血液透析水处理系统

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1、1血液透析水处理系统血液透析水处理系统组成组成与维护与维护山东大学齐鲁医院 马曰霞 2021年6月 2血液透析用水处理系统目标目标:探讨用于透析的水处理系统的监测与维护内容大纲内容大纲:列出透析中心水处理系统的各个部份讨论当暴露在不正确处理的水和透析液的临床影响1.形容水处理系统和透析液所要求的监测与维护 3内容题纲列表内容题纲列表:1.前言前言2.水源和透析用水质的重要性水源和透析用水质的重要性(水质标准水质标准引用引用)3.水处理系统的组成部份和意外事故方案水处理系统的组成部份和意外事故方案4.水处理系统水处理系统4.1 反流阻止器反流阻止器(单向阀单向阀)4.2 加压泵加压泵4.3 前处

2、理部件前处理部件4.4 反渗系统反渗系统4.5 反渗水管系统反渗水管系统(反渗水分配反渗水分配)5.细菌和内毒素细菌和内毒素6.血透用水的细菌学血透用水的细菌学 取样、培养检测、取样、培养检测、结果与标准结果与标准7.总结总结 水处理系统监测工程水处理系统监测工程41.前言受污染透析液的病人急慢性副作用列表受污染透析液的病人急慢性副作用列表贫血骨病溶血高血压低血压代谢酸中毒神经病变坏恶心与呕吐死亡Rebecca L.Amato 20055在美国，水处理系统锁售公司是受FDA监管的。FDA以第二类医疗器械监管透析用水处理系统和血液透析机。第二类医疗器械要求准那么;1.针对器械重要零件细心而继续不

3、间断的追踪。2.针对器械投诉必需有调查系统。AAMI标准、FDA和*CMS都建议所有水处理装置必需标贴有以下的内容;-标贴有装置类型、作用功能方法、监测方法-标贴有生产商名字、地址和联系 -标贴有使用方面的适当警告 标贴有防止不正确连接的标记-水处理系统的流程图必需标贴在水处理房内-所有系统的水管必需标贴有流向箭头记号-所有系统阀门必需标贴有阀门记号*CMS=Centers for Medicare&Medicare Services(美國Medicare保健服務中心)前言62.水源(水质标准引用)水源水源-污染污染-地表水中的污染;生物、微生物、工业废物、化肥、杀虫药和生活污水等-处理自来水

4、的添加剂如凝聚剂凝聚剂、硫化铝硫化铝、氯化氯化和氟化处理氟化处理 另类污染另类污染-水源水质是不断在改变中的(变坏)-饮用水标准 透析用水标准72.水源和透析用水质的重要性(水质标准引用)Rebecca L.Amato 20058化学污染物 离子、分子、有机物如化肥内毒素等 2.源水(自来水)中的污染物生物污染物 微生物如水藻、真菌、芽胞、细菌等9化学方面的考虑机械过滤器碳过滤器软水器反渗机污染物粒子氯胺钙镁钠其他离子、分子、有机物学性污染物的去除101.反渗透系统进水反渗透系统进水SDI范围范围:反渗透系统进水反渗透系统进水SDI值值:5 反渗透最正确进水反渗透最正确进水SDI值值:120E

5、U/L(0.12EU/ml)对死亡率的校正危险比对死亡率的校正危险比Japan Europe upper limitsRef:Hasegawa et al,JASN 2021全因死亡心梗死亡脑血管死亡对照日本透析用水內毒素标淮 0.03 EU/ml142.透析用水与透析液的细菌和内毒素标准 透析用水透析用水细细菌菌CFU/ml 200(干预干预 50)100 100 100 -200内毒内毒素素EU/ml 2(干预干预 1)0.25 1 0.25 -2透析液透析液细细菌菌CFU/ml 200(干预干预 50)-100 -内毒内毒素素EU/ml 2(干预干预 1)-5 -0.5 -美国美国 AA

6、MI RD-52 2004年年标准标准-细菌 200 cfu/ml/内毒素 2 eu/ml超纯超纯-细菌 0.1 cfu/ml/内毒素 0.03 eu/ml输注用透析液输注用透析液 细菌 1x10-6(1cfu/1000 liter)内毒素 0.03 eu/ml最终透析液的纯度分级最终透析液的纯度分级 ISO 11663-2021 2021年年4月月标准标准-细菌细菌 100 cfu/ml/内毒素内毒素 0.5 eu/ml超纯超纯-细菌细菌 0.1 cfu/ml/内毒素内毒素 0.03 eu/ml无菌无热源液无菌无热源液 及及 在线生产的置摸液在线生产的置摸液 细菌细菌 1x10-6(1cfu

7、/1000 liter)内毒素内毒素 0.03 eu/ml153血液净化标准操作规程(2021 版)三 水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。1、石英砂过滤器根据用水量每周反洗12 次。一般每年更换1 次。2、活性炭过滤器反洗的周期为12 次/周，建议每年更换1 次。3、树脂软化器阳离子交换树脂一般每12 年更换1 次。4、再生装置其再生周期为每2 天再生1 次。5、精密过滤器过滤精度为510m，一般2 个月更换1 次。6、反渗透膜每23 年更换1 次。16.血液净化标准操作规程(2021 版)四 每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、

8、复原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的剩余浓度，确保平安范围，保证透析供水。五 做好维护保养记录。174.水处理系统的组成部份反渗机 前处理系统反渗水输水水管直供系统(病房内)加压泵反渗机砂与活性炭滤器树脂软水器连接血透机NoImage精密过滤器精密过滤器监水桶再生裝置184.水处理系统的组成部份反渗水非直供系统反渗系统 病房反渗水反渗水输水水输水水管管 -非直供非直供系统系统 反渗水 储水箱 加压泵194.水处理系统-前处理部件 4.3 前处理部件4.3.1 沉淀物滤过器(Sediment filter)4.3.1.1 柱状滤芯滤器4.3.1.2 多填料滤器 如沙滤器4.3.2 活性碳吸附过

9、滤器4.3.3 软水器和盐水罐204.1 反流阻止器(单向阀)功能功能:-水源总开关阀-防止因极度负压使水管破裂-防止水反流，对自来水水源反污染 附件附件:(:(图中没有显示图中没有显示)-水压力表-水采样阀监监护护:-水源压力监护-水源水质监护21前处理部件-沉淀物滤过器 柱状滤芯滤器柱状滤芯滤器 功能功能:水源中大于水源中大于10 microns10 microns的悬浮粒子如淤泥的悬浮粒子如淤泥/胶质可引起混胶质可引起混浊，水源中的污垢也可以包覆活性碳、软水树脂和反渗浊，水源中的污垢也可以包覆活性碳、软水树脂和反渗膜使其性能下降甚致失效膜使其性能下降甚致失效 利用份子大少阻隔通过过滤悬浮

10、颗粒利用份子大少阻隔通过过滤悬浮颗粒-滤过器前后必需装有水压表、开关阀、旁路和采样口滤过器前后必需装有水压表、开关阀、旁路和采样口监护监护+保养保养:每天檢查滤芯滤器前后水压並記錄，确认前后压力下降每天檢查滤芯滤器前后水压並記錄，确认前后压力下降正常正常(10psi/0.69bar/0.7 kg/cm2)(10psi/0.69bar/0.7 kg/cm2)和无漏水和无漏水 前后压力下降大于前后压力下降大于 10 psi 10 psi那么必需更换滤芯那么必需更换滤芯种类种类:1.1.不同孔径滤芯不同孔径滤芯0.2-10 micron0.2-10 micron、2.2.纤维式或膜式滤芯、纤维式或膜

11、式滤芯、3.3.不同材质不同材质外壳不透光可外壳不透光可防止水藻生长防止水藻生长过滤精度为过滤精度为510m，一般，一般2 个月更换个月更换1 次。次。-SOP22温度混合法 水处理系统需将供水温度升到一定程度，温度混合阀将冷、热供水混合成反渗系统效率最大的水温25的装置 供水温度每降低1度，反渗膜产水量减少3%。234.2 水处理系统-加压泵 功能功能:保持水处理系统的供水压力稳定，保持水处理系统的供水压力稳定，如单向阀和温度混合阀都会为供水如单向阀和温度混合阀都会为供水产生一定的阻力产生一定的阻力 水泵前后必需带有压力表和控压调水泵前后必需带有压力表和控压调节阀节阀监护监护:每天檢查水泵前

12、后水压並記錄，确每天檢查水泵前后水压並記錄，确认水泵和调节阀工作正常和接口无认水泵和调节阀工作正常和接口无漏水漏水种类种类:1.1.單水泵、單水泵、2.2.水泵带控压水箱流水泵带控压水箱流量和压力性量和压力性水水泵带控压水箱泵带控压水箱單單水水泵泵24前处理部件-沉淀物滤过器 多填料滤器多填料滤器 如沙滤器如沙滤器 功能功能:同上頁同上頁 利用份子大少阻隔通过过滤悬浮颗粒利用份子大少阻隔通过过滤悬浮颗粒 除沙外，可参加其它吸附填料除沙外，可参加其它吸附填料(例如锰砂吸附除例如锰砂吸附除铁或活性炭吸附去除氯和氯胺铁或活性炭吸附去除氯和氯胺)-滤过器前后必需装有水压表、开关阀、旁路和滤过器前后必需

13、装有水压表、开关阀、旁路和采样口采样口监护监护+保养保养:-每天檢查滤芯滤器前后水压並記錄，确认前后每天檢查滤芯滤器前后水压並記錄，确认前后压力下降正常压力下降正常(10psi/0.69bar/0.7 kg/cm2(CO2+2HCl+2HOCl-CO2+2HClF C C*+2Cl2+2H2O-4HCl+CO2+2Cl2+2H2O-4HCl+CO2F特点特点:F建议使用碘值建议使用碘值900900的经酸洗的优质椰壳活性炭的经酸洗的优质椰壳活性炭F建议双备份建议双备份FEBCT5MinEBCT5Min 活性炭过滤器活性炭过滤器27:活性炭过滤器活性炭过滤器进水出水多路阀活性炭下水道旁通阀(关)石

14、英砂反冲洗膨胀空间28监护监护+保养保养:每天檢查活性碳吸附滤器前后水压並記錄，确认每天檢查活性碳吸附滤器前后水压並記錄，确认前后压力下降正常前后压力下降正常(1 bar or 3月合理13月有待提高 95%细菌和内毒素排斥率 99%43进水阀进水阀进水水箱进水水箱高压泵高压泵反渗膜反渗膜反渗排斥循環反渗排斥循環浓废水排水浓废水排水针型阀针型阀 进水电导度进水电导度计计纯水电导度纯水电导度计计反渗系统组成部份 单级反渗反渗水分配水管反渗水分配水管人机介面、电配、电人机介面、电配、电控及控制编程装置控及控制编程装置可溶解盐排斥率计算公式=(进水电导度计-纯水电导度计)/进水电导度计 x 100%

15、,例如(单位S/cm2)1000-10/1000 x 100%=99%44反渗系统组成部份 双级反渗进水阀进水阀进水水箱进水水箱一级反渗膜一级反渗膜一级浓废水排水一级浓废水排水针型阀针型阀 人机介面、电配、电控人机介面、电配、电控及控制编程装置及控制编程装置进水电导度计进水电导度计一级高压泵一级高压泵二级高压泵二级高压泵二级反渗膜二级反渗膜反渗水出水反渗水出水管管纯水电导度计纯水电导度计一级反渗排斥循環一级反渗排斥循環二级反渗排斥循環二级反渗排斥循環二级浓废水排水二级浓废水排水针型阀针型阀 45透过水脱盐层支撑层反渗透膜 原理与结构1高交联全芳香族聚酰胺高交联全芳香族聚酰胺聚砜聚砜45um基层

16、聚酯无纺布聚酯无纺布150um进水反渗透膜结构反渗透膜结构反渗透膜膜片反渗透膜膜片46反渗透膜 原理与结构247反渗系统-反渗泵和转动装置 一般工作压力=200-250 PSI注意注意:-必需使用高质量不锈钢、惰性塑胶或碳石墨织物零件制做-不可使用黄铜、铝、铜和其它可能渗出污染物的材料-同时这些材料也不适合PAA消毒监护监护:-进水和出水压力必需连续监测并每天记录PAA=過氧乙酸48注意注意:氯和氯胺可以破坏薄膜反渗膜，故也不能用漂白氯和氯胺可以破坏薄膜反渗膜，故也不能用漂白水水(次氯酸钠次氯酸钠)消毒消毒 建议建议PAA浓度浓度0.1%,渗泡时间渗泡时间25mins,进水温进水温度度pH 容

17、易导致反渗膜形成氧化皮而影响效率容易导致反渗膜形成氧化皮而影响效率 排斥率只是相对数值，故高排斥率不等于很低排斥率只是相对数值，故高排斥率不等于很低的电导率的电导率(很好的反渗水化学水质很好的反渗水化学水质)功能功能:-利用反渗透原理利用反渗透原理(静水压力静水压力“压倒压倒 渗透压力渗透压力)，通过半透膜，纯水从高浓度区反向流到低浓度区通过半透膜，纯水从高浓度区反向流到低浓度区反渗系统-反渗膜清洗 49反渗系统-反渗膜 监护监护-排斥率 90%(每天纪录)监查反渗膜性能-电导率(单位=micro-siemen S/cm2 or 总盐溶解量(TDS)如 mg/l or ppm)监查反渗水品质-

18、在病人治疗区内，必需带有包括声音及可视的排斥率和电导率监测报警装置(AAMI 2001,2006)-每年最少做一次水的化学分析(标准见table2 AAMI标准)，取样必需包括系统所有装置，以及反渗水水管的最远端，每3个月化学分析可追踪水源季节性的变化-当排斥率掉低于90%、反渗水质降低于table2的AAMI标准而清洁和维修无法改善和更换新的RO膜后都必需额外的分析水质(化学与生物)-水质的变化必需通知主任医师，医师决定治疗是否继续(AAMI 2001,2006,FDA 1996)-系统所有压力表、流速表的显示值必需乎合生产厂家建议的正常值，每天检查并纪录出水/纯水电导率 90%电导率正常值

19、约电导率正常值约10s/cm。-SOP新的新的要求不是很明确，与当地水质有关系，要求不是很明确，与当地水质有关系，比方黄河流域，长江，珠江流域较好比方黄河流域，长江，珠江流域较好50前处理系统前处理系统反渗膜反渗膜微生微生物物 10倍数倍数x CFU/ml自来水源自来水源反渗水反渗水反渗系统反渗系统 -细菌和微生物细菌和微生物51反渗系统-反渗膜保养 保养保养:A.定期清洁定期清洁-保持反渗膜外表清洁保持反渗膜外表清洁(每季每季 or 1年年4次次)低低pH清洁剂可有效去除矿物淤积和金属淤积清洁剂可有效去除矿物淤积和金属淤积 高高pH清洁剂可有效去除有机淤积和污垢粘液淤积清洁剂可有效去除有机淤

20、积和污垢粘液淤积B.定期消毒定期消毒 保持反渗膜和水管系统卫生保持反渗膜和水管系统卫生 建议每星期消毒建议每星期消毒(AAMI 2001,2006)系统连续停顿系统连续停顿48小时要求消毒小时要求消毒 过氧乙酸过氧乙酸(PAA,小於或等於小於或等於0.1%)是可用的消毒剂是可用的消毒剂 厂家应提供防止消毒剂和病人接触的操作规程厂家应提供防止消毒剂和病人接触的操作规程(AAMI 2001,2006)建议最少每月消毒整个系统建议最少每月消毒整个系统(如果是使用像如果是使用像PAA等化等化学消毒剂学消毒剂)，由反渗机至反渗水水管系统，由反渗机至反渗水水管系统 别忘记要消毒透析机的反渗水进水管别忘记要

21、消毒透析机的反渗水进水管 消毒必需由受过训练的专人执行，消毒必需严格按消毒必需由受过训练的专人执行，消毒必需严格按规程执行并把过程列表纪录在案规程执行并把过程列表纪录在案反渗透膜每反渗透膜每23 年更换年更换1 次。次。-SOP52反反渗渗透透膜膜对对正正离离子子的的脱脱除除率率53反反渗渗透透膜膜对对负负离离子子的的脱脱除除率率54反反渗渗透透膜膜对对其其它它物物质质的的脱脱除除率率55术语术语膜污染及结垢膜污染及结垢膜外表上的硫磺氧化菌水处理系统进水中存在各种形式可导致反渗透膜外表污染的物质，如水合金属氧化物、含钙沉淀物、有机物及微生物。污垢就是指覆盖在膜外表上的各种沉淀物，包括水中的结垢

22、物。以下因素可以导致膜系统污垢：F预处理不完善预处理不完善F预处理不正常运行预处理不正常运行F系统选材不恰当泵、系统选材不恰当泵、管路等管路等F系统低压冲洗不及时或系统低压冲洗不及时或不充分不充分F操作控制不当操作控制不当F膜外表长时间累积沉淀膜外表长时间累积沉淀物物F进水组分或其他条件改进水组分或其他条件改变变F进水受到微生物污染进水受到微生物污染压力容器内的微生物污染膜外表上的结垢物污垢的产生导致系统产水量降低、脱盐率下降，其另一个负面影响就是压差的增加。56 砂石、碳粉、砂石、碳粉、PVC碎屑等阻塞进水流道碎屑等阻塞进水流道:无法通过清洗恢复 硬度结垢硬度结垢:清洗方法:酸性清洗 有机物

23、、胶体污染有机物、胶体污染:清洗方法:碱性清洗 细菌、病毒等微生物滋生细菌、病毒等微生物滋生:清洗方法:杀菌剂清洗+碱性清洗 反渗透系统污染分类反渗透系统污染分类57主要沉积污染物在膜上分布位置情况主要沉积污染物在膜上分布位置情况进水出水铁氧化物和氢氧化物胶体态铁和硅有机物碳酸钙、硫酸盐和其他无机盐微生物污染58微生物黏膜随时间变化情况微生物黏膜随时间变化情况初始粘附微生物膜的生长二次粘附时间增长从几分钟到几周59 反渗透膜的清洗：反渗透膜的清洗：无论进水条件是否符合反渗透膜无论进水条件是否符合反渗透膜的进水要求，当膜元件的产水量下的进水要求，当膜元件的产水量下降达降达10%，系统压差增加，系

24、统压差增加15%或透或透盐率增加盐率增加5%时，适宜的化学清洗就时，适宜的化学清洗就需要考虑。需要考虑。反渗透膜的消毒反渗透膜的消毒:当反渗透系统停机超过当反渗透系统停机超过3天，设备天，设备中的反渗透膜元件需要作适当的保中的反渗透膜元件需要作适当的保存消毒程序。存消毒程序。进行预防性的消毒比进行纠正性杀进行预防性的消毒比进行纠正性杀菌更为有效，因为孤立附着的细菌菌更为有效，因为孤立附着的细菌比厚实、老化的生物膜要容易被杀比厚实、老化的生物膜要容易被杀死和去除掉。死和去除掉。当然膜的寿命收到所用化学品种类、当然膜的寿命收到所用化学品种类、浓度的影响，经过强烈的消毒，可浓度的影响，经过强烈的消毒

25、，可能会缩短膜寿命。因此最正确的消能会缩短膜寿命。因此最正确的消毒频率应该根据实际情况来定。毒频率应该根据实际情况来定。膜的清洗和消毒条件与要求膜的清洗和消毒条件与要求60 酸性清洗酸性清洗:柠檬酸，不超过三月柠檬酸，不超过三月 碱性清洗碱性清洗:NaOH+EDTA，不超过三月，不超过三月 消毒消毒:Dialox，每周一次，每周一次 注意：消毒剂的温度不宜超过注意：消毒剂的温度不宜超过25，以防，以防止对膜造成过大的伤害止对膜造成过大的伤害 膜污染清洗方法及频膜污染清洗方法及频率推荐率推荐61监控内容监控内容:l进水流量、产水流量、废水流量l进水、产水电导l主机进水压2barl泵后压力10-1

26、8barl回收率l清洗l消毒主机主机62反渗透系统故障病症及原反渗透系统故障病症及原因因63反渗透系统故障病症及原反渗透系统故障病症及原因因64反渗透系统故障组成反渗透系统故障组成65有机物污染有机物污染66反渗系统-消毒目标准那么长期追踪和维持优良的反渗水生物品质674.5 水处理系统的组成部份反渗系统 病房反渗水反渗水输水水输水水管管系统系统 反渗水 储水箱 加压泵68分配系统-反渗水分配水管系统 反滲機I.密閉管路系統密閉管路系統去血透機消毒液出口消毒液入口反滲機消毒液入口反滲水水缸II.備有淨水缸的密閉管路系統備有淨水缸的密閉管路系統去血透機反滲機去血透機消毒液入口壓力控制閥及剩餘反滲

27、水出口完全密封的死腔III.開放管路系統開放管路系統消毒液出口间接供水系统间接供水系统直接供水系统直接供水系统69分配系统-反渗水储水箱 反渗水反渗水储水箱储水箱 注意注意:-反渗水储水箱和水管系统都没有自由氯和氯胺的反渗水储水箱和水管系统都没有自由氯和氯胺的保护，而且水容量和外表面积大，容易引起细菌滋保护，而且水容量和外表面积大，容易引起细菌滋生污染生污染反渗水储水箱的设计要求反渗水储水箱的设计要求:圆锥或碗状底部方便可完全排空圆锥或碗状底部方便可完全排空 帽盖必需密封，排气管必需带空气过滤保护器以帽盖必需密封，排气管必需带空气过滤保护器以阻止细菌进入阻止细菌进入 必需用惰性材料制做不会渗出

28、有害污染物质必需用惰性材料制做不会渗出有害污染物质 储水箱应带内部消毒剂喷淋和冲洗系统以方便经储水箱应带内部消毒剂喷淋和冲洗系统以方便经常性的消毒常性的消毒 储水箱大小应以刚满足透析室的最大用水量为准，储水箱大小应以刚满足透析室的最大用水量为准，不应過大不应過大(AAMI 2001,2006,FDA 1996,Luehmann 1989)70分配系统-反渗水储水箱反渗水储水箱和水管的设计要求反渗水储水箱和水管的设计要求:足够的水流速可以阻止细菌粘着和生长足够的水流速可以阻止细菌粘着和生长 最低的最低的“在反渗水管最远端在反渗水管最远端 的建议流速的建议流速(当所有当所有用水装置全开时用水装置全

29、开时)最少要到达最少要到达 1.5ft./sec.(0.46m/sec)(FDA 1996,Luehmann 1989)也建议在直接供水系统，当未用的反渗水回到反渗也建议在直接供水系统，当未用的反渗水回到反渗机时，管路必需带机时，管路必需带2个单向阀防止倒流个单向阀防止倒流(AAMI 2001,2006)间接供水带储水箱系统要求的水流速间接供水带储水箱系统要求的水流速 3ft./sec.(0.92m/sec)储水箱必需带循环水泵储水箱必需带循环水泵(惰性材料制做惰性材料制做)以到达内部以到达内部水流水流 3ft./sec.的需求的需求(FDA 1996,Luehmann 1989)监护监护:建

30、议定期细菌培养和内毒素检测建议定期细菌培养和内毒素检测 储水箱循环水泵前后压力应每天纪录储水箱循环水泵前后压力应每天纪录反渗水反渗水储水箱储水箱 71分配系统-反渗水储水箱保养保养:应制定强攻型而频繁的消毒方案应制定强攻型而频繁的消毒方案 每周消毒反渗水分配水管系统是很多中心每周消毒反渗水分配水管系统是很多中心采用的方案采用的方案反渗水反渗水储水箱储水箱 72分配系统-反渗水分配水管系统 反滲機I.密閉管路系統密閉管路系統去血透機消毒液出口消毒液入口反滲機去血透機消毒液入口壓力控制閥及剩餘反滲水出口完全密封的死腔III.開放管路系統開放管路系統消毒液出口反渗水水管的一般设计要求反渗水水管的一般

31、设计要求:-除了以上提到的水流速外，单流向、无死腔、无多分支水管等-减少生物膜生长(AAMI 2001,2006)-经常保持水的流动-减少生物膜生长(AAMI 2001,2006)73分配系统-反渗水分配水管系统反渗水水管的设计要求反渗水水管的设计要求:反渗水是非常侵略性的，可以浸脱出金属和其它化学物质，采用惰性管材反渗水是非常侵略性的，可以浸脱出金属和其它化学物质，采用惰性管材是非常重要的是非常重要的 PVC是最常用的是最常用的(廉价而相对地惰性廉价而相对地惰性)，其它更惰性的管材料包括，其它更惰性的管材料包括 CPVC,PVDF,PE,PEX,PP&SS，$极端注意和指细对于安装水管是很必

32、需的，不正确安装水管只会做成浪费极端注意和指细对于安装水管是很必需的，不正确安装水管只会做成浪费 如水管内壁必需平滑光滑来防止生物膜生长，水管接囗连接后必需把接囗如水管内壁必需平滑光滑来防止生物膜生长，水管接囗连接后必需把接囗内壁的修整平滑等内壁的修整平滑等(AAMI 2001,2006)另外建议要设计用最短距离的水管和最少量的连接头另外建议要设计用最短距离的水管和最少量的连接头(AAMI 2001,2006)监护监护:水流速必需定期检查水流速必需定期检查(每每3个月个月)，定期目视检查水管漏水，定期目视检查水管漏水 建议定期细菌培养和内毒素检测建议定期细菌培养和内毒素检测(AAMI 2001

33、,2006,FDA 1996,Luehmann 1989)74分配系统-反渗水分配水管系统保养保养:应制定定期频繁的消毒方案应制定定期频繁的消毒方案(AAMI 2001,2006)在水管系统经过介入性的维修或改动后，必需消毒在水管系统经过介入性的维修或改动后，必需消毒 每周消毒反渗水分配水管系统是很多中心采用的方案每周消毒反渗水分配水管系统是很多中心采用的方案75分配系统-反渗水分配水管系统生物膜生物膜(Biofilm)生物膜是附在一个平面上的微生物生物膜是附在一个平面上的微生物群落群落生物膜可以在任何物质的外表上形生物膜可以在任何物质的外表上形成成一旦微生物粘附在平面上，它们会一旦微生物粘附

34、在平面上，它们会分泌细胞外聚合物或多糖分泌细胞外聚合物或多糖-蛋白质蛋白质复合物复合物(glycocalyx)来保护自己，来保护自己，这个保护层可以抵抗化学剂和提供这个保护层可以抵抗化学剂和提供营养营养(Meltzer 1997)快的水流速可以使微生物粘附比较快的水流速可以使微生物粘附比较困难，减慢生物膜生成困难，减慢生物膜生成就算有定期的消毒，随着时间，最就算有定期的消毒，随着时间，最终生物膜还是可以形成的终生物膜还是可以形成的释放内毒素与细菌的代谢物释放内毒素与细菌的代谢物76薄膜的形成过程如如何形成何形成1.一个细菌一个细菌2.粘表面上粘表面上3.大量繁殖大量繁殖4.发展出保发展出保护粘

35、液层护粘液层5.散布传播散布传播 消毒剂无法殺死生物膜中的细菌 释放内毒素77生物膜生物膜(Biofilm)漂白水是最有效减少或去除生漂白水是最有效减少或去除生物膜的化学剂物膜的化学剂(AAMI 2001,2006)但一旦生物膜生成，机乎是无但一旦生物膜生成，机乎是无法铲除法铲除有众多的水处理系统都因生物有众多的水处理系统都因生物膜问题被屡次的整系统更换膜问题被屡次的整系统更换分配系统-反渗水分配水管系统78 足球比赛足球比赛:球场中可以见到的有球场中可以见到的有 22 球员球员,但有但有 2 200 000 观众在电视前看球赛观众在电视前看球赛.阻力範圍阻力範圍CFU 营养营养水管内壁水管内

36、壁微生物在水管系统中的实际状况791 cell/10 m210 000 000 cells/cm210 000 000 cells 32 000ml312 cells/ml只要只要 1 cm2 面积面积生物薄膜生物薄膜可以一下子使一个可以一下子使一个32公升公升容量的水管系统中容量的水管系统中.生物薄膜能做成甚么冲击80分配系统-水管系统保养 保养保养:定期消毒定期消毒 保持水管系统卫生保持水管系统卫生分化学消毒剂和热水消毒两种分化学消毒剂和热水消毒两种建议每星期消毒建议每星期消毒次氯酸钠次氯酸钠(漂白水漂白水,?浓度浓度?)或过氧乙酸或过氧乙酸(PAA,0.1-0.5%)都是可用的消毒剂都是

37、可用的消毒剂厂家应提供防止消毒剂和病人接触的操作规程厂家应提供防止消毒剂和病人接触的操作规程(AAMI 2001,2006)，消毒冲洗后必，消毒冲洗后必需检查消毒剂剩余量需检查消毒剂剩余量(i.e.过氧乙酸过氧乙酸 3ppm,次氯酸钠次氯酸钠0.1mg/l(ppm)(2001,2006 AAMI)过氧乙酸因相對平安及因剩余量试纸容易取得而比较普遍采用过氧乙酸因相對平安及因剩余量试纸容易取得而比较普遍采用建议最少每月消毒整个系统建议最少每月消毒整个系统(如果是使用像如果是使用像PAA等化学消毒剂等化学消毒剂)，由反渗机至反渗，由反渗机至反渗水水管系统水水管系统别忘记要消毒每个出水囗及連接透析机的

38、反渗水进水管别忘记要消毒每个出水囗及連接透析机的反渗水进水管消毒必需由受过训练的专人执行，消毒必需严格按规程执行并把过程列表纪录在消毒必需由受过训练的专人执行，消毒必需严格按规程执行并把过程列表纪录在案案81水管系统-消毒目标准那么长期追踪和维持优良的反渗水生物品质82分配系统-热水消毒 水管系统热水消毒水管系统热水消毒-PVC管材不耐受热水，管材不耐受热水，PP,PVDF,PEX,SS管材可耐受管材可耐受 可同时消毒储水箱可同时消毒储水箱/透析机透析机 热水消毒不能去除已生成的生物膜，但方便，無需沖洗，可經常消毒热水消毒不能去除已生成的生物膜，但方便，無需沖洗，可經常消毒(每天每天)以有效阻

39、止生物膜生長以有效阻止生物膜生長 間中的化学消毒可能還是需要的間中的化学消毒可能還是需要的监护监护-=800C,30 mins 温度与接触时间必需由生产商认证温度与接触时间必需由生产商认证 在加热装置最远端的水温必需监测和在加热装置最远端的水温必需监测和记录记录 到达正确的温度到达正确的温度+足够的接触时间才被足够的接触时间才被认为是成功的消毒认为是成功的消毒(AAMI 2001,2006)83分配系统-热水消毒内置水箱式间接水管加热装置内置水箱式间接水管加热装置 (反渗系统前反渗系统前 温控水箱温控水箱)可与血透机共同消毒可与血透机共同消毒84分配系统-热水消毒外置水箱式间接水管加热装置外置

40、水箱式间接水管加热装置 (反渗系统后反渗系统后 温控水箱温控水箱)85分配系统-热水消毒外置式直接分段外置式直接分段水管加热装置水管加热装置86分配系统-化学消毒水管系統化学消毒水管系統化学消毒PVC管材，管材，ABS,PP,PVDF,PEX,SS管材可耐受管材可耐受可同时消毒储水箱，不能同时消毒透析机可同时消毒储水箱，不能同时消毒透析机 消毒冲洗后必需检查消毒剂剩余量消毒冲洗后必需检查消毒剂剩余量(i.e.过氧乙酸过氧乙酸 3ppm,次氯酸钠次氯酸钠0.1mg/l(ppm)(2001,2006AAMI)化学消毒不方便，需要沖洗，不能每天消毒，化学消毒不能去除已生化学消毒不方便，需要沖洗，不能

41、每天消毒，化学消毒不能去除已生成的生物膜，但仍必需定期消毒以有效阻止生物膜生長成的生物膜，但仍必需定期消毒以有效阻止生物膜生長需要额外的设备需要额外的设备(i.e.水桶，水管，水泵等水桶，水管，水泵等)和耗时间人力和耗时间人力因化学消毒剂有毒，必需要严格管理，消毒必需由受过训练的专人执因化学消毒剂有毒，必需要严格管理，消毒必需由受过训练的专人执行，消毒必需严格按规程执行并把过程列表纪录在案行，消毒必需严格按规程执行并把过程列表纪录在案87分配系统-化学消毒化学消毒设备和化学消毒设备和规程规程88化学消毒化学消毒化学消毒剂必需化学消毒剂必需渗透渗透过过粘液层，才可有效粘液层，才可有效杀死微生物。

42、杀死微生物。*Good cleaning*Not good disinfection热水消毒热水消毒微生物很细小及需微生物很细小及需要要适应适应环境中的温环境中的温度变化度变化 。*Good disinfection*Not good cleaning外表外表 Surface Surface粘液或单多糖粘液或单多糖 Slime or oligapolysaccharide 细菌细菌 Cell消毒甚样才有效?895.细菌和内毒素-透析用水的细菌检测 监护监护:行动标准行动标准=如检验结果大于行动标准，必需采取应变手段如检验结果大于行动标准，必需采取应变手段(如消毒或如消毒或重新采样检验重新采样检

43、验)(AAMI 2001,2006)最少每月一次检查细菌量，如超标，应每周测定一次。采样应在系最少每月一次检查细菌量，如超标，应每周测定一次。采样应在系统消毒之前统消毒之前如水处理系统是新安装，建议每周检验细菌直到系统内细菌点数稳如水处理系统是新安装，建议每周检验细菌直到系统内细菌点数稳定下来定下来(例如例如1-2月月)(AAMI 2001,2006)水样本采样指引水样本采样指引-采样口取样采样口取样-采样点最少必需包括反渗水水管循环的第采样点最少必需包括反渗水水管循环的第1个和最后个和最后1个供水点个供水点 如果水管系统带有水箱，那么采样点必需包括该设备的前和后如果水管系统带有水箱，那么采样

44、点必需包括该设备的前和后 采样前先让采样口冲水采样前先让采样口冲水60秒秒 采样需要消毒，假设要消毒，应使用酒精，而不应使用含氯消毒剂采样需要消毒，假设要消毒，应使用酒精，而不应使用含氯消毒剂或其他消毒剂或其他消毒剂(AAMI 2001)906.细菌和内毒素-透析用水的细菌检测所以请在您的水净化系统和血透机消毒所以请在您的水净化系统和血透机消毒前采集细菌检测的样本，这会证明你的前采集细菌检测的样本，这会证明你的消毒程序是真正充分的。消毒程序是真正充分的。(GE Intrastructure Water&process(GE Intrastructure Water&process Tecl.2

45、000)Tecl.2000)916.细菌和内毒素-细菌分析培养技术 建议的采样方法建议的采样方法1.翻开反渗系统，关上球阀，把连接翻开反渗系统，关上球阀，把连接透析机的管道拆下透析机的管道拆下(注意注意:无菌操作防无菌操作防止反污染反渗水管内部止反污染反渗水管内部)2.翻开球阀，用反渗水冲洗球阀内部翻开球阀，用反渗水冲洗球阀内部30秒秒3.用用70%的酒精替要检查的反渗水管的酒精替要检查的反渗水管球阀下的快接头内外侧消毒，最好球阀下的快接头内外侧消毒，最好连续消毒两次连续消毒两次4.等酒精已完全挥发，用已灭菌的瓶等酒精已完全挥发，用已灭菌的瓶子收集约子收集约100 500 ml反渗水，注意反渗

46、水，注意瓶子入口不能碰到快接头外侧。瓶子入口不能碰到快接头外侧。5.把反渗水样尽快送到实验室把反渗水样尽快送到实验室(2小时小时之内之内)。把。把 0.2-0.5 ml的反渗水样品的反渗水样品平均涂抹在培养基外表平均涂抹在培养基外表(样品涂抹步样品涂抹步骤最好在无菌平流箱内进行骤最好在无菌平流箱内进行)6.最后把培养皿的盖子合上，用透明最后把培养皿的盖子合上，用透明胶带把培养皿沿边贴上封住，把培胶带把培养皿沿边贴上封住，把培养皿反过来养皿反过来(盖子朝下盖子朝下)平放，最好能平放，最好能用透明胶袋把培养皿封上，以保持用透明胶袋把培养皿封上，以保持湿润。放置在室温环境湿润。放置在室温环境17-2

47、50C(尽尽可能避光可能避光)，一星期后检查结果，一星期后检查结果冲洗球阀内部快接头內外侧消毒收集反渗水926.水中的微生物丛特征 低营养需求 生长速度缓慢,细胞细小 微米)生长在低温度范围 难于在实验室内培植 特征不明显,主要是革兰士阴性杆细菌 936.微生物检测:反渗水系統检测水检测水检测平面检测平面0.2 ml sample direct platingInoculation外表生長外表生長生物膜生物膜,TGEA 7 Days 17-23C5-1500 CFU/ml,TGEA 7 Days 17-23CCheck all taps!94革兰氏革兰氏 阳性细菌阳性细菌没有内毒素没有内毒素6

48、.细菌胞壁革兰氏革兰氏 阴性细菌阴性细菌内毒素内毒素956.细菌和内毒素透析用水的内毒素检测 (Limulus Amoebocyte Lysate 鲎变形细胞溶解产物)化验檢測)化验检测RO机出口处细菌水平，反渗水输送系统的消毒程序检查反渗水输送管道系统中的死角、细菌过滤器如果是科室自己的进行化验，每年应找院外合格化验所对照化验结果最少一次采样品方法请参考生产商建议LAL试剂试剂样品样品Incubate37C 1 hour凝固凝固 =阳性阳性内毒素浓度内毒素浓度大于化验灵大于化验灵敏度敏度不凝固不凝固 =阴阴性内毒素浓性内毒素浓度少于化验度少于化验灵敏度灵敏度96措施 清洗和消毒RO膜 消毒反

49、渗水输送系统，包括整个输送环 在RO水输送系统安装内毒素过滤器和增加细菌过滤器的消毒频率 确保机器上的水管已经消毒97血液净化标准操作规程(2021 版)二、透析用水的水质监控二、透析用水的水质监控一一 电导率正常值约电导率正常值约10s/cm。二二 纯水的纯水的pH 值应维持在值应维持在57 的正常范围。的正常范围。三三 细菌培养应每月细菌培养应每月1 次，要求细菌数次，要求细菌数200 cfu/ml；采样部位为；采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1 次次。四四 内毒素检测至少每内毒素检测至少每3 个月个月1 次，要

50、求细菌数次，要求细菌数200 cfu/ml，内，内毒素毒素2 EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测；采样部位同上。每台透析机每年至少检测1 次。次。五五 化学污染物情况至少每年测定化学污染物情况至少每年测定1 次，软水硬度及游离氯检测至次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行少每周进行1 次，参考次，参考2021 年美国年美国AAMI 标准见表。标准见表。98表1.1 血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度污染物污染物允许最大的化学允许最大的化学污染物的浓度污染物的浓度(mg/L)污染物污染物允许最大的化学污允许最大的化学污染物的浓度染物的浓度(mg/L)钙2(0.1mEq/L)铝0.

51、01镁4(0.3mEq/L)砷0.005钠70(3.0mEq/L)铅0.005钾8(0.2mEq/L)银0.005氟0.2镉0.001氯（自由态）0.5铬0.014氯胺0.1硒0.09硝酸盐2.0汞0.0002硫酸盐100.0锑0.006铜0.1铍0.0004钡0.1铊0.002锌0.199总结 水处理系统监测物理性监测物理性监测 (压力表压力表)压力/前后压力下降 所有过滤器每天检查纪录化学性监测化学性监测 (采样口、电导率计、采样口、电导率计、试剂试试剂试纸纸)总氯浓度-活性碳吸附滤器后/每一班治疗前必需检测纪录氯和氯胺浓度水硬度-软水器后/最後一班治疗後/每天检查纪录电导率反渗系统前后/

52、开始治疗前/每天检查纪录生物品质监测生物品质监测 (采样口、微生物培养、内毒素采样口、微生物培养、内毒素 LAL LAL 检查检查)微生物培养/点数-反渗水系统/反渗水儲水箱前后/系统消毒前/每月检查纪录内毒素检查-反渗水系统/反渗水儲水箱前后/系统消毒前/每月检查纪录100总结 合理的水处理设置为前提 预防性的消毒清洗维护 按时检测微生物、化学物质 及时记录各仪表数据，确保在平安范围101卫生连锁概念自来水自来水前水处理前水处理反渗机反渗机反渗水输水管系统反渗水输水管系统连接透析机水管连接透析机水管透析机透析机浓缩液浓缩液下水下水道道滤器复用滤器复用认知与认识认知与认识标准与检测标准与检测设

53、计与施工设计与施工消毒与维护消毒与维护预防性消毒与维护预防性消毒与维护102不要看轻下水导对透析机内部的反向污染!103不要看轻下水导对透析机内部的反向污染!104105标识牌106水处理机维护原那么107水处理系统培训确认单108多路阀 -砂罐、炭罐Time/Day:时间/日期Backwash Time/Day：反洗时间/日期Bachwash Length:反洗时长Su,Mo,Tu,We,Th,Fr,Sa:星期XDays：反洗再生间隔上下翻动按钮设定键手动键多路阀控制109多路阀-树脂罐Time/Day:时间/日期Regeneration Time/Day：再生时间/日期Salt Amoun

54、t:盐量一般130g/L左右Capacity:容量下次再生前能去除的硬度总量，Kg一般一升树脂能交换的量为50-60g多路阀控制110l一旦机器发生报警，如果发生停机，先查看报警内容，然后按 进行复位，进一步确认报警原因后按开机启动报警处理报警处理111系统停止，因为进水水箱中的液位开关指示低液位，可能原因：-前级滤芯污堵-间断的水处理供水-液位开关失效更换前级滤芯，按 复位报警，然后重新开起主机。滤芯的压差最大，过滤器后的压力需要保持至少一个方块会在面板的右方闪烁。无报警出现。产水电导报警值警示操作者电导因为一些原因已经有所上升，但是主机仍会继续运转。根据技术参数检查水处理供水是足够的。当主

55、机在运行的时候，前级罐的反洗、再生会造成短暂的压力下降如果供水缺乏，可能需要增加一个增压泵选择检查液位开关然后检查进水电导是否正常，如果比平常高了，调查原因拆下电导探头上的橡胶盖，如果有一些水渍，请擦去如果问题仍然存在，用一个外部的电导表来检查产水电导。根据需要进行相应调整。如果报警还是存在，联系厂家报警名行动原因报警清单低液位报警电导警示报警112选择一如果在设置菜单中选择的是Condstop YES，主机将停机，报警会出现，然后面板闪烁报“HIGH COND选择二一般不用如果在设置菜单中选择的是Condstop NO，主时机继续运转，但是报警会出现，面板右方会有两个面板闪烁警告如果选择Co

56、ndstop NO，主机将不顾自动停止功能按 复位报警产水电导会显示在面板上，参考上面的步骤1-4，来找到一些可能的原因。在系统开机的最初5分钟，此报警功能是被旁通掉的。高电导报警值常规被设定在如果在2倍的报警电导数值高电导报警113如果浓水流量计显示在运行或者冲洗过程中其流量低于1 l/m，超过1分钟，此报警会出现重新开机主机，面板上选择确认129阀浓水排放翻开，128阀浓水循环关闭注意人工确认这样操作后排水流量正常，否那么会损坏膜如果没有新的流量计，主机在做如下更改后仍能运行：拆下连接到输入点X2的线，然后把拆下的线连接到X0，这样做可以通过进水电导的脉冲输出来模拟一个流量。如果面板显示有流量，调整41阀将浓水调在一个合理的位置然后检查是否有浓水流量，同时检查PLC上输入灯X2在闪烁如果面板显示0l/m，停机，检查42流量计，如果需要更换流量计复位报警可以按注意进水电导和流量会不正确低浓水流量报警114如果高压泵的马达保护开关被释放后，此报警会出现系统将停机，当电力消失后，会记录在原来的位置马达保护开关热继电器装在电控柜内部，检查继电器的设定和马达铭牌相符贴在泵的上部检查正常运转时的电流情况。同时检查供电正常，比方三相都连接正确，没有保险丝损坏等当电力恢复时，机器自动重起，如果在运行中，电导报警会在最初的5分钟内被无视马达保护开关报警电力故障115