腱鞘囊肿手术同意书
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1、 科室 外科 手术同意书 住院号201707179 患者姓名:杨胜琴 性别: 女 年龄:45岁 床号: 440床 目前诊断(拟诊):左足背侧腱鞘囊肿 拟定手术:左足背侧腱鞘囊肿切除术 术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下: 1、 麻醉意外、麻醉药物过敏,严重危急心脑血管异常并危急生命;2、 术中术后出血;3、 术中损伤血管、神经等副损伤 ;4、 术中术后疼痛;5、 术后感染,有可能再次手术;6、 术后复发。7、术后根据病检结果决定是否手术,术后正常,不行手术,如果异常,要求上级医院手术治疗。8、术后患肢水肿9:其他: 病人患 左足背侧腱鞘囊肿 疾病,需行手术治疗。本医生针对
2、病人病情,告知了目前可行的治疗方案,且说明了优、缺点。经向患方充分告知,医患达成一致,选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向病人(病人近亲属、代理人)交代说明,一旦发生所述情况,可能加重病情或危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意,请书面表明意愿并签字。 医师签名:_ 日期_年_月_日 本人系病人(或受病人委托的代理人),(病人)因 左足背侧腱鞘囊肿 疾病,需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后,我决定 接受/拒绝 手术治疗,并承担相应的风险和后果。 病人(或代理人)签名_ 与病人的关系:_ 日 期:_年_月_日
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