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1、西成客专陕西段首段（首件）工程评估验收申请表单位名称及标段中国水电十四局西成客专XCZQ-5标段工程名称福仁山隧道出口横洞首段里程及长度横0+00横0+03段3m首段工程概况主要管理及现场 操作人员培训情况现场技术交底 （含作业指导书 编制）情况机械设备配备及 特种设备鉴定情况原材料及半成品 进场检验情况工艺试验情况现场监理单位意见其他需要 说明的情况 我单位已按照高速铁路隧道工程施工质量验收标准、设计文件及有关强制性技术标准的要求完成了开工前的全部准备工作（开工后评估的项目，应含工艺试验报告），现申请进行评估（或初评）。各项准备工作情况及作业指导书（公司评估项目应附指挥部初评意见）见附件。
2、施工单位负责人： 施工单位技术负责人： 年 月 日西成客专陕西段首段隧道洞身开挖评估验收表单位名称及标段中国水电十四局西成客专XCZQ-5标段工程名称福仁山隧道出口横洞里程及长度横0+00横0+03段3m基本条件：洞身开挖专项施工方案已编制完成并经审批。 施工作业指导书已经过审批。 爆破器材的运输、储存、检验、使用和退库、销毁符合国家有关法律、法规和现行爆破安全规程（GB6722）的有关规定。序号评估项目检查评估标准评估情况备注1准备情况火工品库设置符合小型民用爆破武平存储库安全规范，已建设完成并通过公安部门验收。2各项施工方案已经过审批。3超前地质预报已完成。4已完成控制测量和施工测量。5开
3、挖轮廓已预留变形量。6开挖方法和进度指标已确定（根据设计图纸、施工方法、机械设备、地质条件及工程环境等因素）。7人员培训、技术交底已完成。8现场检查情况开挖轮廓符合设计要求。9开挖进尺、断面复测符合设计要求。10超欠挖在允许范围之内。11质量验收情况洞身开挖检验批质量验收记录表评估检查结论：通过现场检查评估，认为福仁山隧道出口横洞洞身开挖施工的工艺，符合相关要求，基本符合要求，但部分措施应进一步改进和完善后，可指导大面积洞身开挖施工，不符合要求，禁止使用。 年 月 日参加检查评估单位及人员：西成客专陕西公司（汉中指挥部）：设计单位：监理单位：施工单位：说明：符合相关要求时，在“评估情况”一栏可
4、以填“”；否则填写“”，也可填写简练的文字西成客专陕西段首段隧道洞身支护评估验收表单位名称及标段中国水电十四局西成客专XCZQ-5标段工程名称福仁山隧道出口横洞里程及长度横0+00横0+03段3m基本条件：洞身支护专项施工方案已编制完成并经审批。 砼配合比已设计，经监理审批，并现场进行试拌。 工艺性试验方案经审批，实验报告已经形成（包括砼配合比试验报告、原材料进场试验报告），并经监理初步确认。 拌合站的钢构件、钢筋加工厂已通过验收。序号评估项目检查评估标准评估情况备注1准备情况拌合站验收合格2钢构件、钢筋加工厂验收合格3试验室验收合格4隧道机械设备进场检查合格、试验检测仪器设备已标定合格5原材
5、料进场检验合格、备料充足6配合比试验报告、原材料进场试验报告、钢筋焊接试验报告已审批7人员培训、技术交底已完成8现场检查情况超前小导管施工符合要求9监控量测点的布设及检测频率符合要求10喷射混凝土施工符合设计要求11锚杆施工符合要求12钢架施工符合要求13钢筋网施工符合要求14质量验收情况监控量测检验批质量验收记录表15喷射混凝土（施工和强度）检验批质量验收记录表16锚杆检验批质量验收记录表17钢筋网检验批质量验收记录表18钢架（格栅钢架、型钢钢架）检验批质量验收记录表19超前小导管检验批质量验收记录表20初期支护结构检验批质量验收记录表评估检查结论：通过现场检查评估，认为福仁山隧道出口横洞洞身支护施工的工艺性试验，符合相关要求，基本符合要求，但部分措施应进一步改进和完善后，可指导大面积洞身支护施工，不符合要求，禁止使用。 年 月 日参加检查评估单位及人员：西成客专陕西公司（汉中指挥部）：设计单位：监理单位：施工单位：说明：符合相关要求时，在“评估情况”一栏可以填“”；否则填写“”，也可填写简练的文字新建西安至成都客运专线西安至江油段（陕西境内）站前工程XCZQ-5标段福仁山隧道出口横洞洞身开挖及初期支护首件工程评估申请报告中国水电十四局西成客专项目部二一三年五月
福仁山出口横洞首件工程评估验收申请表
