外科学课件：泌尿系统损伤(双语班）

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1、泌尿系统损伤泌尿系统损伤Urologic trauma概概 况况(outline)发病率：男性尿道发病率：男性尿道肾肾 膀胱膀胱输尿管输尿管 大多数泌尿生殖器官大多数泌尿生殖器官位置隐蔽位置隐蔽，不易受伤。，不易受伤。常合并其他脏常合并其他脏器的损伤。器的损伤。可分为可分为开放开放性和性和闭合闭合性两大类。性两大类。主要表现为主要表现为:出血出血(bleeding)尿外渗尿外渗（urinary extravasation)肾损伤（肾损伤（Renal trauma)肾脏解剖（anatomy)特点：四周有组织器官保护，不易受损肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构 肾损伤是严重多发性损伤的一部分 多见于

2、成年男性肾损伤（肾损伤（Renal trauma)肾损伤的病理类型肾损伤的病理类型开放性：枪弹，刀刺伤开放性：枪弹，刀刺伤闭合性：多见。直接或间接暴力闭合性：多见。直接或间接暴力 表浅撕裂伤表浅撕裂伤 小的包膜下血肿小的包膜下血肿 占大部分，不需手术占大部分，不需手术 肾挫伤肾挫伤 肾实质深度裂伤肾实质深度裂伤 肾蒂损伤：肾蒂损伤：A,V A,V 需手术治疗需手术治疗 肾粉碎伤肾粉碎伤晚期病理：晚期病理：尿囊肿、肾积水、血管瘘、高血压尿囊肿、肾积水、血管瘘、高血压Q Q轻度轻度重度重度肾损伤的类型肾损伤的类型(classification and grading)肾损伤肾损伤(renal tr

3、auma)临床表现临床表现(clinical finding)1.休克休克(shock)：多见于重度肾损伤：多见于重度肾损伤2.血尿血尿(hematuria)：多为肉眼血尿多为肉眼血尿(gross hematuria)，或镜下血尿（或镜下血尿（microscopic hematuria)血尿与损伤程度不一定一致，血尿与损伤程度不一定一致，why?临床表现临床表现(clinical finding)3.疼痛：钝痛，肾绞痛疼痛：钝痛，肾绞痛(renal colic)4.腰腹部肿块和皮下瘀斑：腰腹部肿块和皮下瘀斑：血肿血肿(hematoma)尿外渗尿外渗(urinary extravasation)

4、5.发热发热肾损伤的诊断肾损伤的诊断 Diagnosis（1）病史，对于肾损伤的诊断至关重要 外伤后腰痛和血尿（镜下/肉眼血尿？）受伤方式：钝性伤、利器伤、减速伤 车祸时车的速度，伤员是司机、乘客还是行人？开放伤时，利器的大小、长度、形状 受伤前有无肾积水和畸形？肾损伤的诊断肾损伤的诊断 Diagnosis（2）体检体检 伤口伤口 瘀血瘀血皮下瘀血皮下瘀血(ecchymona),肿胀肿胀(swelling)肾损伤的诊断肾损伤的诊断 Diagnosis（3）实验室检查实验室检查尿常规：最重要的的实验室检查尿常规：最重要的的实验室检查血常规：血常规：HbHb和和HCVHCV，WBCWBC肾损伤的诊

5、断（肾损伤的诊断（4）影像学检查（影像学检查（imagining finding)B B超超(ultrasound):):提示肾损伤的部位和程度提示肾损伤的部位和程度尿路造影尿路造影(intraveonus Urography,IVU)目的目的:评价肾损伤的范围和程度评价肾损伤的范围和程度CTA:CT血管成像肾周血肿肾周血肿(perirenal hematoma)左肾受左肾受压压CT:CT:敏感性和特异性均高于敏感性和特异性均高于IVU,IVU,首选首选CT增强：右肾脏血肿CT增强：右肾脏血肿平扫：右肾周尿囊肿肾损伤的治疗肾损伤的治疗(treatment)98%98%的肾损伤可保守治疗的肾损伤

6、可保守治疗 保守治疗的具体措施保守治疗的具体措施4卧卧床休息（床休息（when,where,how long?)4密密切观察切观察(what?)4输输液输血液输血4预预防感染防感染4其其它治疗：止血止痛它治疗：止血止痛肾损伤的手术适应证肾损伤的手术适应证(indication of operation)开放性肾损伤开放性肾损伤闭合性肾损伤：重度肾损伤闭合性肾损伤：重度肾损伤H经积极抗休克治疗无效。经积极抗休克治疗无效。H血尿进行性加重，进行性贫血。血尿进行性加重，进行性贫血。H腰腹部肿块进行性增大。腰腹部肿块进行性增大。H疑有腹腔内脏器损伤。疑有腹腔内脏器损伤。肾损伤手术治疗原则肾修补 肾部分

7、切除 肾切除：严重碎裂，肾血管撕裂，无法 修补，而对侧肾良好肾损伤并发肾损伤并发症的治疗 腹膜后尿囊肿引流 肾周脓肿引流 肾性高血压血管修复OR肾切除 输尿管狭窄、肾积水整形、肾切除 持续性血尿动脉造影、栓塞 动静脉瘘修补膀胱损伤（膀胱损伤（bladder trauma)以闭合性损伤多见以闭合性损伤多见 多数是在膀胱充盈状态下受伤、破裂多数是在膀胱充盈状态下受伤、破裂 除非合并骨盆骨折，否则膀胱空虚时不除非合并骨盆骨折，否则膀胱空虚时不易受伤。易受伤。原有病变的膀胱可以发生自发性破裂原有病变的膀胱可以发生自发性破裂 膀胱损伤(bladder trauma)病因(etiology)开放性损伤 闭

8、合性损伤 医源性(iatrogenic)自发性膀胱破裂 病理(pathology)挫伤(contusion)破裂(laceration)腹膜外型(extraperitoneal laceration)腹膜内型(intraperitoneal laceration)经尿道膀胱肿瘤电切膀胱穿孔（医源性损伤）经尿道膀胱肿瘤电切膀胱穿孔（医源性损伤）膀胱损伤的类型膀胱损伤的类型膀胱损伤(bladder trauma)临床表现 休克：骨盆骨折疼痛和大出血 排尿困难，血尿 腹痛 局部肿胀，皮肤瘀斑 尿瘘：体表伤口 直肠阴道膀胱损伤的诊断膀胱损伤的诊断Diagnosis（1）病史病史 病人下腹部或骨盆部受到

9、暴力损伤病人下腹部或骨盆部受到暴力损伤 车祸时的突然减速伤车祸时的突然减速伤 利器损伤利器损伤 受伤时膀胱的充盈状态受伤时膀胱的充盈状态 与膀胱损伤的类型有关与膀胱损伤的类型有关膀胱损伤的诊断Diagnosis（2）体检 耻骨上区或骨盆部的淤血、压痛、肌肉紧张 直肠前壁饱满:腹膜外型膀胱破裂 腹膜炎体征:腹膜内型膀胱破裂 骨盆骨折:提示合并（或）后尿道损伤膀胱损伤的诊断Diagnosis（3）导尿及测漏试验导尿管可顺利插入，否则可能有尿道断裂。疑有尿道断裂者插导尿管要慎重。测漏试验：从导尿管注入生理盐水200-300ml，片刻后抽出。如出入量相差很大，提示膀胱破裂。膀胱损伤的诊断Diagnos

10、is（4）X线检查 （1）腹部平片：骨盆骨折(pelvic fracture)（2）膀胱造影：造影剂外溢 CT：膀胱周围血肿（hematoma)腹膜内型膀胱破裂的造影所见腹膜外型膀胱破裂造影所见造影剂外溢造影剂外溢(extravasation)膀胱损伤治疗原则(treatment)紧急处理抗休克，预防感染 保守治疗，适用于裂口小的膀胱损伤 持续引流膀胱，积极防治感染 手术治疗指证：膀胱破裂伴出血和尿外渗，病情严重，应尽早手术治疗手术原则(treatment)完全的尿流改道 充分引流外渗的尿液 闭合膀胱壁缺损尿道损伤（尿道损伤（urethral trauma)绝大多数发生于绝大多数发生于男男性。

11、性。男性尿道以男性尿道以三角韧带三角韧带为界分为前后两段为界分为前后两段:前尿道：前尿道：阴茎部阴茎部（pendulous portion)(anterior urethral)球部球部（bulbous portion)后尿道：后尿道：膜部膜部（membranous portion)(posterior urethral)前列腺部（prostatic portion)前尿道损伤前尿道损伤(anterior urethral trauma)病因与病理病因与病理(Etiology and pathology)受伤方式：骑跨伤受伤方式：骑跨伤 (straddle-tape injury)病理类型：病

12、理类型：尿道挫伤尿道挫伤(contusion)尿道裂伤尿道裂伤(partial laceration)尿道断裂尿道断裂(total laceration)前尿道损伤前尿道损伤(anterior urethral trauma)尿外渗尿外渗(extravasation)范围范围 球部损伤球部损伤 会阴浅袋会阴浅袋 悬垂部损伤：悬垂部损伤：阴茎筋膜破裂阴茎筋膜破裂 阴茎筋膜完整阴茎筋膜完整 阴茎肿胀阴茎肿胀尿道球部断裂的尿外渗前尿道损伤前尿道损伤(anterior urethral trauma)临床表现临床表现 外伤后尿道流血外伤后尿道流血 阴茎、阴囊肿胀疼痛阴茎、阴囊肿胀疼痛 排尿困难排尿困难

13、 局部血肿局部血肿 尿外渗，局部感染尿外渗，局部感染前尿道损伤(anterior urethral trauma)诊断要点诊断要点 骑跨伤病史，尿道流血，排尿困难等骑跨伤病史，尿道流血，排尿困难等症状，血肿及尿外渗范围症状，血肿及尿外渗范围 导尿导尿 成功，仍有连续性，保留一周成功，仍有连续性，保留一周 不成功，不能反复试插不成功，不能反复试插 尿道造影显示造影剂外渗尿道造影显示造影剂外渗正常的尿道造影前尿道损伤前尿道损伤左：阴茎肿胀 右：造影剂外溢前尿道损伤前尿道损伤(anterior urethral trauma)治疗原则治疗原则紧急处理紧急处理，预防感染，预防感染尿道挫伤尿道挫伤：必要

14、时留导尿管：必要时留导尿管1 1周周尿道裂伤尿道裂伤能插入导尿管者，留置引流能插入导尿管者，留置引流1-21-2周周不能插入导尿管者，尿道修补，膀不能插入导尿管者，尿道修补，膀胱造瘘引流胱造瘘引流2-32-3周周前尿道损伤前尿道损伤(anterior urethral trauma)治疗原则治疗原则 尿道断裂尿道断裂：尿道修补或断端吻合。：尿道修补或断端吻合。并发症处理并发症处理 尿外渗：多处切开，多孔引流。尿外渗：多处切开，多孔引流。尿道狭窄：冷刀切开或尿道吻合术。尿道狭窄：冷刀切开或尿道吻合术。后尿道损伤后尿道损伤(posterior urethral trauma)病因与病理病因与病理(

15、Etiology and pathology)90%90%合并有骨盆骨折合并有骨盆骨折 (pelvic fracture)解剖因素：解剖因素：膜部尿道穿过与耻骨相连的尿生殖隔膜部尿道穿过与耻骨相连的尿生殖隔受伤机理：受伤机理：骨盆骨折产生的剪切暴力可撕裂脆弱的膜部尿道骨盆骨折产生的剪切暴力可撕裂脆弱的膜部尿道前列腺和膀胱周围血肿前列腺和膀胱周围血肿尿外渗范围：膀胱周围尿外渗范围：膀胱周围骨盆骨折（pelvic fracture)后尿道断裂尿外渗尿道膜部损伤的尿外渗前后尿道损伤尿外渗的比较后尿道损伤后尿道损伤(posterior urethral trauma)临床表现临床表现 创伤性休克创伤性

16、休克 血尿和尿道出血血尿和尿道出血 疼痛疼痛 排尿困难排尿困难 急性尿潴留急性尿潴留 会阴部血肿和尿外渗会阴部血肿和尿外渗后尿道损伤后尿道损伤(posterior urethral trauma)诊断诊断病史和体检病史和体检骨盆挤压伤骨盆挤压伤+尿潴留尿潴留 后尿道损伤。后尿道损伤。直肠指诊：前列腺部柔软的血肿，压痛。直肠指诊：前列腺部柔软的血肿，压痛。指套有血染，可能有直肠损伤。指套有血染，可能有直肠损伤。后尿道损伤后尿道损伤(posterior urethral trauma)诊断诊断X X 线检查线检查骨盆平片常显示骨盆骨折骨盆平片常显示骨盆骨折尿道造影可确定损伤部位尿道造影可确定损伤部

17、位及有无尿外渗及有无尿外渗尿道损伤的治疗原则尿道损伤的治疗原则 防治休克防治休克 防治感染防治感染 解决尿潴留解决尿潴留,引流尿外渗引流尿外渗 恢复尿道的连续性恢复尿道的连续性 保持尿道的通畅性保持尿道的通畅性后尿道损伤后尿道损伤(posterior urethral trauma)全身治疗全身治疗 紧急处理：紧急处理：少搬动少搬动 抗休克抗休克 慎插导尿管慎插导尿管 防治感染防治感染后尿道损伤(posterior urethral trauma)早期手术处理 高位膀胱造瘘，视损伤程度决定留管时间 尿道会师复位术没有休克的后尿道断裂者才可考虑复位目的是恢复尿道连续性，减少疤痕形成 腔内技术处理后尿道损伤(posterior urethral trauma)早期合并症处理直肠损伤：早期修补，暂时性结肠造口尿道直肠瘘：等3-6个月后再行修补术骨盆骨折：卧床休息，牵引、复位后尿道损伤(posterior urethral trauma)后期并发症处理 定期尿道扩张 腔内技术经尿道瘢痕切开或瘢痕切除 经会阴部切除尿道瘢痕，尿道端端吻合术腹膜外膀胱破裂、后尿道损伤和球部尿道损伤的鉴别临床表现腹膜外膀胱破裂后尿道损伤