医疗质量与安全管理制度

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1、医疗质量与安全管理制度1. 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在 首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。2. 医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理 _，职责 明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）医院设置的质量管理与改进 _（如医疗质量管理委员会、病案管理委 员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能 任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院 质量管理提供决策依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进 的领导与决策职能；

2、其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督 职能。（4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全 面负责本科室医疗质量管理工作。（5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。济宁市第一人民医院3. 院、科二级质量管理 _根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立 切实可行的质量管理方案。（1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量 管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措 施、效果评价及信息

3、反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管 理。4. 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的 核心制度。（1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、 疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论 制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理 制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床 用血分级审批制度等。（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质 量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与 能

4、力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本 技能”必须人人达标。济宁市第一人民医院6. 质量管理工作应有文字记录，并由质量管理 _形成医疗质量简报等 报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质 量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7. 建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。8. 加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规和标准住 院流程指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9. 建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医 疗质量的持续改进。

5、10. 建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指 标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。第二篇：科室医疗质量与安全管理制度科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、 危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写 规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。3. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理 与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4. 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达 标。

6、（二）病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床 思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改 变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避 免医疗纠纷的发生。1. 病历书写规范的再学习和再领会。2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3. 体检的全面性和准确性；4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病 人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录 等）；。知情同意书的签订实际

7、上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒， 正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意 外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利 弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规 范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊药品和器 械知情同意谈话记录等）；7. 治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有 无报告和记录，处方的合格率等）；8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）医院感染管理1. 医院感染_应急处理能力；2. 医院感染散发病历报告落实情况；3. 清洁、消

8、毒、灭菌执行情况；4. 手卫生与自身防护落实；5. 抗菌药物合理使用；6. 一次性无菌物品是否按规范使用；7. 多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8. 医疗废物的管理；10.术前、术中、及术后感控措施。（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理，认 真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发 现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。（五）医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职 责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及 时上报，分析原因，及时整改第三篇：科室医疗质量与安全管理

9、制度科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、 危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写 规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。3. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理 与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4. 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达 标。（二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊 疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对

10、医疗文件的书 写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。1. 病历书写规范的再学习和再领会。2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3. 体检的全面性和准确性；4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病 人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记 录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒， 正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意 外。临床医生在选择治疗方式、方

11、法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利 弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规 范性（包括住院病人_小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈 话记录，医保患者自费V特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7. 治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有 无报告和记录，处方包括精神、麻醉（范本）处方、引产药物的合格率 等）；8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）医院感染管理1. 医院感染_应急处理能力；2. 医院感染散发病历报告落实情况；3. 清洁、消毒、灭菌执行情况；4. 手卫生与自身防护落实；5. 抗菌药物合理使用；6

12、. 一次性无菌物品是否按规范使用；7. 多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8. 医疗废物的管理；10.术前、术中、及术后感控措施。（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理 认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。（五）医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教 育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。 全科医

13、护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医 疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履 行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立 “质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。 要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化 医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有 效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常 _典型案例进行讨 论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用

14、。 完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医 疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情 况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每月 _号前检查核心 制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。及时将检查情况反 馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室 质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相 适应和配套四、落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。将科室医师分组 管理。第_组：第二组五、：上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负

15、一定责任。五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时 要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、 疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写 基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接 班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管 理的核心。六、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理 论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法

16、；加强临床能力的培训，不 断提高医疗技术质量。每月_次业务学习。每季度_次技术操作培训。七、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书 证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗 文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。八、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正 确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。 临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充 分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。九

17、、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严 把医疗技术准入关。对重大及特殊手术要监督上报，并 _术前讨论。以确保患者 在医院能得到安全有效的医疗服务。第五部分每月医疗质量控制重点_月份：病历书写和术前讨论_月份：三级查房制度落实交接班制度的落实 _月份：死亡病例讨论和疑 难病例讨论_月份：医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理 _月份：查对制度的 落实首诊负责制落实_月份：会诊制度的落实_月份：知情谈话制度的落实 _ 月份：抗菌药物的合理使用_月份：临床路径及按病种付费落实_月份：医疗安 全不良事件报告_月份；新技术准入制度落实_

18、月份：总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划 科室质量与安全管理小组活动内容1、运行病历专项质量检查情况 运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取_份以上运行病历或 抽取科室内每位医师_份以上运行病历，按照西平县人民医院住院病历质量评 价标准，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是 否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成 总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量， 记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈2、抗生素应用 检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗

19、生素病例指证掌握情况3、科室医疗安全不良事件的统计与分析 掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。4、检查临床路径及按病种付费情况。5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况6 检查特殊检查及治疗登记情况7、核心医疗制度专项检查情况 检查术前讨论、疑难病例讨论、交接班记录情况。8、三级医师授权执行情况的调整与分析 检查三级医师查房记录及签名情况。9、重大手术及特殊手术报告情况10、院感相关指标的监测和分析 检查院感知识掌握情况，定期培训11、住院超_天以及出院两周和_天内再入院患者分析12、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。13、制定下次改进措施第四篇：科室

20、医疗质量与安全管理制度科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、 危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写 规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理 与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达 标。（二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊 疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学

21、模式的改变，对医疗文件的书 写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。1. 病历书写规范的再学习和再领会。2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3. 体检的全面性和准确性；4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病 人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记 录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒， 正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意 外。临床医生在选

22、择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利 弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人_小时内知情同意谈话记录，特 殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊药品和器械知情同意谈 话记录等）；7. 治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有 无报告和记录，处方包括精神、麻醉（范本）处方、引产药物的合格率 等）；8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）医院感染管理1. 医院感染_应急处理能力；2. 医院感染散发病历报告落实情况；3. 清洁、消毒、灭菌执行情况；4. 手卫生与自身防护落实；5. 抗菌药

23、物合理使用；6. 一次性无菌物品是否按规范使用；7. 多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8. 医疗废物的管理； 10.术前、术中、及术后感控措施。（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理认真 学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现 问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。（五）医疗安全不良事件管理 加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。第五篇：科室医疗质量与安全管理制度科室医疗质量与安全管理制度首诊负责制、医师三级负责制、

24、死亡病例讨论制度、会诊工作制度、疑难病 例讨论制度、危重患者的抢救制度、危重病情报告访视制度、查对制度、值班与交 班制度、新技术准入管理制度、医患沟通制度、无抽搐电休克治疗安全核查制度、 病历书写管理制度、meet术前访视、准入和登记、预约制度。3. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理 与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4. 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达 标。二、1. 病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质2. 病历书写中的及时性和完整性， 。包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和 死亡讨论记录等。6. 治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人 _小时内知情同意谈话记 录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、7. 治疗的合理性：特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良 反应有无报告和记录，处方包括精8. 归档病历是否及时上交，三、1.2.3.。是否安静、整洁、舒适、安全。6. 急救药品、器械的管理。9. 清洁、消毒、灭菌执行情况。