股骨头坏死临床路径表单
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1、股骨头坏死临床路径表单适用对象:第一诊断为股骨头坏死(ICD-10:M87.-5)行全髋关节置换术(ICD-9-CM-3:M81.51)患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 18天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天(术前日)主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 必要时请相关科室会诊 功能量表评分 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 相关科室会诊 上级医师
2、查房,明确手术方案,完成上级医师查房记录 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书、麻醉药品使用知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱: 骨科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱: 血常规、尿常规 血型、凝血功能、肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 双髋正位+患髋侧位 根据病情选择:下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析(根据病情需要)长期医嘱: 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱: 根据会诊科室要求安排检查、化验和用药长期医嘱:
3、同前临时医嘱: 术前医嘱 明日在椎管内或全麻下行人工全髋关节置换术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术前备导尿包及抗菌药物 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍(病房环境、设施等) 入院护理评估 观察患肢情况及护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天(手术日)住院第5-7天(术后第1日)住院第6-8天(术后第2日)主要诊疗工作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手
4、术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 指导/辅助患者床上康复锻炼 交代术后患肢安全体位及禁忌动作(如禁止患髋屈曲90及内收内旋) 上级医师查房 完成病程记录 指导/辅助患者床上功能锻炼 拍摄双髋正位+患髋侧位X线片(平车转运) 指导/辅助患者坐床边(根据康复进度) 交代术后生活注意事项(如穿裤、袜、如厕、洗浴等)重点医嘱长期医嘱: 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高外展中立位 留置引流管并记引流量 抗菌药物 抗凝 下肢静脉泵/抗血栓弹力袜 其他特殊医嘱临时医嘱:
5、 今日在椎管内或全麻下行全髋关节置换术 心电监护、吸氧(根据病情需要) 补液 胃粘膜保护剂(酌情) 止吐、镇痛等对症处理(视情况) 急查血常规 输血(根据病情需要)长期医嘱: 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高外展中立位 抗菌药物 抗凝 下肢静脉泵 其他特殊医嘱临时医嘱: 复查血常规(必要时) 输血及/或补晶体、胶体液(根据病情需要) 换药,拔除引流(或根据具体病情适当延长留置时间) 镇痛等对症处理长期医嘱: 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高外展中立位 抗菌药物 抗凝 下肢静脉泵 其他特殊医嘱临时医嘱: 复查血常规(必要时) 输血及或补晶体、胶体液(必要时) 镇痛等对症处理主
6、要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录。 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第7-9天(术后第3日)住院第8-10天(术后第4日)住院第9-18天(术后第5-12日)主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药(必要时) 指导/辅助患者床上功能锻炼 指导/辅助患者坐床边 指导/辅助患者下地站立(部分负重) 上级医师查房 住院医师完成病
7、程记录 伤口换药(必要时) 指导/辅助患者从床上-下地功能锻炼 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱: 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高外展中立位 抗菌药物:如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 抗凝 下肢静脉泵 其他特殊医嘱临时医嘱: 复查血尿常规、生化(必要时) 补液(必要时) 换药(必要时) 镇痛等对症处理长期医嘱: 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物:如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 抗凝 其他特殊医嘱 临时医嘱: 复查血尿常规、生化(必要时) 补液(必要时) 换药(必要时) 镇痛等对症处理出院医嘱: 出院带药 日后拆线换药(根据伤口愈合情况,预约拆线时间) 1个月后门诊或康复科复查 不适随诊主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名
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