医疗安全检查内容

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1、医疗安全检查内容临床科主要检查（医务科负责检查）：1首诊负责制：（1）检查外科、内科系统病房医师对转科、转院流程的掌握情况；（2）检查转科、转院过程中有无上级医师会诊并同意。2. 查房制度：（1）抽查外科、内科系统病房，每个病房抽查病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10 天左右 病历），查看查房制度落实情况。要求入院 48 小时内必须有主治医师查房记录；主治医师首次查 房记录与住院医师首次病程记录内容有所区别；（2）主治医师每周查房不少于 2 次、主任医师每周查房不少于 1 次。3. 疑难病例讨论制度：抽查外科、内科系统各病房疑难病例讨论本，要求各病房必须有疑难病例 讨论本，参加疑难病例讨论

2、的人员应有三级医师，疑难病例涉及相关科室的，要有相关科室人员 参加；讨论记录是否规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记 录医师签名等）。者抢救制度：查看科室危重症病人抢救预案。现场检查科室抢救设备、急救药品的齐备情况。要求抢救设备处于应急状态，抢救药品无过期。5. 会诊制度：检查内、外、妇科急会诊是否在10 分钟内到场。查看外科、内科系统病房会诊执行 情况：要求急会诊在 10 分钟内到场；常规会诊在 24 小时内完成，会诊医师为主治医师以上资质； 检查会诊记录是否规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意 见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签

3、名等）。6. 术前讨论制度：查看外科系统病房中等难度以上手术病历。要求中等难度以上手术必须有术前 讨论、术者必须参加讨论；检查术前讨论记录是否规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统， 无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师 签名）。7. 死亡病例讨论制度：查看内、外科系统病房的死亡病例讨论本，要求病房有死亡病例讨论记录本，患者死亡后一周内讨论。检查讨论记录是否规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析 不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名)。8. 交接班制度：参加病房的早交班：要求早交班有上级医师参加，交班内容详实

4、、重点突出，医 护交班内容相符；查看内、外科系统病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，病历中必须有记 录；交接班记录项目填写齐全。9. 实行患者病情评估制度，住院患者均有适宜的诊疗计划，持续提高诊断和治疗质量:要求(1) 首次病程录书写者要具备资格并及时书写；(2) 首次病程录要提出初步诊疗计划，上级医师第一次查房对诊疗计划要做出评价；(3) 入院诊断准确、全面、及时；(4) 住院3 日确诊率不低于 90。10. 实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度(1) 检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导;(2) 检查术前讨论记录，讨论内容符合要求；(3) 查医务科重大手术上报

5、登记本。11. 加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的处理，医患沟通制度的落实。要求：1)术前诊断正确，手术适应证明确，术式选择合理，抗菌药物应用合理，术前检查充分，按规定签署知情同意书，不缺器械清点单；(2) 术中意外处理及时、正确，术中改变手术方式履行告知义务；(3) 术后记录及时，观察病情仔细、下达医嘱及时，并发症处理规范。12. 麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，麻醉复苏实行全程观察(1) 访视记录；(2) 签知情同意书；(3) 麻醉方式合理；(4) 检查麻醉记录，麻醉过程符合规范；(5) 麻醉意外处理正确

6、、规范；（6）实施全程观察； （7）随访记录或交接记录.13. 加强运行病历的监管，重点检查与医疗质量和医疗安全有关的内容（1）下医嘱和改医嘱及时；（2）治疗方案合理或用药、诊疗措施有适应症；（3）并发症及时处理；（4）治疗效果不佳；（5）大型检查有适应症或无禁忌症；（6）检查医嘱与报告单相符；（7）重要检查结果在病程录中要有记录。14. 处理急、危重症的应急反应能力（1）各级医师职责明确，上级医师能及时对诊治进行指导和组织会诊（转科），；（2）抢救过程有记录，记录完整、及时；（3）危重通知书、谈话记录、家属签字；（4）专科抢救设备或救治达要求。15. 处方检查内容是否合格：（1）未使用药品通

7、用名称开具处方；（2）处方上无诊断；（3）处方前记书写缺项姓名、性别、年龄（婴幼儿写月、体重）、日期、科别、病历号；（4）处方后记书写缺项（医师签名、调剂签名、处方审核签名）；（5）处方医师签名潦草、盖章不清，与留样不一致；（6）处方修改或超剂量后医师不重新签名；7）药品规格、数量书写不规范（8）用法用量不清，使用“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句（9）普通处方超过7日用量；急诊处方超过3 日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药 天数未加说明（10）医师越权开具药物处方（特殊管理药品未执行）（11）处方书写潦草、涂改、不易辨认工田.疋口 1=1工王-（1）适应证不适宜；（2）遴选的药品不适

8、宜；（3）存在配伍禁忌或者不良相互作用；（4）药品剂型或给药途径不适宜；（5）用法用量不适宜；（6）联合用药不适宜；（7）重复给药；有无超常：（1）无正当理由的大处方，药品品种多、数量大；（2）无正当理由超说明书用药；（3）医保患者自费药品使用不合理；（4）单张处方超过 5种药品；注：以上内容由医务科每月检查一次，并将检查结果形成书面材料上报并存档。院内感染检查内容一、医院感染培训制度1. 医务科每年年初必须制定出该年度的培训计划。按培训计划组织全院职工学习医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试，每年不少于 2次。2. 对新进人员进行岗前培训与考核，3. 督促临床科室每月

9、进行一次医院感染知识的业务学习。根据各科室的医院感染发生情况和特点， 提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。4. 医务科护理部每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对 薄弱环节再进行有针对性的培训。二、洗手制度1. 全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接 触特殊易感病人前后；（2）接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料 之后；（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之

10、前，处理污染物品之后；（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。2. 医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗 干净的手不得配戴饰物。3. 医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。4. 医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。5. 医护人员在下列情况时必须进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部 门前后；（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微

11、生物污染的物品后；4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；5）需双手保持较长时间抗菌活性时。6. 医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。7. 医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复 使用。注：以上制度由医务科护理部共同检查落实，各负其责。三、医院感染病例监测、报告制度1. 各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我 院医院感染控制提供科学依据。2. 医院感染病例由临床主管医生按照医院

12、感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物 检测。3. 明确诊断后，由经治医生于24 小时内报告医务科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告”。4. 确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。5. 对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。6. 小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员 会研究、分析，最后认定或否定。7. 临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告”，交医务科归档

13、保存。1）口腔科布局合理，符合功能流程，诊疗室和清洗消毒灭菌室单独设立。2）口腔科应配备器械清洗消毒灭菌设备。设置有专用的器械清洗池，便于口腔器械的及时清洗； 配备有 B 级压力蒸汽灭菌器，保证口腔器械的及时有效灭菌。（3）保持室内清洁，每天操作前后及时对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。 室内地面每天湿式拖地三次，有污染时随时用消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次彻底消毒。（4）医护人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作规程搞好自我防护。戴口罩、帽、配备护 目镜、橡胶手套，手套一人一用一换，更换时必须“六步洗手法”认真洗手。（5）严格执行口腔器械的清洗消毒灭菌程序和处理原则。

14、（6 ）棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。麻ZUI药品开封后， 使用时间不得超过24小时。（7）诊疗过程中产生的医疗废物的处理按医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁 止与生活垃圾混放五、血液透析室消毒隔离制度（1）血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。（2）病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸 泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿 式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次， 每次30 分钟以

15、上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。（3）清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到 GB159821995中对皿类环境的要求，每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须 进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。（4）医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同 病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并 注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。（5）工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后 严格洗手。

16、非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。（6）透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离 衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。（7）如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时，必须遵照血液 透析器复用操作规范执行；使用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。（8）患者透析前必须做肝功能等各项检查；透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、 入口消毒后即盖上盖子备用。（9）血液透析器复用只能用于同一患者，复用标签必须能够确认使用该血液透析器的患者。复用 标签上应标明患者的姓名、病历号、使用

17、次数、每次复用日期及时间。复用次数不得超过 3次。（10）传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离 措施。（11）透析中出现发热反应病人时，必须及时向感染管理科汇报，并及时进行血培养，暂停收、 出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。（12）废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理规定处理六、内镜室消毒隔离制度（1）保持各区的清洁。诊疗室、清洗消毒室操作结束后严格进行终末消毒。（3）从事内镜诊疗时，医护人员应戴好口罩和帽子，防止呼吸道疾病的感染。在内镜清洗消毒时， 应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染知识培训，严格遵守有关规章

18、制度。（4）工作人员清洗和消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽（5）内镜的消毒须用 2戊二醛消毒浸泡 30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗；（6）每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒，消毒时间不少于 20 分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。（7）使用后的内镜及附件应按照内镜清洗消毒技术操作规范的有关规范要求进行消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。（8 ）使用后的内镜采用2%碱性戊二醛消毒，浸泡时间不少于20分钟；HBsAg阳性病人和结核 杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的

19、内镜浸泡时间不少于45分钟。当日不再继续使用的 内镜采用2%碱性戊二醛浸泡消毒30分钟。采用2%碱性戊二醛灭菌的内镜及附件，灭菌需浸泡 10 小时以上。（9）消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。储柜内表面应光滑、无缝隙、 便于清洗，每周清洗消毒一次。（10）一次性接口、弯盘做到一人一用，用后送焚烧炉焚烧；抽吸管一次性使用；吸引器每次用 后用消毒液浸泡消毒后清洗备用。（11）无菌镊、棉球罐、纱布罐、治疗碗、弯盘及器械每周高压蒸气灭菌二次。（12）每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度应立即更换。消毒剂使用 的时间不得超过产品说明规定的使用期限。（13）治疗床上

20、的床单、枕套，随脏随换。如检查过乙肝表面抗原阳性患者或被呕吐物、分泌物 污染时必须及时更换七、化验室消毒隔离制度（1）桌椅等工作台面每天开始工作前、后用湿布抹擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，禁止干抹干 擦；抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干。（2）如具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖 把用后浸于消毒液内消毒处理。（3）采标本的器材如玻片、吸管、烧瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、试管、 滴管、玻片、平皿等，必须立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。（4 ）耐热的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗净后，用压力蒸汽12FC灭菌30分钟。不

21、耐热的可 用消毒液浸泡，再洗净，晾干。（5 ）般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2小时以上或过夜；对HIV检验 的反应板可用6：100“84”消毒液浸泡2小时后，洗净再用。6）贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。（7）若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可 能受肝炎病毒或 HIV 污染时，必须用消毒液擦拭。（8）工作人员必须注意手的消毒；若手上有伤口，应戴手套接触标本。肝炎或 HIV 初筛实验室 工作人员工作时必须戴手套、口罩、眼罩。（15）必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器， 特别是装有肝炎

22、和 HIV 检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中烧毁。废弃 标本应消毒处理后倒入厕所或化粪池。（16）废弃标本、容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧 毁，每天至少处理一次注：以上制度由医务科落实，每月检查一次。并将检查结果形成书面材料上报并存 档。八注射室消毒隔离制度1. 布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后应洗手 或消毒手一次。2. 注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。3. 无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，

23、所有无菌物品有效期不超过一周， 过期应重新消毒灭菌；一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内。4. 注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个 人职业防护，防止被针头刺伤。5. 室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；自然通风每日两次，每次30 分钟，保持室内空气 新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m3。6. 碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。7. 治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡液每日添加。无菌罐、无菌镊、盛

24、碘酒、酒精瓶每周压力蒸 气灭菌 2 次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。8. 抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过 2 小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用。九、病房消毒隔离制度1. 病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转 科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。2. 传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。3. 凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、 衣服必须消毒；医护人员出入病室必须

25、穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。4. 病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。5. 病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1 次，每次 1 小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。6. 病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体 表面随时消毒。7. 治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。8. 血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，

26、接触病人后及时消毒。9. 弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内 浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。10. 患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。 十、产房消毒隔离制度（1）产房严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标识明确。（2）凡进入产房的工作人员必须换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；手术中必须严格执行无菌技术操作规程并作 好职业防护。除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。（3）产房应有定期清洁卫生制度，分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟，每月空气培养1 次，检查结果 登记保存。分娩室和待

27、产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。（4）产妇进入分娩室必须更衣、帽、鞋，作到橡胶垫、臀垫一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾 干后再到供应室灭菌后再用。无菌产包一经打开超过1 小时未用者必须重新更换。（5）产床每次使用后，应用消毒液擦拭，然后才能重复使用。（6）助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等，禁止断脐器械与其他助产器械混用；新生儿 吸痰管一婴一管一用一灭菌；可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后要进行消毒或灭菌；吸引器、吸引瓶 及吸引管等以及手术后的手术器械应及时清洗干净后，送消毒供应室统一清洗、消毒或灭菌处理。（7）各类物品如体温表

28、、毛刷、洗手桶等，均按常规进行浸泡消毒处理。持物筒、持物镊、敷料缸、器械盘等 冲洗用品，每周进行二次压力蒸汽灭菌；消毒液按规定时间进行更换。（8）接生后所产生的医疗垃圾，必须按照医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾 混放，避免回流社会十一、新生儿室消毒隔离制度（1）布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标识明确。工作人员进入病室要戴口罩、帽子，穿 洁净工作服，每次工作前后应认真洗手。非本室工作人员不得随意入内。（2）严格执行无菌操作规程，加强医院感染监测。（3）每天用消毒液擦拭所有用具 1-2 次（门把手、床头柜、桌凳等）；地面每天湿式清扫三次，有污染时及时 用消

29、毒液擦拭。（4）每月定期做空气、物表等环境卫生学监测，监测结果作好登记。（5）新生儿所用尿布（最好使用纸尿裤）、衣服、被子、被单等，应用消毒灭菌的棉织品，使用前必须高压灭 菌，设专用柜存放。（6）新生儿沐浴室的温度应保持在25C左右，应严格分台使用，避免交叉。新生儿用的眼药水、扑粉、有膏、 沐浴液、沐浴巾、浴垫、治疗用品等，必须一婴一用；遇有医院感染时，应严格执行分组护理的隔离技术。（ 7）新生儿患传染病者，应分室隔离，床栏应挂标记。（8）尿布、污物用后切勿随意抛落地面，换下的尿布、衣物及时放入黄色污物袋内，污物袋每8 小时更换一次 十二、母婴同室病房消毒隔离制度（ 1 ）病床每天湿式清扫一次

30、，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、 晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病人的引流液、体液、血液等液体标本应该用消毒液 消毒后排入医院污水处理系统。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。（2）住院产妇建议使用一次性被褥、拖鞋，产妇哺乳前必须洗手、清洁奶头。哺乳用具一婴一用一灭菌；隔离 婴儿用具必须单独使用，实行双灭菌。（3）婴儿所用的被褥、衣物、尿布（建议使用纸尿裤）和浴巾等物品，必须经过灭菌处理后一婴一用，避免交 叉感染。遇有医院感染流行时，必须严格执行分组护理的隔离技术。（5）严格执行一人一针一管一用一消毒制度。（6

31、）室内用品、母婴床、家具等定期清洁消毒。母婴出院后，其床单元、温箱应及时进行清洁消毒。（7）母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性 强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等时应及时隔离。（8）患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。（9）严格探视陪住制度。在感染性疾病流行期间，禁止探视。每次探视结束后，母婴室应开窗通风，并进行相 应的清洁消毒。（10）每月必须对母婴室空气、物表、消毒剂以及医护人员的手作一次微生物监测，并保存好检测记录，对不 合格的以及接近限值的，必须及时分析原因并积极采取措施，重新监测直到合格。（1

32、1）对有乙肝等传染病的病人，应实行隔离治疗，并在病历夹、床头卡上标明“乙型肝炎”等标志，所用用具、 物品、被服单独放置，单独处理十三、治疗室消毒隔离制度（1）治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记；进入治疗室人员必须衣帽 整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。（2）治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。（3）室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日 三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30 分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养， 细菌

33、总数不超过 500cfu/m3。（4）抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2 小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用。（5）各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用 容器内，其它医疗垃圾严格按医疗废物管理办法进行分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。（6）体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。（7）取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等 消毒液应密闭存放，每周更换二次；无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2 次。对特殊感 染病人应

34、与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。开启的无菌敷料罐等应每日更换 十四、手术部消毒隔离制度（1）严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区或传递窗，作到洁污分开、人流物流分流的原则。（2）凡进入手术部的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋 套。（3）严重呼吸道感染者，一律禁止入手术部，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应分感染手术间、洁净手 术间和污染手术间，洁净手术应放在污染手术前做。（4）感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面 和空气必须严密消毒。（5）感染手术一律谢绝参观，并设两名巡

35、回护士完成手术间的内外供应工作。（6）手术部洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种 治疗注射、拿放无菌物品应符合无菌操作要求。（7）接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。（8）各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周 更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7 天；开启的无菌 敷料罐等应每日更换。（9）工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。（10）无菌物品的存放应严格按照消毒技术

36、规范执行。（11）手术部清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术部应有定期清洁卫生制度。（12）用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。（13）每月必须对手术部物表、消毒剂、灭菌剂、医护人员的手和室内空气作一次微生物监测，并保存好检测 记录。（14）手术部工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。（15）所有手术后的垃圾，必须按照医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放， 避免回流社会十五、消毒供应室消毒隔离制度（1）供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准 逆行。严格区分无菌物品、

37、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有 明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。（2）工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以 及各类物品的性能、保养方法和使用范围。（3）供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面 一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。（7）每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。（8）压力蒸汽灭菌操作程序严格按照消毒技术规范执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。 工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭

38、菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用；生物监测 每月进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3 年。（9）已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。（10）进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。（11）无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。（12）灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污 染可疑的必须重新灭菌。（13）无菌室每天空气消毒两次，每次60 分钟，并有记录。（14）供应室室内组装间、无菌间必须每月做空气监测一次；各区域的物表、工作人员的手必须每月进

39、行一次 微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3 年备查。（15）一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管 理办法实施管理十六、外科换药室消毒隔离制度（1）换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。（2）碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并 灭菌；置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24 小时。（3）保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后 消毒。每日紫外线照射消毒；每月做空气及特殊物品细菌培养一

40、次。（4）室内禁止放其它无关物品。（5）无菌伤口与污染伤口必须分区换药。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次 进行，特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）处置，严格隔离，处置后，严格进行终末 消毒，此类病人不得进入换药室。（6）感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运护理质量检查内容重点检查护理 14 项核心制度的落实，执行情况：一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理文书管理制度 十一、病房一般消毒隔离管理制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、术前患者访视制度注：以上制度由护理部落实，每月检查一次。并将检查结果形成书面材料上报并存 档。