医疗风险管理自查报告

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1、精品文档 医疗风险管理自查报告 医疗风险管理自查报告应该怎么写？自查报告是一个 单位或部门在一定的时间段内对执行某项工作中存在的问 题的一种自我检查方式的报告文体。下面给大家带来医疗风 险管理自查报告，欢迎大家阅读。医疗风险管理自查报告1 根据医疗质量安全整顿工 作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查 结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗核心管理制度还.落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责 制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度.时不能很好 的落实，病例讨论还.应付的情况。患者病情评估制度不健 全，对手术病人的风险评估，仅限于术

2、前讨论或术前小结中， 还没建立起书面的风险评估制度。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗 生素;围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时 间过长。（三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析， 查房内容分析少，.的象记流水帐，过于形式化。2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性 高低值耗材等自费项目未签知情同意书。3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住 院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，.涂改现象。（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时.生冷硬 现象，医疗风险意识差，法律意

3、识淡薄，医患沟通技巧不够， 对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。（五）专业技术水平.待进一步提高，不能很好的满足病 人的需求，急救技能尚需要进一步演练。（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和 落实，造成问题长期存在。二、下一步整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、 质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识 的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自 觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保 证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识， 增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强 医疗相关法律、法规

4、、规章制度。医务人员务必掌握相关法 律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安 全意识与防范意识。（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制 度的落实。1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查 工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲 解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予 惩戒。2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初 学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要 不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。3、加强病案质量的管理。开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检 查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病

5、历归档管理。4、根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理 通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围 手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员 的服务水平。根据卫生部医务人员医德规范及实施办法以及群教 活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不 骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个 医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起以人为 本，以病人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲 人，不谋私利。（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医 学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化

6、时 等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医 疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。医疗风险管理自查报告2 根据医疗机构医疗质量安 全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面 的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落 实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一）我院.健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善 了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考 核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度 的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂 钩，.效地促进了医疗质

7、量和医疗安全管理的持续改进。（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全 意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育， 并与各科室.关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及 规章制度的培训和考核。举办了医疗质量安全等培训。安全 检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检精品文档 查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然 后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评， .效促 进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核 计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年 必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达9

8、5% 以上。(三) 健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的 意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。(四) 护理管理方面(1) 护理管理组织能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组 织护士长及护理人员认真学习了护士条例，确保做到知 法、守法、依法执业。(2) 护理人力管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、 护理查房等。按计划认真执行完成。(3) 临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。 对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计 划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。(五) 、医院感染管理(1) 建立健全了医院感染

9、管理组织根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医 院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，(2) 医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理 工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管 理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中 发现的带.普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。(3) 加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人 员的医院感染控制和消毒隔离意识(4) 认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降 低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了 一次性使用用品的管理。各科室严格执行一次性使用无

10、菌医 疗用品管理办法，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一 购进、储存和发放，三证齐全。各科室按需领取，做到先领 先用，.效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回 收，禁止重复使用和回流市场。二、存在问题：(一) 某些医疗管理制度还.落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责 制、病例讨论制度等核心制度.时不能很好的落实，病例讨 论还.应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人精品文档 的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书 面的风险评估制度。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗 生素;外科围手术期

11、预防用药不合理，抗生素应用档次过高， 时间过长。（三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析， 查房内容分析少，.的象记流水帐。2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。三、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、 质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识 的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自 觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保 证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质 量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的 基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的

12、需求。只 . 使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方 法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此， 培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规 章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建 设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组 织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选 编、医疗质量与安全管理手册，医务人员务必掌握相关 法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全 员医技、法规、制度、职责等.关知识的考核，成绩记入个 人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医 务

13、人员的质量意识、安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作,这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实 效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡 犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严 肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人 要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性， 这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病 历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和 安全流转。4、进一步加强医院感染

14、的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环 境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理 制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知 识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染 控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。 发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工 作，杜绝医院感染事件的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通 知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手 术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度， 在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培

15、养、药敏试验率，保证合理使用抗。（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服 务水平。1、根据卫生部医务人员医德规范及实施办法的要 求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：医家首在 立品，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立 全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工 作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位 医师都要熟记医师严格自律与诚信服务公约的内容，要精品文档 真正树立起以人为本、以病人为中心的理念，要真正做到将 病人当成自己的亲人，不谋私利。2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时 要.好的服务态度。态度决定一切，只.端正态度，才能认准

16、 出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益 高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷 漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场 合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与 病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗， 把自己阳光的一面充分地展现给患者。（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生， 营造和谐就诊环境。患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀， 被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全 感并渴望早日康复，同时他们还会.对今后家庭、工作等社 会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以 解决或满

17、足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度 和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护 士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和. 所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中 才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属 在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达精品文档 诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必 须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动 配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病 情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解 甚至引起医疗纠纷。医疗风险管理自查报告 3 一、医疗质量管

18、理我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行 医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导 小组，定期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院 医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。二、医疗文书严格遵守病历书写基本规范中的各项要求，对于病 人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。三、规章制度我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度， 包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突 发公共事件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医 疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，认真 查对，严防冒名顶替。严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗

19、 的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院 指针，不拖延住院日。我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反精品文档 复认真学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成 绩与个人利益分配挂钩。四、基本药物制度对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照基 本药物目录规定执行。要求每位医师严受执业道德规范， 切实做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格 低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农民医疗费用负 担。药库药品备货达到目录规定的 90%以上。严格控制了处 方用药量，住院病人用药不超过 3 日量，出院病人带药不超 过 7 日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且

20、出院带药 天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查，坚决 杜绝一人医保，全家用药的现象。五、医疗费用控制我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合 制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量， 缩短病人平均住院日，严格控制住院费用。六、医疗帮扶今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、 区一医院均.专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一 线医疗人员专业知识水平，完善知识结构，更新最新专业动 态，均.很大的帮助。精品文档七、目前存在的不足1、由于经费不足，.些医疗设备得不到及时维修或更新， 一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲 不足2、高年资中医师对

21、于电脑掌握不佳，未能实现全部电 子处方，对于完善门诊统筹.一定阻力。3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方 格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。八、今后努力方向我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上 级业务主管部门的领导下，严格遵守医疗机构管理条例， 强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断 提高医疗服务质量和技术服务水平。医疗风险管理自查报告4 为认真落实和贯彻依法从 严管理医疗卫生机构的指示精神，提高医院工作规范化制度 化水平，加强医院内涵质量建设和确保医疗安全，对科室各 项工作进行自查整改，情况汇报如下：一、医疗质量、安全管理基本情况（一）健全

22、安全管理体系，职责明确，责任到人。 制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善 各项医疗管理制度职责，定期进行督查。设立专科和专业疾 病的诊治流程，特别是.创检查和治疗（如介入性诊疗操作的精品文档 流程），严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗 质量和医疗安全。（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全 意识不断提高。通过各种学习形式，对科室成员进行质量安全教育，加 强对法律法规及规章制度的培训和考核。（三）健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引 起的意外伤害事件的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。（四）在护士管理方面，能严格的按照护士条例规定 实施护理管理工作组织护

23、理人员认真学习护士条例，确 保做到知法、守法、依法执业。（五）根据国家医院感染管理办法，根据医院实际情 况和任务要求，加强了对院感知识的培训，提高医务人员的 医院感染控制和消毒隔离意识。二、切实加强护理安全质量教育（一）树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动为主 动思想。（二）明确岗位职责，总结经验，建立护理质量持续改进 的长效机制，提高护理工作水平。（三）加强护理“三基”的学习考核。提高护理人员的业务技术及理论知识，加强新业务新技术的学习。（四）严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。精品文档（五）加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的管理。（六）落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及认

24、真落实各种知情同意书的签署。三、存在的不足（一）对各项规章制度的落实.些不到位。（二）病历书写及护理文书存在缺陷。（三）医疗纠纷预防处理机制.待完善。（四）护理管理方面.待改进。四、具体的整改措施（一）认真贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核 心制度进行强化培训，确保各项制度落实到位。加强医疗质 量管理，实施医疗质量保障方案考核各规章制度和人员岗位 责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断 提高服务水平。贯彻执行执业医师法护士管理办法医 疗事故处理条例等法规，以医疗质量管理为核心，以严格 执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好病历质量，基 础医疗质量和医疗操作规范。并开展法律

25、法规及规章制度的 学习，反复强化医务人员的法律意识。利用晨会和平时业务 学习时间进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，并定期 召开安全分析会议。（二）建立和完善医疗废物处理管理、院内感染和消毒管 理、废物泄露处理方案等.关规章制度。对医疗废物的来源、精品文档 种类、数量等进行完整记录，定期开展消毒效果监测。加强 院内感染监管，认真落实医院感染管理办法，建立完善 的医院感染管理管理组织体系，加强医院感染病例的监测、 消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感染控制 管理。（二）加强临床合理用药，严格执行药品管理法处 方管理办法抗菌药物临床应用指导原则等法律法规， 加强处方管理，落实处方点评制

26、度，保障合理用药。（三）加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、 反馈制度，重点加强运行病例的实时监控与管理，提高病历 书写规范。参照病历书写基本规范、医疗机构病历管理 规定对医务人员进行病历书写培训，加强管理，严格按照 规范书写病历。（四）建立医疗纠纷防范机制和处理机制，完善报告制 度，及时处理和妥善解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力， 各专项整治拖拉，未按照规定及时上报的要追究责任。落实 医疗安全责任制。按照安全工作“从上到下，一级抓一级， 从下到上一级保一级”的原则，层层落实，具体到人。做到 主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度，如各 类导管脱落、患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良事件评价 结果，改进相应的运用机制与工作流程，工作制度。（五）严格按照护士条例规定实施护理管理工作、制精品文档定及安全的护理工作制度、岗位制度、护理常规、操作规程 等，并保证实施。制定并落实护士的岗位职责和工作标准， 规范临床执业行为。建立护士绩效考核制度，根据护士完成 临床护理工作的数量，质量以及住院患者满意度，将考核结 果和护士评优评先相结合。建立完善的护理管理组织体系。 实行目标管理责任制，职责明确。