袋记量尿管接袋记量保留营养管记出入量临时医嘱：手术后半卧位心电、SpO2监护持续吸氧制酸（胃次全切除者）止痛、补液长期医嘱：同前临时医嘱：心电监护、SpO2监护持续吸氧复查血常规、电解质、血糖，根据结果决定是否需要输血，调整电解质、血糖等换药止痛、补液、支持治疗抗菌药物改善呼吸功能，祛痰，雾化根据情况决定是否给予保肝治疗抗菌药物手术前皮肤准备、交叉配血、抗菌药物晨起元成术前常规准备置胃管、营养管、尿管，术前半小时静脉输注抗菌药物各种管道的观察与护理观察患者病情变化皮试手术前肠道准备手术前物品准备主

26、要手术前心理疏导及全麻复苏物品准备书写重症护理记录手术相关知识的指导护理与医生进行术后患者准确记录出入量工作告知患者明晨禁食交接协助患者床上活水书写重症护理记录动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生各种管道的观察与护理用药及相关治疗指导观察患者病情变化准确记录出入量病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名住院第7或8天住院第8或9天住院第9或10-15天时间（术后第2 日）（术后第3 日）（术后第4-9 日）上级医师查房，进行手术及伤口评估上级医师查房，进行术后恢复及伤口评估上级医师查房，进行手主完成病历书写完成常规病历书写术及伤口评估要观察胃肠

27、功能恢复完成常规病历书写情况，决定是否拔除根据腹腔引流液情况，诊胃管拔除部分引流管根据腹腔引流液情况，疗注意观察胃液、腹根据胃肠功能恢复情拔除全部引流管工腔引流液的量、颜况，决定是否拔除胃管色、性状根据情况决定是否需要注意观察生命体征作注意观察生命体征根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等根据情况决定是否复查化验等需要复查重长期医嘱:长期医嘱:长期医嘱:占八、同前 一级护理二级护理医口饮食：禁食口饮食：禁食临时医嘱:腹腔引流接袋记量测 HR、 BP保留营养管持续吸氧考虑开始肠内营养，继续支持治疗抗菌药物改善呼吸功能，祛痰，雾化记出入量观察引流情况，肠道功能恢复情况临时医嘱：测

28、 HR、 BP继续营养支持各种管道的观察与护主理要观察患者病情变化护书写护理记录理准确记录出入量工作协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症做好饮食指导拔除胃管后的观察各种管道的观察与护理观察患者病情变化书写护理记录准确记录出入量协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生发生饮食：禁食或流食保留营养管停心电监护，停尿管，停胃管记出入量临时医嘱：必要时复查血常规、 肝肾功能、电解质、血 糖伤口换药拔引流管逐渐减少肠外营养做好饮食指导各种管道的观察与护理定时观察患者病情变化书写一般护理记录准确记录出入量鼓励患者下床活动，并逐步增加活动量肠内营养液灌注后的观察肠内营养液灌注后的观心理及生活护理病情

29、 无 有，原因： 无 有，原因:无有，原因:变异1.1.1.记录 22.2.护士签名医师签名时间住院第16-18天（术后10-12天）住院第18-20天（术后12-14天，出院日）主上级医师查房，进行手术及伤口评估要完成常规病历书写诊根据腹腔引流液情况，拔除全部引流管 疗根据情况决定是否需要复查血常规、肝 工完成出院记录、病案首页、出院证明书 等向患者交待出院后注意事项，及进一步 治疗计划，预约复诊日期，告知化疗方案肾功能、电解质、血糖等长期医嘱:二级护理重占八、医嘱饮食：流食停营养管临时医嘱:必要时复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、引流液实验室检查，腹部超声或CT出院医嘱：门诊随诊复查血常

30、规、肝功能、肿瘤标记物换药拔引流管，拆线逐渐减少肠外营养做好饮食指导主要护理工作各种管道的观察与护理定时观察患者病情变化书写一般护理记录准确记录出入量肠内营养液灌注后的观察告知拆线及拔管后相关注意事项对即将出院的患者进行出院指导心理及生活护理病情无有，原因：无有，原因:变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名胃癌姑息化疗临床路径（2012年版）、胃癌姑息化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。1. 第一诊断为胃癌（ICD-10 : C16伴Z51.1）2. 姑息化疗：有复发转移胃癌患者，或因其他原因无法根治手术的患者。（二）诊断依据根据卫生部胃癌诊疗规范（2011年）、NCC胃癌临床实践指南中

31、国版（2011 年）等。1临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。2. 大便隐血试验多呈持续阳性。3. 胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。4. 影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移，肿瘤局部脏器浸润；气钡双重造影检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。5. 根据上述检查结果进行临床分期。（三）临床路径标准住院日为 5-9天。（四）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10 : C16伴Z51.1胃癌疾病编码。2. 有复发转移或准备入院检查确认复发转移，或因其他原因无法根治手术3. 无需特殊处理的合并症，如消化道大出血、幽门梗阻、胸腹水、肠梗阻等。4. 当患者合并其他疾病，但住院期

32、间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施 时，可以进入路径。（五）明确诊断及入院常规检查需1-3天（1. 基线及评效检查项目:（1） 胃镜、胸片（正侧位）或胸部 CT、 腹部增强CT、盆腔超 声、颈部及锁骨上淋巴结超声；（2）病理学活组织检查与诊断（必要时）。2. 每周期化疗前检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规 +隐血；（2 ）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、CEA（3）心电图。3. 根据情况可选择的检查项目：（1 ） AFP CA199 CA125 CA724 CA242、Her2 免疫组化检测；（2） 上消化道造影，特别是气钡双重造影（对疑有幽门梗阻的 患者，建议使用水溶

33、性造影剂）；（3） 必要时可以在基线和评效时行超声胃镜检查;（4）骨扫描： 对怀疑有骨转移的胃癌患者，应行骨扫描筛查;（5） 合并其他疾病的相关检查。（六）化疗前准备。1体格检查、体能状况评分。2排除化疗禁忌。3患者、监护人或被授权人签署相关同意书（七）化疗药物药物给药剂量mg/（m 2及给药途径给药时间（天及周期间隔替吉奥 40 Bid pod1-14 q3w卡培他1000 Bid pod1-14 q3w800-1200civ 22hd1-2 q2w顺铂60-80 iv dripd1 或分 2-3d q3w奥沙利130 iv dripd1 q3w铂85 iv dripd1 q2w紫杉醇150

34、-175 iv dripd1 或分为 d1,d8 q3w多西紫杉醇60-75 iv dripd1 q3w表阿霉50-60 ivd1 q3w5-FUd1-5 q3w素425-750 civ 24h醛氢叶20-200 ivd1-2 q2w伊立替di q2w180mg iv康（八）选择化疗方案对体力状态差、高龄患者，可以考虑依据卫生部胃癌诊疗规范（2011年）等2.两药方案包括：5-FU+顺铂、卡培他滨+顺铂、替吉奥+1推荐使用三药或两药联合方案， 采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗方案。顺铂、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX ）、FOLFOX、替吉奥+ 奥沙利铂、卡培他滨+紫杉醇、FOLF

35、IRI。3.三药方案包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。（九）化疗后必须复查的检查项目1血常规：建议每周复查 1-2次。根据具体化疗方案及血 像变化，复查时间间隔可酌情增减。2肝肾功能：每周期复查一次。根据具体化疗方案及结果，复查时间间隔可酌情增减（十）化疗中及化疗后治疗化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、 抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。（）出院标准。1病人一般情况良好，生命体征平稳正常。2. 没有需要住院处理的并发症。（十二）变异及原因分析。1治疗前、中、后有感染、严重贫血、出血、梗阻及其他 合并症者，需进行相关的诊

36、断和治疗，可能延长住院时间并致 费用增加。2化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延 长、费用增加。3药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性、心脏毒性等。4. 对HER-2表达呈阳性（免疫组化染色呈 +，或免疫组 化染色呈+且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在 化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。导致 费用增加。5高龄患者根据个体化情况具体实施。6. 医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。7其他患者方面的原因等。（十三）参考费用标准：每周期 2000-15000元。二、胃癌姑息化疗临床路径表单适用对象：第一诊断胃癌（ICD-10 : C16伴Z51.1

37、）行姑息化疗患者姓名： 性别： 年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰标准住院日：6-9天住院第时间住院第2-5天住院第5-8天1-2天上级医师查房，根据检查结 果完善诊疗方案询问病史及主体格检要查诊完成病历疗书写工完善检查作交代病情完成化疗前准 备根据体检、影 像学检查、病 理结果等，行 病例讨论，确 定化疗方案完成必要的相 关科室会诊住院医师完成 上级医师查房 记录等病历书 写签署化疗知情 同意书、自费 用品协议书、 输血同意书化疗住院医师完成病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及化疗后注意事项向患者及家属交待化疗注意 事项长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：肿瘤内科护

38、患者既往基础用药患者既往基理常规?补液治疗（水化、碱础用药一级护理化）?补液治疗（水重饮食：?其他医嘱（化疗期间一化、碱化）占八、根据患级护理）?其他医嘱（化医者情况临时医嘱：临时医嘱：疗期间一级护理）临时医嘱:嘱胃镜、胸 片（正化疗化疗侧位） 或胸部重要脏器保护复查血常CT、腹部增强CT、盆止吐规、肝肾腔超其它特殊医嘱功能声、颈部及锁重要脏器骨上淋巴结超保护声病理止吐、止学活组、*织检查泻与诊断每周期其它特殊化疗前医嘱检查项目:血常规、尿常规、大便常规+隐血肝肾功能、 电解 质、血 糖、凝 血功能、CEA心电图入院主要介绍、I*、，化疗前准备入院 评估护理指导宣教工作患者进 行相关 辅助检

39、查心理护理无有，原 病因：无有，原因:1.观察患者病情变化定时巡视病房无有，原因：1.1.2.2.2.变异记录护士签名医师签名住院第6-9天时间（出院日）诊疗工作占八、完成出院记录、病案首页、出院证明等书 写向患者交代出院后的注意事项，重点交代 复诊时间及发生紧急情况时处理方法出院医嘱:出院带药主要护理协助患者办理出院手续工作出院指导，重点出 院后用药方法病情无有，原因:1.2.变异记录护士签名医师签名胃癌术前化疗临床路径一、胃癌术前化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为胃癌（ICD-10 : C16伴Z51.1）2术前化疗：无远处转移的局部进展期胃癌患者，即术前 临床分期T3

40、/4，N+患者。（二）诊断依据。根据卫生部胃癌诊疗规范（2011年）、NCCN胃癌 临床实践指南中国版（2011年）等。1临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊 断。4影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移，肿瘤局 部脏器浸润；气钡双重造影检查了解肿瘤大小、形态和病变范 围。5. 根据上述检查结果进行临床分期。（三）临床路径标准住院日为5-9天。（四）进入路径标准1第一诊断必须符合ICD-10 : C16伴Z51.1胃癌疾病编码。2. 无远处转移。3. 无需特殊处理的合并症，如消化道大出血、梗阻、穿孔 等。4当患者合并

41、其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）明确诊断及入院常规检查需1-3天。1.基线检查项目（第一次化疗前）：（1） 胃镜、胸片（正侧位）或胸部CT、腹部增强CT、 盆腔超声、颈部及锁骨上淋巴结超声；（2）病理学活组织检查与诊断。（3）心肺功能评估2每周期化疗前检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规 +粪隐血;（2 ）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、CEA ;（3 ）心电图。3. 根据情况可选择的检查项目：（1）AFP、CA199、CA125、CA724、CA242、Her2 免疫组化检测；（2）上消化道造影，特别是气钡双重造影（对疑有幽门

42、梗阻的患者建议使用水溶性造影剂）；（3）必要时可以于基线和评效时行超声胃镜检查；（4）必需检查的项目提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT 或 MRI ；（5 ）骨扫描：对怀疑有骨转移的胃癌患者，应骨扫描筛查；（6）合并其他疾病相关检查。（六）化疗前准备。1体格检查、体能状况评分2排除化疗禁忌3患者、监护人或被授权人签署相关同意书（七）化疗药物药物2给药剂量mg/（m及给药途径给药时间（天及周期间隔替吉奥40 Bid pod1-14 q3w卡培他滨1000 Bid pod1-14 q3w5-FU425-750 civ 24hd1-5 q3w800-1200civ 22hd1-2 q2w顺铂60-

43、80 iv dripd1 或分 2-3d q3w奥沙利铂130 iv dripd1 q3w85 iv dripd1 q2w紫杉醇150-175 iv dripD1 或分为 d1,d8 q3w多西紫杉醇60-75 iv dripdi q3w表阿霉素50-60 ivdi q3w醛氢叶酸20-200 ivd1-2 q2w（八）选择化疗方案。依据卫生部胃癌诊疗规范（2011年）等。1.推荐使用三药或两药联合方案，不推荐使用单药化疗。2三药方案包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。3两药方案包括：5-FU+顺铂、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂（XEL

44、OX ）、FOLFOX、替吉奥+奥沙利铂、卡培他滨+紫杉醇。（九）化疗后必须复查的检查项目1血常规：建议每周复查 1-2次。根据具体化疗方案及血 像变化，复查时间间隔可酌情增减。2肝肾功能：每化疗周期复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。设备检修管理细则为了加强单晶炉设备检修管理工作，提高设备检修管理水平，保证设备安全经 济运行，制定本制度。总则。1. 设备检修是指为了保持和恢复设备规定的性能而采取的技术措施 ，包括检测 和修理。2. 设备检修目标是以经济合理的费用，减少设备故障，消除设备缺陷，维持设 备良好性能，确保装置安全、稳定、长周期运行。3. 设备检修应坚持以设

45、备状态监测为基础，以状态维修、预防检修和事后检修 等多种检修方式相结合，积极推行以可靠性检修为中心的维修，针对不同情况采取 不同方式进行检修。4. 设备检修遵循原则4.1应修必修，修必修好，修必节约，能修不换。4.2恢复性检修与改善性检修相结合。4.3保证设备检修质量、科学合理检修时间和降低检修费用5. 在设备检修中应积极采用新技术、新材料、新工艺、新设备和先进管理方法。二管理职责1. 制定和修改设备检修的制度、规程、标准和规定，并检查和监督执行情况。 负责编制、上报并实施设备检修计划。2. 负责设备检修和紧急抢修的现场管理，确保检修工作安全、优质、咼效。3. 负责设备检修质量验收和工作量的确

46、认。4. 负责设备检修（包括检验检测）记录和数据的整理和归档。5. 总结设备检修管理工作经验和教训，应用先进设备检修管理方法和技术，不 断提高设备检修管理水平。三检修计划管理1. 应根据设备的技术变化状况，结合装置运行安排，编制设备检修计划。制订 设备检修计划应与日常的设备管理工作相结合；重要设备及关键部位应采用状态监 测和故障诊断技术；定期进行数据的归纳整理和分析，组织检查鉴定，掌握设备的 技术状况；收集、积累设备技术状态数据为编制检修计划、制订检修方案提供依 据。2. 检修计划主要有单晶炉停车检修计划、月度检修计划等，设备检修计划由运 行部负责编制，按规定上报，经生产部院审批后执行。3.

47、运行部应及时对检修计划的完成情况进行统计、分析。四检修项目实施管理1. 加强检修项目的全过程管理，每一个检修项目都应指定专人对检修项目实施 过程进行全面管理。2. 单晶炉停车检修和重大设备抢修、重点检修项目要有严密的施工方案和技术 措施。4. 装置停车检修前要设立装置停车检修指挥组织机构，由研究院主管领导和相 关部门负责人组成指挥部，指挥部要下设专业组，各组要规定相应的职责，统一指 挥协调检修工作。5. 装置停车检修前应做好工艺吹扫置换和隔离措施，加强与检修施工人员的联 系，严格执行安全检修的各项规章制度。6. 实行科学检修、文明施工，杜绝野蛮拆装。7. 要做好修旧利废工作，对检修调换下来的有修复利用价值的设备和零部件， 要及时修复入库，妥善保管。需要改制或代用的设备和备品配件，在检修期间要做 好测绘工作。8停车检修结束后，要认真做好检修总结工作和检修技术资料的归档工作。五检修质量管理1. 在设备检修过程中应推行全面质量管理，建立完善的质量保证体系。严格贯 彻执行国家、地方的有关法规、标准、规程以及检修技术规定。2. 对检修质量必须从检修计划、施工技术方案、施工队伍、备品配件、材料、 验收等方面予以保证。3. 严格按照技术标准验收，按程序组织有关单位和部门共同验收，做好记录并 签字