骨折的微创治疗和加速康复课件

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1、LOGO骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复1骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复主讲：主讲：迟建光迟建光 主任主任 莱州市中医医院莱州市中医医院 骨伤一科骨伤一科骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复1875年Franz Konig首次报道使用螺丝钉固定骨折。1886年Carl Hansmann在汉堡首次报道使用金属接骨板螺丝钉固定骨折。1907年Albin Lambotte首次介绍了“骨折接合术”（Osteosynthesis）这一新名词。1907年Fritz Steinmann开始使用Steinmann钉治

2、疗骨折1927年Martin Kirschner开始使用Kirschner针（克氏针）治疗骨折1931年Fritz Konig出版了Operative Chirurgie der Knochenbrche一书骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen Association for the Study of Internal Fixation历史里程碑19581958年瑞士年瑞士AOAO小组成小组成立立1959 1959 在在DavosDavos建立研究所建立研究所骨折的微创治疗和加速康复AO 原则原则，

3、1958骨折的微创治疗和加速康复AO原则的目的通过骨折断端的加压坚强固定和解剖结构的重建，消除骨折局部的微动，使骨折达到无骨痂性的一期愈合在骨折愈合过程中，坚强固定可以使关节肌肉尽早进行充分、主动、无痛的活动，而不需借助任何外固定，防止“骨折病”的发生。骨折的微创治疗和加速康复M.Mller M.AllgwerH.Willenegger R.Schneider 骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复Biology稳定性稳定性生物性生物性 Stability骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创

4、治疗和加速康复AO专家提出专家提出BO理念理念骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复复位及固定骨折部位，复位及固定骨折部位，根据损伤和骨折的具体情况进行稳定的固定根据损伤和骨折的具体情况进行稳定的固定3.谨慎操作以保证骨和软组织有充足的血液供应谨慎操作以保证骨和软组织有充足的血液供应病人及手术部位可以进行早期安全的活动病人及手术部位可以进行早期安全的活动解剖复位解剖复位 加压坚强固定加压坚强固定3.保存软组织及骨的血供保存软组织及骨的血供早期安全无痛活动早期安全无痛活动关节内骨折关节内骨折关节外骨折关节外骨折骨折

5、的微创治疗和加速康复软组织层间隔软组织层间隔 血运好血运好骨折的微创治疗和加速康复骨折的微创治疗和加速康复标准技术标准技术微创技术微创技术骨折的微创治疗和加速康复Plastic deformationFailureElastic deformationElastic deformationStress N/mm2Strain -UltimateStrengthYieldPointHighstressHighstressL o w s t r e s sL o w s t r e s s骨折的微创治疗和加速康复DCP/LC-DCP骨折的微创治疗和加速康复BO理念下的内固定物改进理念下的内固定物改

6、进v 低弹性模量的内固定物：由硬度大、强度高低弹性模量的内固定物：由硬度大、强度高的不锈钢板转向硬度低、弹性模量低的钛制的不锈钢板转向硬度低、弹性模量低的钛制板材。板材。v 不同构型的内固定物不同构型的内固定物v 钢板以外的固定物：髓内钉、外固定架等钢板以外的固定物：髓内钉、外固定架等v 生物降解材料制成的内固定物生物降解材料制成的内固定物骨折的微创治疗和加速康复v 带锁髓内钉带锁髓内钉v 有限接触动力加压接骨板（有限接触动力加压接骨板（LC-DCP）v 点状接触钢板（点状接触钢板（PC-FIX）v 桥接钢板（桥接钢板（BP）v 锁定加压钢板（锁定加压钢板（LCP）v 微创稳定系统钢板（微创稳

7、定系统钢板（LISS）v 外固定器外固定器不同构型的内固定物不同构型的内固定物骨折的微创治疗和加速康复生物学内固定的特点生物学内固定的特点v 弹性固定：弹性固定：骨折端存在微动，能刺激骨痂快骨折端存在微动，能刺激骨痂快速生长，短期内完成或骨块与主骨块的连接速生长，短期内完成或骨块与主骨块的连接v 避免骨坏死：避免骨坏死：内固定物与骨之间无或少接触内固定物与骨之间无或少接触，避免了钢板下压迫性骨坏死，避免了钢板下压迫性骨坏死v 减少感染率：减少感染率：骨折部位及其周围坏死组织的骨折部位及其周围坏死组织的减少，可大幅度降低感染率。减少，可大幅度降低感染率。v 降低应力遮挡效应：降低应力遮挡效应：内

8、固定不再以摩擦力固内固定不再以摩擦力固定，而是以内夹板的方式固定。另外，内固定，而是以内夹板的方式固定。另外，内固定不再象传统钢板只是放在骨折的张力侧，定不再象传统钢板只是放在骨折的张力侧，弹性内固定器可以放在骨折的任何一侧。弹性内固定器可以放在骨折的任何一侧。骨折的微创治疗和加速康复技术 间接复位间接复位最早由AO学者Mast等于1989年提出基本原理：常规切口进入骨折部后，不剥离骨膜，在骨膜外用器械或者钢板和器械联合应用，牵引骨折的远近两端，使骨膜产生张力，借助骨膜和其他软组织的梳理和挤压，使骨折碎片得以复位，必要时可利用带尖的复位钳帮助并维持复位，复位满意后再行钢板内固定关键之处：保护骨

9、折碎骨快和骨膜、软组织之间的附着，避免广泛的剥离和暴露，不强求骨折的解剖复位，推挤骨碎片复位的动力主要来自骨膜和软组织本身，又被称为韧带整复术（ligamentotaxis）骨折的微创治疗和加速康复技术 不扩髓髓内钉近年来，交锁髓内钉固定术逐渐发展成为治疗长骨干骨折的主流技术在髓内钉插入时，采用扩髓还是不扩髓的争议由来已久。反对扩髓者认为，扩髓可引起髓内高压，因扩髓摩擦生热导致骨坏死，以及脂肪栓塞综合症等并发症。最重要的是，扩髓造成髓内血管损伤，使骨皮质去血管化（devascularization），因而，不扩髓更符合BO原则。骨折的微创治疗和加速康复技术 不扩髓髓内钉Schemitsch等制

10、作羊胫骨短螺旋型骨折模型，分别采取扩髓扩髓和不扩髓不扩髓两种方法行带锁髓内钉内固定，用LDF监测不同时间骨皮质血流量变化，发现扩髓扩髓后皮质骨的血流量明显比不扩髓组低后皮质骨的血流量明显比不扩髓组低，而且不扩髓组皮质骨的再血管化现象在术后6 6周周即出现，而扩髓组则需1212周周。Schemitsch等用同一动物模型又进一步证实，扩髓后包裹在胫骨周围的肌肉血流量显著高于不扩髓组，这是由于扩髓损害了内骨膜和内侧骨皮质的血供，在骨皮质的再血管化过程中，软组织血流呈现代偿性增强，提示临床上对软组织广泛剥脱的粉碎性骨对软组织广泛剥脱的粉碎性骨折，最好不要扩髓插钉折，最好不要扩髓插钉。骨折的微创治疗和加

11、速康复技术 不扩髓髓内钉坚持扩髓者认为，扩髓可以插入较粗较粗的髓内钉，使固定获得较大的稳定性，如果不扩髓，在手术时只能插入较细较细的髓内钉，对骨折固定的稳定性较差，容易造成疲劳断裂。有证据表明，扩髓和不扩髓以及扩髓的程度对骨皮质血供的损害并无显著差异。目前总的趋势是，在髓内钉固定时，越来越多的人倾向于采用不扩髓技术。骨折的微创治疗和加速康复技术 微创钢板内固定术微创钢板内固定术(minimal invasive Percutaneous Plating Osteosynthesis,MIPPO)是近年在BO思想指导下发展起来的一项新技术，其设计思路也是为了保护骨折的血供。“少螺钉少螺钉 长钢板

12、长钢板”优点：一是减少对骨折血供的进一步干扰，二是通过载荷分享（load sharing），避免因应力集中导致的内固定断裂。骨折的微创治疗和加速康复技术 闭合复位穿针技术骨折的微创治疗和加速康复锁骨骨折闭合复位术中骨折的微创治疗和加速康复闭合复位术后骨折的微创治疗和加速康复股骨骨折闭合复位术后骨折的微创治疗和加速康复肱骨髁上骨折骨折的微创治疗和加速康复闭合复位术后3天闭合复位术后1个月骨折的微创治疗和加速康复尺桡骨骨折骨折的微创治疗和加速康复闭合复位术后骨折的微创治疗和加速康复加速康复外科 E ERAS莱州市中医医院骨伤一科率先应用加速康加速康复外科复外科（ERASERAS，Enhanced

13、Recovery After Surgery）理念理念，减少手术及相关措施对机体的应激，尽可能使机体的内在生理功能保持在稳定状态，使机体迅速从被手术扰乱的不平衡情况恢复过来，减少并发症，缩短手术后康复的时间。骨折的微创治疗和加速康复个体化的宣教个体化的宣教：在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。个体化宣教个体化宣教骨折的微创治疗和加速康复长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率。无胃肠道动力障碍患者术前术前6 h6 h禁禁食固体饮食，术前食固体饮食，术

14、前2 h2 h禁食清流质禁食清流质。若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。骨折的微创治疗和加速康复长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者（Caprini评分3分）手术前212 h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14 d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。骨折的微创治疗和加速康复预防性镇痛预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而减少急性疼痛向慢性疼痛的转化。多模式镇痛多模式镇痛是联合应用各种方法或药物，从而达到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的。预防式、多模式镇痛预防式、多模式镇痛骨折的微创治疗和加速康复手术中的精细操作、采用微创技术、爱护组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等，均可减轻术后炎性应激反应的程度。骨折的微创治疗和加速康复THE END